「まごころチケット」申込書 オリコ「エディオンカード」専用

㈱オリコ ビジネス&コミュニケーションズ行き
申込日　年　月　日
ＦＡＸ：０３－６８９２－０６１５
「まごころチケット」申込書　オリコ「エディオンカード」専用
【お取扱い期間】　平成28年3月24日（木）ご注文分まで
下記個人情報に関する事項に同意のうえ申込みします。
お名前（ﾌﾙﾈｰﾑ）：
ご
購
入
者
ふ　り　が　な
電話番号：
〒　ご住所：　コース名　(税別通常価格)
バイオレット
チューリップ
カーネション
数量
小計（円）
ダリア
カメリア
プリムローズ
(3,000円）　(4,000円）　(5,000円）　送料　(お届け先１ケ所につき税別 500円)
数量
小計（円）
(7,000円）　(10,000円）　(20,000円）　※お届け先1ヶ所当りの販売価格合計が税別30,000円以上の場合は無料
☆包装の有無　（いずれかに○をお付けください。）
ヶ所
消費税　8％ （円）
お支払金額 合計（円）
有　・　無
☆のし掛けの有無（いずれかに○をお付けください。）
有　（ 内のし　・　外のし　）
無
《ご依頼主》
コース名　(税別通常価格)
・のし上段（　）
・のし下段（　）
ご購入者と同じ場合は記入不要です。
〒　-
都道
府県
ご住所
お名前
電話番号：
《お届け先①》 ご依頼主と同じ場合は記入不要です。
〒　-
都道
府県
ご住所
お名前
電話番号：
コース名：
《お届け先②》 ご依頼主と同じ場合は記入不要です。
〒　-
都道
府県
ご住所
お名前
電話番号：
コース名：
【お届け】・・通常お申込日より5営業日前後でお届けいたします。　（100セット以上お申込みの場合は事前にご相談ください。）
【お支払い方法】・・以下のカードをご利用ください。
ご利用カード
オリコ「エディオンカード」
お支払回数
1　・　3　・　6
カード名義：
会員番号：　-　-　有効期限：　年　月
お客さまの個人情報は、以下のとおり取り扱いますのでご確認ください。
①　ご記入いただくお申込者さまの個人情報は、1)商品等の販売・斡旋・配達・入金、2)弊社の取扱う商品・サービスに関するダイレクトメール等でのお知らせ、3)アンケート等の
送付、4)各種のお問い合わせ対応のために利用します。
② ①1)の利用目的のために販売斡旋元へＦＡＸ等の方法により情報を提供します。
③ 業務処理上、弊社が契約する事業協力会社へ個人情報を委託する場合があります。
④ クレジットカード情報は、ご購入いただいた商品等の代金を決済するために弊社が取得しご利用いただいたクレジットカード会社に提供します。また、クレジットカード決済をご
利用いただいたときから原則として4ヶ月間弊社で保有します。
⑤ お申込者さまが個人情報を提供されることは任意ですが、ご記入いただけなかった項目次第では、弊社サービスをご利用いただけない場合があります。
⑥ ご記入いただいきました個人情報に対して、開示のご請求や開示の結果、誤りがあった場合、またはご利用停止等のご請求は、下記の連絡先までお知らせください。
＜お客さま相談窓口および個人情報保護部門管理者＞㈱オリコビジネス＆コミュニケーションズ　営業統括部長　電話050-5537－8059
※商品発送には万全を期しておりますが、万が一ご注文の商品と異なるなど不備がございましたら下記までお問合せください。
※原則として返品は受け付けておりません。
株式会社オリコ ビジネス＆コミュニケーションズ
〒169-0075　東京都新宿区高田馬場1-4-15　三井生命高田馬場ビル２F
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売上　№
連番　№
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