個人情報保護法に規定する保有個人データの開示等

個人情報保護法に規定する保有個人データの開示等（開示、利用目的の通知、訂正、利用停止等）を求
める手続は、以下のとおりです。
開示請求等手続の対象となる保有個人データの項目
・氏名、住所、生年月日、電話番号、電子メールアドレス、預金残高、借入残高 等
開示請求等手続受付窓口
・お取引店の窓口
・お客さまサービス室
フリーダイヤル：０１２０-００４３１７
〒639-1082 大和郡山市南郡山町５２９番地の６
ご提出いただくもの （※詳しくは、お取引店窓口におたずねください。）
①「個人情報開示依頼書兼預金口座振替依頼書」
または
「個人情報訂正等・利用停止等依頼書兼預金口座振替依頼書」
②本人確認のための書類（運転免許証、健康保険証、住民基本台帳カード、外国人登録証明書、パスポート等）
③代理人による開示請求等の場合は、上記①②に加え代理権があることを確認するための書類
手数料
・１通１,０００円（消費税込 １,０８０円）
・回答方法が郵送による場合は郵送実費を別途ご負担いただきます。
・当庫預金口座をお持ちの方は、「個人情報開示依頼書兼預金口座振替依頼書」または「個人情報訂正等・利用
停止等依頼書兼預金口座振替依頼書」に基づき自動振替します。
開示等の方法
・原則として、開示請求等の手続を頂いたお取引店の窓口にて交付、または、書留郵便にて発送させて頂きます。
・ご回答の時期につきましては、対象の情報により後日となる場合もあります。
・ご本人が委任された代理人による開示等の回答につきましては、ご本人に直接ご回答させて頂きます。
開示等できない場合
・次の場合は、個人情報の全部または一部を開示しないことがあります。開示しない場合は、その旨理由を付し
て通知申し上げます。
①ご本人の確認ができない場合、②代理人のご依頼に際して、代理権が確認できない場合、③所定の依頼書
類に不備があった場合、④手数料のお支払がない場合、⑤ご依頼のあった情報項目が、保有個人データに該
当しない場合、⑥本人または第三者の生命、身体、財産その他権利利益を害する恐れのある場合、⑦当金庫
の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合、⑧その他の法令に違反することとなる場合 等
以上
（H28 ．4 ．1）
個人情報開示依頼書兼預金口座振替依頼書
お客さまへ
太枠の中をご記入ください。
奈良信用金庫　御中
お申込日 年　月　日
〒 －
住　所
電　話　番　号
（　）
‐
都道
府県
フリガナ
氏　名
お届け印
１．本人　２．代理人
上記名義の取引に関し、貴金庫が保有している個人情報を以下のとおり開示してください。
なお、開示を依頼するにあたっては、下記事項を承認の上、貴金庫所定の手数料をお支いします。
住　所
代
理
人
電　話　番　号
（　）
‐
続　柄
〒　－
都道
府県
フリガナ
氏　名
１．ご依頼開示情報（ご希望の情報にレ（チェック）をご記入ください。
□　氏名
□　住所
□　生年月日
□　電話番号
□　電子メールアドレス
□　勤務先
□　所得額
□　家族情報
□　口座番号（取扱番号）
□　取引明細
□　預金残高
□　借入残高
□　個人番号
□　利用目的の通知
□　その他　（　）
※個人情報開示には一定の日数を要します。また、法令等の定めにより開示できない場合があります。
２．発行通数
発　行　通　数
通
３．受取方法（ご希望の受取方法にレ（チェック）をご記入ください）
□　郵　送
氏名
お届け印
代理人の方がご来店されている場合でも、ご本
人さまの当金庫お届け住所へのみ郵送いたしま □　窓　口
す。また、個人番号の回答は郵送のみでの回答
となります。
４．手数料支払方法
□　開示依頼時現金支払
フリガナ
□　預金口座振替
（ご本人口座のみ）
口座名義
普通預金
お届け印
金庫使用欄
手数料　（現金・口振）
受領日 年　月　日
２．代理人の本人確認書類（　） 金額　円
開　示　方　法
郵　送・窓　口
３．委任状
処理完了日　年　月　日
可　・　不可
４．その他（　） 開示要否
不可の場合の理由
顧客番号
部店長 検　証 本人確認 印鑑照合 受　付 裏面番号より
選択して記入
1．開示申込人の本人確認書類（　）
個人番号を開示するときは目
隠しシール貼付
※個人番号に関する回答は本部にて作成する
検
印
係
印
検
印
係
印
個人データ管理者承認
個人情報訂正等・利用停止等依頼書兼預金口座振替依頼書
お客さまへ
太枠の中をご記入ください。
奈良信用金庫　御中
お申込日 年　月　日
〒 －
住　所
電　話　番　号
（　）
‐
フリガナ
氏　名
お届け印
１．本人　２．代理人
上記名義の取引に関し、貴金庫が保有している個人情報を以下のとおり訂正等　･利用停止等してください。
なお、依頼するにあたっては、下記事項を承認の上、貴金庫所定の手数料をお支いします。
代
理
人
電　話　番　号
（　）
‐
続　柄
〒　－
住　所
都道
府県
フリガナ
氏　名
１．ご依頼の内容（ご希望の内容□にレ（チェック）をご記入ください。
訂正等
訂正等項目
□　訂正
□　追加
□　削除
訂正等の事項
利用停止等
利用停止等項目 □　利用停止
□　消去
□　第三者への提供の停止
利用停止等の事項
※個人情報訂正等には一定の日数を要します。また、法令等の定めによりご依頼にお答えできない場合があります。
２．発行通数
発　行　通　数
通
３．受取方法（ご希望の受取方法にレ（チェック）をご記入ください）
□　郵　送
お届け印
氏名
代理人の方がご来店されている場合でも、ご本
人さまの当金庫お届け住所へのみ郵送いたしま
□　窓　口
す。また、個人番号の回答は郵送のみでの回答
となります。
４．手数料支払方法
□　開示依頼時現金支払
フリガナ
□　預金口座振替
（ご本人口座のみ）
口座名義
普通預金
お届け印
金庫使用欄
手数料　（現金・口振）
受領日 年　月　日
２．代理人の本人確認書類（　） 金額　円
開　示　方　法
郵　送・窓　口
３．委任状
処理完了日　年　月　日
４．その他（　）訂正等要否 可　・　不可
不可の場合の理由
顧客番号
部店長 検　証 本人確認 印鑑照合 受　付 裏面番号より
選択して記入
1．開示申込人の本人確認書類（　）
個人番号を開示するときは目
隠しシール貼付
※個人番号に関する回答は本部にて作成する
検
印
係
印
検
印
係
印
個人データ管理者承認
≪別紙２
委任状（開示請求用）≫
委
任
状
平成
住 所
年
月
日
印
氏 名
私は下記の者を代理人と定め、個人情報の（
いたします。
）手続きに関する権限を委任
記
代 理 人
住 所
氏 名
－1－