緩和ケア1(1)概論と倫理2012

緩和ケア概論/緩和ケアと倫理
自治医科大学緩和医療講座
丹波嘉一郎
1
緩和ケア１−１
• 緩和ケア概論
– ＷＨＯの緩和ケアの定義
– 疾患の経過と包括的評価
• 疾患が与える社会的影響
– 治療法
– 専門的緩和ケア
• 緩和ケアの倫理の原則
– 自律尊重の原則
– 善行・無危害の原則
– 忠実義務と公平性の原則
• 緩和ケアにおける主要
な倫理的課題
– インフォームドコンセン
ト意思決定能力の判断
– 代理意思決定
– 治療中止と差し控え
– 安楽死，鎮静
– 心肺蘇生の有無の決
定
2
ＷＨＯ（世界保健機関）の
緩和ケアの定義（2002年）
①
「緩和ケアとは，生命を脅かす疾患による問題に直面し
②
③
ている患者とその家族に対して，疾患の早期より，痛
④
みその他の身体的問題，心理社会的問題，スピリチュ
⑤
アルな問題に関して適切な評価をおこない，それが障
害とならないように予防したり対処したりすることで，
⑥
QOLを改善するためのアプローチである。」
QOL（quality of life：生活の質，命の質）
3
WHOの緩和ケアの定義の補足
• 痛みとその他の苦しい症状の軽減に努める
• 生きることを尊重すると同時に，死は誰にでも訪れ特別のことではな
いことを知る
• 死を早めることも遅らせることも行おうとしない
• 心理的な面，Spiritual な面に対するケアも行う
• 死が訪れるまで患者が積極的に生きられるように支援する体制を提
供する
• 患者の闘病中及び死別後を，家族が上手く対応できるように支援す
る体制を提供する
• 患者 家族の要求に対してチームアプローチを行う
• QOL の向上に努め, 闘病生活に良い影響を与える
• 病気の早い段階にも適用する
• 延命を目指すそのほかの治療-化学療法、放射線療法-とも結びつく
• 臨床的な不快な合併症の理解とその対応の推進に必要な諸研究を
含んでいる
日本ホスピス緩和ケア協会のＨＰ参照
4
①生命を脅かす疾患
• 悪性腫瘍
• 慢性心不全 非代償期
• 慢性呼吸不全
• 慢性腎不全
• 変性性神経疾患
出
現
す
る
症
状
は
類
似
• ＩＣＵで回復が見込めない病態
etc.
5
癌, 非癌の症状の頻度(%)
疼痛
易疲労
混迷
食思不振
うつ
不安
呼吸苦
不眠
悪心
便秘
癌
AIDS
心疾患
肺疾患
腎疾患
35-96
32-90
6-93
30-92
3-77
13-79
10-70
9-69
6-68
23-65
63-80
54-85
30-65
51
10-82
8-34
11-62
74
43-49
34-35
41-77
69-82
18-32
21-41
9-36
49
60-88
36-48
17-48
38-42
34-77
68-80
18-33
35-67
37-71
51-75
90-95
55-65
?
27-44
47-50
73-87
?
25-64
5-60
39-70
11-62
31-71
30-43
29-70
6
Solano, Bomes, Higginson. JPSM 2006, 31:58-69
異なるのは病の軌跡 ( Illness Trajectory)
癌の種類などで差はある
体調, ADL
２ケ月？
癌, 腎不全
心不全
呼吸不全
神経疾患
急性期の対応
ADL：日常生活動作
QOL：生活の質
時間
7
病気の流れとは(Illness trajectory)
• 生命を脅かす慢性疾患をADL (activity of
daily life)の時間的な変化で表す。
• ①悪性腫瘍，②慢性心不全・慢性呼吸不全，
③神経疾患などに大別して考えることができ
る
• Illness trajectoryで疾患を捉えることで，予後
を考えながら対応することができる
8
④痛みその他の症状とは
•
•
•
•
•
•
•
疼痛
悪心嘔吐
呼吸困難感
便秘/下痢
口渇感
易疲労
食思不振
•
•
•
•
不安
抑うつ
睡眠障害
せん妄
9
⑤適切な評価
STAS-J 症状版
(Support Team Assessment Schedule)
症状が患者に及ぼす影響
０= なし
１= 時折，断続的。患者は今以上
の治療を必要としない。（現
在の治療に満足している，介
入不要）
２= 中等度。時に悪い日もあり，
日常生活動作に支障をきた
すことがある。（薬の調節や
何らかの処置が必要だがひ
どい症状ではない）
３= しばしばひどい症状があり，
日常生活動作や集中力に著
しく支障をきたす。（重度，し
ばしば）
４= ひどい症状が持続的にある。
（重度，持続的）
10
• 評価不能
ESAS (Edmonton Symptom Assessment System)
11
MMSE (Mini Mental State Examination)
日時（５点）
1.
4.
7シリーズ（５点）:100から順に７を引いていく。５回でき

今年は何年ですか？
れば５点。間違えた時点で打ち切り。あるいは「フジノ

今の季節は？
ヤマ」を逆唱させる。

今日は何曜日ですか？
5.
想起（３点）:３で示した物品名を再度復唱させる。

今日は何月何日ですか？
6.
呼称（２点）:時計と鉛筆を順に見せ名称を答えさせる。
7.
読字（１点）:次の文章を繰り返す。
8.
言語理解（３点）:次の３つの命令を口頭で伝え，すべ
現在地（５点）
2.

ここは何県ですか？

ここは何市ですか？

ここか何病院ですか？

ここは何階ですか？

ここは何地方ですか？
てを聞き終わってから実行する。「右手にこの紙を
持ってください」「それを半分に折りたたんでください」
「机の上に置いてください」
9.
3. 記憶（３点）:相互に無関 係な物品名を
閉じなさい」
３つ聞かせ，そのまま復唱させる。
１個答えられるごとに１点。すべ
文章理解（１点）:次の文章を読んで実行する。「目を
10.
て言えなければ６回まで繰り返す。 11.
文章構成（１点）:何か文章を書いてください。
図形把握（１点）:下の図形を書き写してください。
12
④身体的問題，心理社会的問題，
スピリチュアルな問題
• 症状は，♠身体的な問題だけで出てく
るわけではない
 心理的な要素
 社会的な要素
 スピリチュアルな要素 も重要
Pain(疼痛) と表現されることが多いが，
Suffering(苦痛)がより妥当
13
精神的な痛み
不安
いらだち
孤独感
おそれ
うつ状態
怒り
身体的な痛み
痛み
他の身体症状
ADLの支障
社会的な痛み
Total pain
全人的な痛み
仕事上
スピリチュアルペイン
人生の意味
価値観
苦しみの意味
罪悪感
死の恐怖
神の存在への追究
死生観への悩み
家庭内
経済上
人間関係
遺産
14
頬つねり４つの苦痛を総て知る
 身体的苦痛
左頬部の侵害受容性疼痛
 心理的苦痛
不安・恐怖・怒り
 社会的苦痛
アカハラ・パワハラ
 スピリチュアルな苦痛
親にもつねられたことがないのに・・・
15
死期が近い場合，心配や不安に感じること＜複数回答＞
♣
病気が悪化するにつれ，痛みや苦しみ
があるのではないかということ
♥
♦
家族や親友と別れなければならないこと
♥
自分のやりたいことがやれずじまいにな
ること，やり残したことがあること
♦
残された家族が経済的に困るのではな
いかということ
♥
自分が死ぬと，自分はどうなるのか，ど
こへ行くのかということ
 身体的苦痛
♥
自分の存在がこの世から忘れられてし
まうのではないかということ
 心理的苦痛
♦
財産がどうなるのかということ
 社会的苦痛
残された家族が精神的に立ち直れるか
ということ
♦ 職場や周りの人が仕事や業務のことで
困るのではないかということ
 スピリチュアルな苦痛
心配や不安はない
20～89歳の男女1,078名に聞いた『ホスピス･緩和ケアに関する意識調査』
日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団
16
特定の宗教や宗派を信仰しているか（性別，年齢層別）
20～89歳の男女1,078名に聞いた『ホスピス･緩和ケアに関する意識調査』
日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団
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20～89歳の男女1,078名に聞いた『ホスピス･緩和ケアに関する意識調査』
日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団
18
症状コントロール
• 医療面接，身体診察，血液尿検査，画像診
断などによる情報収集
• 適切な評価
• 医学的なアプローチ
• ケア重視のアプローチ
19
医学的なアプローチ
• 薬物治療
• 非薬物治療
–手術
–放射線療法
20
ケア重視のアプローチ
• 患者・家族が中心で支えられている安心感を生む
• 環境の整備
• いつでもどこでも支えられているという安心感
• 多職種参加によるサポート
21
③ 疾患の早期よりとは？
• 疾患の早期とは？
• 最初から緩和ケア医が必要？
• 何も症状がなかったり，症状が容易にコ
ントロールできる患者さまも少なくない
22
早期からと言っても
○○以外の問題は少ない
緩和ケアマニュアル(淀川キリスト教病院編) 23
早期から必要なもの
• きちんとした説明（truth-telling)
• 疼痛コントロール
• 心理的・精神的サポート
• リンパ浮腫
Ｇｒｉeｆ ｃａｒｅ
キュア
Cure(治療)主体の医療
•あなたとご家族を大切にし
ていますという姿勢
Care主体の医療
ケア
24
② 患者とその家族
• 対象は，患者だけではない
• その一方，家族だけでもない
• 家族の意向も大切だが，本人の気持ちを
抜きにしてはだめ
• 本人を大切にしすぎて，家族が対応できな
くてもだめ
25
患者さんとその家族(1)
• 「本人には可哀想だから言わないでください」
• 「主人は気が小さいからそんなこといわれ
ちゃうと・・・」
患者さんとその家族(2)
• 「家族には迷惑かけたくないんです」
• 「私ひとりで大丈夫ですから」
26
20～89歳の男女1,078名に聞いた『ホスピス･緩和ケアに関する意識調査』
日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団
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⑥ QOLを改善するためのアプローチ
• 緩和ケア ≠ 棺桶屋
• Key wordは，multidisciplinary(多職種参加) と連携
• ただし，End-of-life careから目をそむけてはだめ
28
４
緩和ケアに必要な３つのゆとり
1. 時間のゆとり
一人一人に時間をかける，せかせかしない
2. 空間のゆとり
個室対応，説明室での対応
3. 人間のゆとり
人員倍増
一人一人が成長を
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緩和ケア医の七つ道具
1. 聴診器
2. 打腱器
3. ペンライト
4. 椅子
5. No Watch 腕時計を持たない/見ない
6. No PHS 呼ばれても出ないか手短かに
7. 医師免許証
30
病は身から
• 身体診察をきちんと行うことが大切
• 「症状コントロールなくしてスピリチュアルケアな
し」
ゆっくり楽に自分らしくを支えます
尊厳を保つ
• あなたが大切ですと態度で示すこと
• 「気から」の部分は多職種・家族など皆で支える
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緩和ケアの歴史
世界の流れ
1879年 アイルランドのダブリンにメアリー・エイケンヘッドによる ， 世界最初の死に
逝く人のためのセント・ビンセント病院ホスピス設立（ホスピスの原型）。
1884年 オーストラリア，シドニーに世界２番目のホスピス，シスターズ・オブ・チャリ
ティ修道会のSacred Heart Hospice 設立。
1905年 イギリス ロンドンにアイリッシュ・シスターズ・オブ・チャリティによる３番目
のセント・ジョゼフ・ホスピス設立。
1958年 シシリー・ソーンダースが，セント・ジョゼフ・ホスピスに勤務。末期患者の症
状コントロールの研究を始める。
1967年 シシリー・ソーンダースがセント・クリストファー・ホスピス設立。イギリスでは
現在約200の独立型ホスピスがある。
1975年 アメリカ合衆国コネチカット州ニューヘブンに最初のホスピスが誕生。アメリ
カでは現在約1600の在宅ホスピスがある。
1975年 カナダ・モントリオール，ロイヤル・ビクトリア病院に“緩和ケア病棟”開設。
32
日本の緩和ケアの歴史
1967年 イギリスでシシリー・ソンダースがセントクリストファーホスピスを開設
1977年 わが国にはじめてホスピスが紹介される
1977年 日本死の臨床研究会が発足
1981年 聖隷三方原病院でホスピスが開設（全室個室）
1984年 淀川キリスト教病院でホスピスが開設（半数大部屋）
1990年 厚生省が緩和ケア病棟入院料を新設
1991年 全国ホスピス・緩和ケア病棟連絡協議会の発足
1996年 日本緩和医療学会が発足
ホスピスケア認定看護師及びがん性疼痛認定看護師の教育・認定開始
2002年 厚生労働省が緩和ケア診療加算を新設(緩和ケアチームの加算)
2007年 ４月 がん対策基本法施行
2012年 ２月現在 緩和ケア病棟整備施設244施設，4,836床
（広島県緩和ケア支援センターＨＰを改変 データ：日本ホスピス緩和ケア協会）
33
Dame Cicely Saunders (1918-2005)
• St. Christopher Hospice
の創立者
• 初めは看護師，一時
MSWをやり，38歳で医
師となる
• 48歳で近代ホスピスを
開設
• 近代ホスピスの母
34
Cicelyは何をしたのか？
• 末期患者の苦痛についてモルヒネの積極的使用によ
るコントロールをすすめた
• 精神的痛みを重視するとともに，全人的苦痛（total
pain）としてとらえることの必要性を強調
• 医療のあり方をcure systemからcare systemへ変更す
る必要を説き，ケアの実践を述べるとともに，ホスピス
運動の中心的存在であった
35
Cicelyの残した言葉の一つ
• 「もし私ががんの末期になって強い痛みのた
めに入院した時，私がまず望むのは牧師が早
く痛みが取れるように祈ってくれることでも，経
験深い精神科医が私の悩みに耳を傾けてく
れることでもなく，私の痛みの原因をしっかり
と診断し，痛みを軽減する薬剤の種類・量・投
与間隔・投与法を判断し，それを直ちに実行し
てくれる医師が来てくれることです」
36
ソンダース先生が語ったホスピスの五原則
1. 患者を一人の人格者として扱う
2. 苦しみを和らげる
3. 不適当な治療はしない
4. 家族のケア，死別の悲しみを支える
5. チームワークによる働き
医師や看護婦を中心に，ボランティアチーム，栄養士，マッサージの人，
美容師など，患者さんが必要と思う人はすべてチームに入る
日野原重明先生の講演会から
37
この４０年あまりでの変化
• がん → 生命を脅かす疾患
• ホスピス
→ 緩和ケア病棟・緩和ケアチーム
→ 一般病棟・外来・在宅の連携
• モルヒネ → 数種類のオピオイド
• 法的な整備
• 世界的な広まり
• 緩和ケアという分野の成立発展
38
緩和ケアは「治療」なのか？
• ケアとは何か？
• 緩和ケアに用いられる治療法
– 薬物療法
– 放射線療法
– 手術療法
– リハビリテーション
– 代替療法
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がん治療の治療法との違いは？
薬物療法
癌治療
抗がん剤
手術療法
緩和ケア
鎮痛薬
制吐薬
向精神薬
癌治療
緩和ケア
原発巣の切除 バイパス術
転移巣の切除 人工肛門
造設術
放射線療法
癌治療
緩和ケア
原発巣，転移巣の 骨転移などの鎮痛
コントロール
脳転移による嘔吐
頭痛の軽減
40
臨床倫理における基本原則
1.
自律性尊重の原則
 患者が目的を追求するにあたり，その自律的な信念と行動に
干渉しないようにする
2.
善行・無危害の原則
 患者の利益を最大にし，害をなさない
3.
忠実義務と公平性の原則
 他人が幸福になるよう，あるいは他人の努力が実るよう不断に
尽力すること。労力の傾注と，ときには自己利益の犠牲が要求
される
 負担と利益の公平な分配
41
患者の意向：自律性尊重の原則
1. 患者には精神的判断能力と法的対応能力があるか？能力がな
いという証拠はあるか？
2. 対応能力がある場合，患者は治療への意向についてどう言って
いるか？
3. 患者は利益とリスクについて知らされ，それを理解し，同意してい
るか？
4. 対応能力がない場合，適切な代理人は誰か？その代理人は意
思決定に関して適切な基準を用いているか？
5. 患者は以前に意向を示したことがあるか？事前指示はあるか？
6. 患者は治療に非協力的か，または協力できない状態か？その場
合，なぜか？
7. 要約すると，患者の選択権は倫理・法律上，最大限に尊重されて
いるか？
42
医学的適応：善行と無危害の原則
1. 患者のの医学的問題は何か？
病歴は？診断は？予後は？
2. 急性か，慢性か，重体か，救急か？
可逆的か？
3. 治療の目標は何か？
4. 治療が成功する確率は？
5. 治療が奏功しない場合の計画は何か？
6. 要約すると，この患者が医学的および看護的ケア
からどのくらい利益を得られるか？また，どのように
害を避けることができるか？
43
ＱＯＬ：善行と無危害と自律性尊重の原則
1. 治療した場合，あるいはしなかった場合に，通常
の生活に復帰できる見込みはどの程度か？
2. 治療が成功した場合，患者にとって身体的，精神
的，社会的に失うものは何か？
3. 医療者による患者のＱＯＬ評価に偏見を抱かせる
要因はあるか？
4. 患者の現在の状態と予測される将来像は延命が
望ましくないと判断されるかもしれない状態か？
5. 治療をやめる計画やその理論的根拠はあるか？
6. 緩和ケアの計画はあるか？
44
周囲の状況：忠実義務と公正の原則
1. 治療に関する決定に影響する家族の要因はある
か？
2. 治療に関する決定に影響する医療者側（医師・看護
師）の要因はあるか？
3. 財政的・経済的要因はあるか？
4. 宗教的・文化的要因はあるか？
5. 守秘義務を制限する要因はあるか？
6. 資源配分の問題はあるか？
7. 治療に関する決定に法律はどのように影響するか？
8. 臨床研究や教育は関係しているか？
9. 医療者や施設側で利害対立はあるか？
45
インフォームド・コンセント
• 患者の自律性の尊重を実践に適応
• 医師は，診断を行い，治療法を提案する
– 治療の理由，すべての選択肢の利益と不利益を説明
• 患者は情報を理解し，治療の選択肢を評価し，医
師が提案した選択肢の一つを選ぶ
• 相互参加，良好なコミュニケーション，相互的な尊
重，共同でなされた意思決定
46
緩和ケアの倫理を考える
宿題
1. がん末期の患者に補液や輸血や抗生物質は必要か？
2. がん末期の患者の苦痛が緩和できない時，安楽死は
許されるか？
3. がん末期の患者の苦痛が緩和できない時，鎮静は許さ
れるか？
4. 本人の意識が低下している時，治療方針をだれが決め
るのか？
5. 家族が反対したら，病名・病状説明をしなくていいの
か？
ご質問とご意見は下記へ：
[email protected]
もう少し緩和ケアを学びたい方へ セミナーのご案内
1．毎月第４水曜日（？） 午後６時～ （入門編）
場所：おそらく教育研究棟
ー内容：「緩和いろは詩」を読み解く
2．毎週木曜日午後０時３０分～ （臨床編）
場所：本館８Ｆ緩和ケア医師室 ー内容：英文抄読会48