記入例 - 鹿屋市

ここについては幼稚園で記入し
ます。記入しないでください。
第４号様式（第３条関係、第５条、第７条関係）
条件 第 子 ランク
■保護者は太い黒線の枠内を記入してください。
■間違って記入した場合は、修正液等を使用せずに間違い
箇所を必ず二重線で消した上で訂正印をしてください。
保育料等減免措置に関する調書
歳児
年
（フリガナ）カノヤ
園児の氏名
鹿屋
ジロウ
日作成
在園幼稚園
満５歳☆月
【平成28年４月１日現在】
（フリガナ）カノヤ タロウ
鹿屋
月
次郎
平成22年□月△日生
保護者氏名
円
太郎
印
○○幼稚園
鹿屋市
共栄 町
現住所
20番１号
園児の属する世帯の状況
続
柄
兄弟姉妹の状況等
生 年 月 日 （園児か
ら見た） (該当者のみ記入）
家族の氏名
鹿屋 太郎
昭和
父
小･中･高
昭和
母
小･中･高
平成
兄
小･中･高
平成
課税額
均等割額
確認印
×××
円
□□□
円
年生
×××
円
□□□
円
年生
園
○年□月△日
教子
所得割額
額
税
園
○年□月△日
一郎
民
園
○年□月△日
華子
年生
市
妹
小･中･高
年生
園
○年□月△日
小･中･高
年生
園
小･中･高
年生
園
● 小学校以上の兄姉等がいる
小･中･高
年生
場合は、学年を記入
園
● 幼稚園・保育園等に通園して
小･中･高
年生
いる兄弟姉妹がいる場合は、
園名を記入 園
同居している人を全員記入
上記の者は、当幼稚園の在園児であることを証明します。
平成
年
月
日
平成 28 年度の市民税で住宅
借入金等特別税額控除の適用
所得税から控除
しきれなかった
住宅ローンの控
除額について、
市民税から控除
されていないか
有無を選択
有 ・ 無
平成 28 年度に
入園した園児
進級児
園長又は
設置者
印
は、新入園児に
新入園児
を
し、入園
（平成 27 年
４月入園）
月を記入。平成
（有無の把握が
記載上の注意
28 年度以前に入
できない場合は
二重太枠内をボールペンで記入し、記入誤りは二重線で消した上に訂正印を押印してください。
園している者は
修正液は使用しないでください。
○をしないこと）
進級児に
を
(1)世帯の状況の家族の氏名欄には、生計を共にしている人全員を記入してください。
すること
(2)平成28年１月２日以降鹿屋市に転入された方は、従前の市町村から学生を除く18歳以上の世帯全員の
市民税所得割額、均等割額、配偶者控除及び扶養控除の分かる書類を添付してください。
(3)調書の記入事項に間違いがないか確認し、市 がこの申請の審査に必要な事項を関係機関において調査
することに同意の上、保護者氏名欄に押印し、幼稚園に提出してください。