ACCF/AHA Practice Guidelines

ACCF/AHA Practice Guidelines
Management of Patients With Peripheral Artery Disease
(Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA
Guideline Recommendations)
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on March 30, 2017
Developed in Collaboration With the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society
of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery
ACCF/AHA Task Force Members
Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, Chair; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA, Chair-Elect;
Nancy M. Albert, PhD, CCNS, CCRN; Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA;
Ralph G. Brindis, MD, MPH, MACC; Lesley H. Curtis, PhD; David DeMets, PhD;
Robert A. Guyton, MD, FACC; Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHA;
Richard J. Kovacs, MD, FACC, FAHA; E. Magnus Ohman, MD, FACC;
Susan J. Pressler, PhD, RN, FAAN, FAHA; Frank W. Sellke, MD, FACC, FAHA;
Win-Kuang Shen, MD, FACC, FAHA
2011 Writing Group Members⁎
Thom W. Rooke, MD, FACC, Chair†; Alan T. Hirsch, MD, FACC, Vice Chair⁎; Sanjay Misra, MD, FAHA,
FSIR, Vice Chair⁎‡; Anton N. Sidawy, MD, MPH, FACS, Vice Chair§;
Joshua A. Beckman, MD, FACC, FAHA⁎‖; Laura K. Findeiss, MD‡; Jafar Golzarian, MD†;
Heather L. Gornik, MD, FACC, FAHA⁎†; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA⁎¶;
Michael R. Jaff, DO, FACC⁎†; Gregory L. Moneta, MD, FACS†; Jeffrey W. Olin, DO, FACC, FAHA⁎#;
James C. Stanley, MD, FACS†; Christopher J. White, MD, FACC, FAHA, FSCAI⁎⁎⁎;
John V. White, MD, FACS†; R. Eugene Zierler, MD, FACS†
2005 Writing Committee Members
Alan T. Hirsch, MD, FACC, Chair; Ziv J. Haskal, MD, FAHA, FSIR, Co-Chair;
Norman R. Hertzer, MD, FACS, Co-Chair; Curtis W. Bakal, MD, MPH, FAHA;
Mark A. Creager, MD, FACC, FAHA; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA;
Loren F. Hiratzka, MD, FACC, FAHA, FACS; William R.C. Murphy, MD, FACC, FACS;
Jeffrey W. Olin, DO, FACC; Jules B. Puschett, MD, FAHA; Kenneth A. Rosenfield, MD, FACC;
David Sacks, MD, FSIR; James C. Stanley, MD, FACS; Lloyd M. Taylor, Jr, MD, FACS;
Christopher J. White, MD, FACC, FAHA, FSCAI; John V. White, MD, FACS; Rodney A. White, MD, FACS
*Writing group members are required to recuse themselves from voting on sections where their specific relationships with industry and other
entities may apply; see Appendix 1 for recusal information. †ACCF/AHA Representative. ‡Society of Interventional Radiology Representative.
§Society for Vascular Surgery Representative. ||Society for Vascular Medicine Representative. ¶ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines
Liaison. #ACCF/AHA Task Force on Performance Measures Liaison. **Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Representative.
This document was approved by the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee and the American College of Cardiology
Foundation Board of Trustees in July 2011.
The American Heart Association requests that this document be cited as follows Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis
LH, DeMets D, Guyton RA, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen W-K. Management of patients with peripheral artery
disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127:•••–•••.
This article has been copublished in the Journal of the American College of Cardiology.
Copies: This document is available on the World Wide Web sites of the American College of Cardiology (www.cardiosource.org) and the American Heart
Association (my.americanheart.org). A copy of the document is available at http://my.americanheart.org/statements by selecting either the “By Topic” link
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(Circulation. 2013;127:00-00.)
© 2013 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org
DOI: 10.1161/CIR.0b013e31828b82aa
1
2 Circulation April 2, 2013
Table of Contents
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Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
1. Vascular History and Physical Examination:
Recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
2. Lower Extremity PAD: Recommendations . . . . . . . . . 000
2.1. Clinical Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
2.1.1. Asymptomatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
2.1.2. Claudication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
2.1.3. Critical Limb Ischemia . . . . . . . . . . . . . . . 000
2.1.4. Acute Limb Ischemia . . . . . . . . . . . . . . . . 000
2.1.5. Prior Limb Arterial Revascularization . . . 000
2.2. Diagnostic Methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
2.2.1. Ankle- and Toe-Brachial Indices,
Segmental Pressure Examination . . . . . . . 000
2.2.2. Pulse Volume Recording . . . . . . . . . . . . . . 000
2.2.3. Continuous-Wave Doppler Ultrasound . . . 000
2.2.4. Treadmill Exercise Testing With and
Without ABI Assessments and
6-Minute Walk Test . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
2.2.5. Duplex Ultrasound . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
2.2.6. Computed Tomographic Angiography . . . 000
2.2.7. Magnetic Resonance Angiography . . . . . . 000
2.2.8. Contrast Angiography . . . . . . . . . . . . . . . . 000
2.3. Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
2.3.1. Cardiovascular Risk Reduction . . . . . . . . 000
2.3.1.1. Lipid-Lowering Drugs . . . . . . . . 000
2.3.1.2. Antihypertensive Drugs . . . . . . . 000
2.3.1.3. Diabetes Therapies . . . . . . . . . . . 000
2.3.1.4. Smoking Cessation . . . . . . . . . . . 000
2.3.1.5. Homocysteine-Lowering Drugs . 000
2.3.1.6. Antiplatelet and
Antithrombotic Drugs . . . . . . . . . 000
2.3.2. Claudication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
2.3.2.1. Exercise and Lower
Extremity PAD Rehabilitation . . 000
2.3.2.2. Medical and Pharmacological
Treatment for Claudication . . . . . 000
2.3.2.2.1. Cilostazol . . . . . . . . . . 000
2.3.2.2.2. Pentoxifylline . . . . . . . 000
2.3.2.2.3. Other Proposed
Medical Therapies . . . 000
2.3.2.3. Endovascular Treatment for
Claudication . . . . . . . . . . . . . . . . 000
2.3.2.4. Surgery for Claudication . . . . . . 000
2.3.2.4.1. Indications . . . . . . . . . 000
2.3.2.4.2. Preoperative
Evaluation . . . . . . . . . 000
2.3.2.4.3. Inflow Procedures:
Aortoiliac Occlusive
Disease . . . . . . . . . . . . 000
2.3.2.4.4. Outflow Procedures:
Infrainguinal Disease . 000
2.3.2.4.5. Follow-Up After Vascular
Surgical Procedures . . 000
2.3.3. CLI and Treatment for Limb Salvage . . . . 000
2.3.3.1. Medical and Pharmacological
Treatment for CLI . . . . . . . . . . . . 000
2.3.3.1.1. Prostaglandins . . . . . . 000
2.3.3.1.2. Angiogenic Growth
Factors . . . . . . . . . . . . 000
2.3.3.2. Endovascular Treatments for CLI . . 000
2.3.3.3. Thrombolysis for Acute and CLI . . 000
2.3.3.4. Surgery for CLI . . . . . . . . . . . . . 000
2.3.3.4.1. Inflow Procedures:
Aortoiliac Occlusive
Disease . . . . . . . . . . . . 000
2.3.3.4.2. Outflow Procedures:
Infrainguinal Disease . 000
2.3.3.4.3. Postsurgical Care . . . . 000
3. Renal Arterial Disease: Recommendations . . . . . . . . . . . 000
3.1. Clinical Clues to the Diagnosis of
Renal Artery Stenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
3.2. Diagnostic Methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
3.3. Treatment of Renovascular Disease: RAS . . . . . . 000
3.3.1. Medical Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
3.3.2. Indications for Revascularization . . . . . . . 000
3.3.2.1. Asymptomatic Stenosis . . . . . . . 000
3.3.2.2. Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . 000
3.3.2.3. Preservation of Renal Function . 000
3.3.2.4. Impact of RAS on
Congestive Heart Failure
and Unstable Angina . . . . . . . . . 000
3.3.3. Endovascular Treatment for RAS . . . . . . . 000
3.3.4. Surgery for RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
4. Mesenteric Arterial Disease: Recommendations . . . . . 000
4.1. Acute Intestinal Ischemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
4.1.1. Acute Intestinal Ischemia
Caused by Arterial Obstruction . . . . . . . . 000
4.1.1.1. Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
4.1.1.2. Surgical Treatment . . . . . . . . . . . 000
4.1.1.3. Endovascular Treatment . . . . . . . 000
4.1.2. Acute Nonocclusive Intestinal Ischemia . . 000
4.1.2.1. Etiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
4.1.2.2. Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
4.1.2.3. Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
4.2. Chronic Intestinal Ischemia . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
4.2.1. Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
4.2.2. Endovascular Treatment for
Chronic Intestinal Ischemia . . . . . . . . . . . 000
4.2.3. Surgical Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
5. Aneurysms of the Abdominal Aorta, Its Branch
Vessels, and the Lower Extremities:
Recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
5.1. Abdominal Aortic and Iliac Aneurysms . . . . . . . . 000
5.1.1. Etiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
5.1.1.1. Atherosclerotic Risk Factors . . . . 000
5.1.2. Natural History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
5.1.2.1. Aortic Aneurysm Rupture . . . . . . 000
5.1.3. Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
5.1.3.1. Symptomatic Aortic or Iliac
Aneurysms . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
5.1.3.2. Screening High-Risk Populations . . 000
5.1.4. Observational Management . . . . . . . . . . . 000
5.1.4.1. Blood Pressure Control and
Beta-Blockade . . . . . . . . . . . . . . 000
5.1.5. Prevention of Aortic Aneurysm Rupture . 000
5.1.5.1. Management Overview . . . . . . . . 000
5.2. Visceral Artery Aneurysms . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
5.3. Lower Extremity Aneurysms . . . . . . . . . . . . . . . . 000
5.3.1. Natural History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
5.3.2. Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 000
Anderson et al Management of Patients With PAD 3
5.3.2.1. Catheter-Related Femoral
Artery Pseudoaneurysms . . . . . . 000
Appendix 1. Author Relationships With Industry
(Relevant)—2005 ACC/AHA Writing
Committee to Develop Guidelines
on Peripheral Arterial Disease . . . . . . . . . . . 000
Appendix 2. Author Relationships With Industry and
Other Entities (Relevant)—2011 ACCF/AHA
Focused Update of the Guideline for the
Management of Patients With
Peripheral Artery Disease . . . . . . . . . . . . . . 000
Introduction
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This document is a compilation of the current American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) practice guideline recommendations for
peripheral artery disease from the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial
Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)⁎ and the 2011 ACCF/AHA Focused Update of the
Guideline for the Management of Patients With Peripheral
Artery Disease (Updating the 2005 Guideline).† Updated
and new recommendations from 2011 are noted and outdated
recommendations have been removed. No new evidence was
reviewed, and no recommendations included herein are original to this document. The ACCF/AHA Task Force on Practice
Guidelines chooses to republish the recommendations in this
format to provide the complete set of practice guideline recommendations in a single resource. Because this document
includes recommendations only, please refer to the respective
2005 and 2011 articles for all introductory and supportive
content until the entire full-text guideline is revised. In the
future, the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines
will maintain a continuously updated full-text guideline.
1. Vascular History and Physical
Examination: Recommendations
Class I
1. Individuals at risk for lower extremity peripheral artery disease (PAD) should undergo a vascular review of
symptoms to assess walking impairment, claudication,
ischemic rest pain, and/or the presence of nonhealing
wounds. (Level of Evidence: C)
2. Individuals at risk for lower extremity PAD should
undergo comprehensive pulse examination and
inspection of the feet. (Level of Evidence: C)
3. Individuals over 50 years of age should be asked if
they have a family history of a first-order relative
with an abdominal aortic aneurysm (AAA). (Level
of Evidence: C)
*Circulation. 2006;113:e463–e654.
http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.174526.
†Circulation. 2011;124:2020-2045,
http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e31822e80c3
2. Lower Extremity PAD: Recommendations
2.1. Clinical Presentation
2.1.1. Asymptomatic
Class I
1. A history of walking impairment, claudication, ischemic rest pain, and/or nonhealing wounds is recommended as a required component of a standard review
of symptoms for adults 50 years and older who have
atherosclerosis risk factors and for adults 70 years and
older. (Level of Evidence: C)
2. Individuals with asymptomatic lower extremity PAD
should be identified by examination and/or measurement of the ankle-brachial index (ABI) so that therapeutic interventions known to diminish their increased
risk of myocardial infarction (MI), stroke, and death
may be offered. (Level of Evidence: B)
3.Smoking cessation, lipid lowering, and diabetes and
hypertension treatment according to current national
treatment guidelines are recommended for individuals with asymptomatic lower extremity PAD. (Level of
Evidence: B)
4. Antiplatelet therapy is indicated for individuals with
asymptomatic lower extremity PAD to reduce the risk
of adverse cardiovascular ischemic events. (Level of
Evidence: C)
Class IIa
1. An exercise ABI measurement can be useful to diagnose lower extremity PAD in individuals who are at
risk for lower extremity PAD who have a normal ABI
(0.91 to 1.30), are without classic claudication symptoms, and have no other clinical evidence of atherosclerosis. (Level of Evidence: C)
2. A toe-brachial index or pulse volume recording
measurement can be useful to diagnose lower extremity PAD in individuals who are at risk for lower
extremity PAD who have an ABI greater than 1.30
and no other clinical evidence of atherosclerosis.
(Level of Evidence: C)
Class IIb
1. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibition may
be considered for individuals with asymptomatic lower
extremity PAD for cardiovascular risk reduction. (Level
of Evidence: C)
2.1.2. Claudication
Class I
1. Patients with symptoms of intermittent claudication
should undergo a vascular physical examination, including measurement of the ABI. (Level of Evidence: B)
2. In patients with symptoms of intermittent claudication,
the ABI should be measured after exercise if the resting
index is normal. (Level of Evidence: B)
4 Circulation April 2, 2013
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3. Patients with intermittent claudication should have
significant functional impairment with a reasonable
likelihood of symptomatic improvement and absence
of other disease that would comparably limit exercise
even if the claudication was improved (eg, angina,
heart failure, chronic respiratory disease, or orthopedic limitations) before undergoing an evaluation for
revascularization. (Level of Evidence: C)
4. Individuals with intermittent claudication who are offered the option of endovascular or surgical therapies
should: (a) be provided information regarding supervised claudication exercise therapy and pharmacotherapy; (b) receive comprehensive risk factor modification
and antiplatelet therapy; (c) have a significant disability, either being unable to perform normal work or having serious impairment of other activities important to
the patient; and (d) have lower extremity PAD lesion
anatomy such that the revascularization procedure
would have low risk and a high probability of initial
and long-term success. (Level of Evidence: C)
Class III
1. Arterial imaging is not indicated for patients with a
normal postexercise ABI. This does not apply if other
atherosclerotic causes (eg, entrapment syndromes or
isolated internal iliac artery occlusive disease) are suspected. (Level of Evidence: C)
2.1.3. Critical Limb Ischemia
Class I
1. Patients with critical limb ischemia (CLI) should undergo expedited evaluation and treatment of factors that
are known to increase the risk of amputation. (Level of
Evidence: C)
2. Patients with CLI in whom open surgical repair is anticipated should undergo assessment of cardiovascular
risk. (Level of Evidence: B)
3. Patients with a prior history of CLI or who have undergone successful treatment for CLI should be evaluated
at least twice annually by a vascular specialist owing
to the relatively high incidence of recurrence. (Level of
Evidence: C)
4. Patients at risk of CLI (ABI <0.4 in an individual with
diabetes, or any individual with diabetes and known
lower extremity PAD) should undergo regular inspection of the feet to detect objective signs of CLI. (Level
of Evidence: B)
5. The feet should be examined directly, with shoes and
socks removed, at regular intervals after successful
treatment of CLI. (Level of Evidence: C)
6. Patients with CLI and features to suggest atheroembolization should be evaluated for aneurysmal disease
(eg, abdominal aortic, popliteal, or common femoral
aneurysms). (Level of Evidence: B)
7.Systemic antibiotics should be initiated promptly in
patients with CLI, skin ulcerations, and evidence of
limb infection. (Level of Evidence: B)
8. Patients with CLI and skin breakdown should be referred to healthcare providers with specialized expertise in wound care. (Level of Evidence: B)
9. Patients at risk for CLI (those with diabetes, neuropathy, chronic renal failure, or infection) who develop
acute limb symptoms represent potential vascular
emergencies and should be assessed immediately and
treated by a specialist competent in treating vascular
disease. (Level of Evidence: C)
10. Patients at risk for or who have been treated for CLI
should receive verbal and written instructions regarding self-surveillance for potential recurrence. (Level of
Evidence: C)
2.1.4 Acute Limb Ischemia
Class I
1. Patients with acute limb ischemia and a salvageable
extremity should undergo an emergent evaluation that
defines the anatomic level of occlusion and that leads
to prompt endovascular or surgical revascularization.
(Level of Evidence: B)
Class III
1. Patients with acute limb ischemia and a nonviable extremity should not undergo an evaluation to define vascular anatomy or efforts to attempt revascularization.
(Level of Evidence: B)
2.1.5. Prior Limb Arterial Revascularization
Class I
1. Long-term patency of infrainguinal bypass grafts
should be evaluated in a surveillance program, which
should include an interval vascular history, resting
ABIs, physical examination, and a duplex ultrasound
at regular intervals if a venous conduit has been used.
(Level of Evidence: B)
Class IIa
1. Long-term patency of infrainguinal bypass grafts may
be considered for evaluation in a surveillance program,
which may include conducting exercise ABIs and other
arterial imaging studies at regular intervals. (Level of
Evidence: B)
2. Long-term patency of endovascular sites may be evaluated in a surveillance program, which may include conducting exercise ABIs and other arterial imaging studies at regular intervals. (Level of Evidence: B)
2.2. Diagnostic Methods
2.2.1. Ankle- and Toe-Brachial Indices, Segmental
Pressure Examination
Class I
1. 2011 Updated Recommendation: The resting ABI
should be used to establish the lower extremity PAD
diagnosis in patients with suspected lower extremity
PAD, defined as individuals with 1 or more of the following: exertional leg symptoms, nonhealing wounds,
age 65 and older, or 50 years and older with a history of
smoking or diabetes. (Level of Evidence: B)
Anderson et al Management of Patients With PAD 5
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2. The ABI should be measured in both legs in all new
patients with PAD of any severity to confirm the diagnosis of lower extremity PAD and establish a baseline.
(Level of Evidence: B)
3. The toe-brachial index should be used to establish the
lower extremity PAD diagnosis in patients in whom
lower extremity PAD is clinically suspected but in
whom the ABI test is not reliable due to noncompressible vessels (usually patients with long-standing diabetes or advanced age). (Level of Evidence: B)
4. Leg segmental pressure measurements are useful to
establish the lower extremity PAD diagnosis when anatomic localization of lower extremity PAD is required
to create a therapeutic plan. (Level of Evidence: B)
5. 2011 New Recommendation: ABI results should be uniformly reported with noncompressible values defined
as greater than 1.40, normal values 1.00 to 1.40, borderline 0.91 to 0.99, and abnormal 0.90 or less. (Level
of Evidence: B)
2.2.2. Pulse Volume Recording
exercise limitations, and demonstrate the safety of
exercise. (Level of Evidence: B)
Class IIb
1. A 6-minute walk test may be reasonable to provide
an objective assessment of the functional limitation of
claudication and response to therapy in elderly individuals or others not amenable to treadmill testing. (Level
of Evidence: B)
2.2.5. Duplex Ultrasound
Class I
1. Duplex ultrasound of the extremities is useful to diagnose anatomic location and degree of stenosis of PAD.
(Level of Evidence: A)
2. Duplex ultrasound is recommended for routine surveillance after femoral-popliteal or femoral-tibial-pedal
bypass with a venous conduit. Minimum surveillance
intervals are approximately 3, 6, and 12 months, and
then yearly after graft placement. (Level of Evidence: A)
Class IIa
1. Pulse volume recordings are reasonable to establish the
initial lower extremity PAD diagnosis, assess localization and severity, and follow the status of lower extremity revascularization procedures. (Level of Evidence: B)
2.2.3. Continuous-Wave Doppler Ultrasound
Class I
1. Continuous-wave Doppler ultrasound blood flow measurements are useful to provide an accurate assessment
of lower extremity PAD location and severity, to follow
lower extremity PAD progression, and to provide quantitative follow-up after revascularization procedures.
(Level of Evidence: B)
Class IIa
1. Duplex ultrasound of the extremities can be useful to
select patients as candidates for endovascular intervention. (Level of Evidence: B)
2. Duplex ultrasound can be useful to select patients as
candidates for surgical bypass and to select the sites of
surgical anastomosis. (Level of Evidence: B)
Class IIb
1. The use of duplex ultrasound is not well established to
assess long-term patency of percutaneous transluminal
angioplasty. (Level of Evidence: B)
2. Duplex ultrasound may be considered for routine surveillance after femoral-popliteal bypass with a synthetic conduit. (Level of Evidence: B)
2.2.4. Treadmill Exercise Testing With and Without ABI
Assessments and 6-Minute Walk Test
2.2.6. Computed Tomographic Angiography
Class I
Class IIb
1.Exercise treadmill tests are recommended to provide
the most objective evidence of the magnitude of the
functional limitation of claudication and to measure the
response to therapy. (Level of Evidence: B)
2. A standardized exercise protocol (either fixed or graded)
with a motorized treadmill should be used to ensure reproducibility of measurements of pain-free walking distance
and maximal walking distance. (Level of Evidence: B)
3.Exercise treadmill tests with measurement of pre-exercise and postexercise ABI values are recommended to
provide diagnostic data useful in differentiating arterial
claudication from nonarterial claudication (“pseudoclaudication”). (Level of Evidence: B)
4.Exercise treadmill tests should be performed in
individuals with claudication who are to undergo
exercise training (lower extremity PAD rehabilitation) so
as to determine functional capacity, assess nonvascular
1. Computed tomographic angiography (CTA) of the extremities may be considered to diagnose anatomic location and presence of significant stenosis in patients
with lower extremity PAD. (Level of Evidence: B)
2. CTA of the extremities may be considered as a substitute for magnetic resonance angiography (MRA) for
those patients with contraindications to MRA. (Level of
Evidence: B)
2.2.7. Magnetic Resonance Angiography
Class I
1. MRA of the extremities is useful to diagnose anatomic location and degree of stenosis of PAD. (Level of
Evidence: A)
2. MRA of the extremities should be performed with gadolinium enhancement. (Level of Evidence: B)
6 Circulation April 2, 2013
3. MRA of the extremities is useful in selecting patients
with lower extremity PAD as candidates for endovascular intervention. (Level of Evidence: A)
Class IIb
1. MRA of the extremities may be considered to select
patients with lower extremity PAD as candidates for
surgical bypass and to select the sites of surgical anastomosis. (Level of Evidence: B)
2. MRA of the extremities may be considered for postrevascularization (endovascular and surgical bypass) surveillance in patients with lower extremity PAD. (Level
of Evidence: B)
2.2.8. Contrast Angiography
Class I
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1. Contrast angiography provides detailed information about arterial anatomy and is recommended
for evaluation of patients with lower extremity PAD
when revascularization is contemplated. (Level of
Evidence: B)
2. A history of contrast reaction should be documented
before the performance of contrast angiography and
appropriate pretreatment administered before contrast
is given. (Level of Evidence: B)
3. Decisions regarding the potential utility of invasive
therapeutic interventions (percutaneous or surgical) in
patients with lower extremity PAD should be made with
a complete anatomic assessment of the affected arterial
territory, including imaging of the occlusive lesion, as
well as arterial inflow and outflow with angiography or
a combination of angiography and noninvasive vascular
techniques. (Level of Evidence: B)
4. Digital subtraction angiography is recommended for
contrast angiographic studies because this technique
allows for enhanced imaging capabilities compared
with conventional unsubtracted contrast angiography.
(Level of Evidence: A)
5.Before performance of contrast angiography, a full
history and complete vascular examination should be
performed to optimize decisions regarding the access
site, as well as to minimize contrast dose and catheter
manipulation. (Level of Evidence: C)
6.Selective or super selective catheter placement during lower extremity angiography is indicated because
this can enhance imaging, reduce contrast dose, and
improve sensitivity and specificity of the procedure.
(Level of Evidence: C)
7. The diagnostic lower extremity arteriogram should image the iliac, femoral, and tibial bifurcations in profile
without vessel overlap. (Level of Evidence: B)
8. When conducting a diagnostic lower extremity
arteriogram in which the significance of an obstructive
lesion is ambiguous, transstenotic pressure gradients
and supplementary angulated views should be obtained.
(Level of Evidence: B)
9. Patients with baseline renal insufficiency should receive hydration before undergoing contrast angiography. (Level of Evidence: B)
10. Follow-up clinical evaluation, including a physical examination and measurement of renal function, is recommended within 2 weeks after contrast angiography
to detect the presence of delayed adverse effects, such
as atheroembolism, deterioration in renal function, or
access site injury (eg, pseudoaneurysm or arteriovenous fistula). (Level of Evidence: C)
Class IIa
1. Noninvasive imaging modalities, including MRA,
CTA, and color flow duplex imaging, may be used in
advance of invasive imaging to develop an individualized diagnostic strategic plan, including assistance in
selection of access sites, identification of significant lesions, and determination of the need for invasive evaluation. (Level of Evidence: B)
2. Treatment with n-acetylcysteine in advance of contrast
angiography is suggested for patients with baseline renal insufficiency (creatinine >2.0 mg per dL). (Level of
Evidence: B)
2.3. Treatment
2.3.1. Cardiovascular Risk Reduction
2.3.1.1. Lipid-Lowering Drugs
Class I
1. Treatment with a hydroxymethyl glutaryl coenzyme-A
reductase inhibitor (statin) medication is indicated for
all patients with PAD to achieve a target low-density
lipoprotein cholesterol level of less than 100 mg per
dL. (Level of Evidence: B)
Class IIa
1. Treatment with a hydroxymethyl glutaryl coenzymeA reductase inhibitor (statin) medication to achieve a
target low-density lipoprotein cholesterol level of less
than 70 mg per dL is reasonable for patients with lower
extremity PAD at very high risk of ischemic events.
(Level of Evidence: B)
2. Treatment with a fibric acid derivative can be useful for patients with PAD and low high-density lipoprotein cholesterol, normal low-density lipoprotein cholesterol, and elevated triglycerides. (Level of
Evidence: C)
2.3.1.2. Antihypertensive Drugs
Class I
1. Antihypertensive therapy should be administered to hypertensive patients with lower extremity PAD to achieve
a goal of less than 140 mm Hg systolic over 90 mm Hg
diastolic (individuals without diabetes) or less than 130
mm Hg systolic over 80 mm Hg diastolic (individuals
with diabetes and individuals with chronic renal disease) to reduce the risk of MI, stroke, congestive heart
failure, and cardiovascular death. (Level of Evidence: A)
2.Beta-adrenergic blocking drugs are effective antihypertensive agents and are not contraindicated in patients
with PAD. (Level of Evidence: A)
Anderson et al Management of Patients With PAD 7
Class IIa
1. The use of ACE inhibitors is reasonable for symptomatic patients with lower extremity PAD to reduce
the risk of adverse cardiovascular events. (Level of
Evidence: B)
Class IIb
1. ACE inhibitors may be considered for patients with
asymptomatic lower extremity PAD to reduce the risk
of adverse cardiovascular events. (Level of Evidence: C)
2.3.1.3. Diabetes Therapies
Class I
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1. Proper foot care, including use of appropriate footwear,
chiropody/podiatric medicine, daily foot inspection,
skin cleansing, and use of topical moisturizing creams,
should be encouraged and skin lesions and ulcerations
should be addressed urgently in all patients with diabetes and lower extremity PAD. (Level of Evidence: B)
Class IIa
1. Treatment of diabetes in individuals with lower extremity PAD by administration of glucose control therapies
to reduce the hemoglobin A1C to less than 7% can be
effective to reduce microvascular complications and
potentially improve cardiovascular outcomes. (Level of
Evidence: C)
2.3.1.4. Smoking Cessation
Class I
1. 2011 New Recommendation: Patients who are smokers or former smokers should be asked about status of
tobacco use at every visit. (Level of Evidence: A)
2. 2011 New Recommendation: Patients should be assisted with counseling and developing a plan for quitting
that may include pharmacotherapy and/or referral to a
smoking cessation program. (Level of Evidence: A)
3. 2011 Updated Recommendation: Individuals with lower extremity PAD who smoke cigarettes or use other
forms of tobacco should be advised by each of their
clinicians to stop smoking and offered behavioral and
pharmacological treatment. (Level of Evidence: C)
4. 2011 New Recommendation: In the absence of contraindication or other compelling clinical indication,
1 or more of the following pharmacological therapies
should be offered: varenicline, bupropion, and nicotine
replacement therapy. (Level of Evidence: A)
2.3.1.5. Homocysteine-Lowering Drugs
Class IIb
1. The effectiveness of the therapeutic use of folic acid
and B12 vitamin supplements in individuals with lower
extremity PAD and homocysteine levels greater than
14 micromoles per liter is not well established. (Level
of Evidence: C)
2.3.1.6. Antiplatelet and Antithrombotic Drugs
Class I
1. 2011 Updated Recommendation: Antiplatelet therapy
is indicated to reduce the risk of MI, stroke, and vascular death in individuals with symptomatic atherosclerotic lower extremity PAD, including those with
intermittent claudication or CLI prior lower extremity
revascularization (endovascular or surgical), or prior
amputation for lower extremity ischemia. (Level of
Evidence: A)
2. 2011 Updated Recommendation: Aspirin, typically in
daily doses of 75 to 325 mg, is recommended as safe
and effective antiplatelet therapy to reduce the risk of
MI, stroke, or vascular death in individuals with symptomatic atherosclerotic lower extremity PAD, including
those with intermittent claudication or CLI, prior lower
extremity revascularization (endovascular or surgical), or prior amputation for lower extremity ischemia.
(Level of Evidence: B)
3. 2011 Updated Recommendation: Clopidogrel (75 mg
per day) is recommended as a safe and effective alternative antiplatelet therapy to aspirin to reduce the risk
of MI, ischemic stroke, or vascular death in individuals with symptomatic atherosclerotic lower extremity
PAD, including those with intermittent claudication
or CLI, prior lower extremity revascularization (endovascular or surgical), or prior amputation for lower
extremity ischemia. (Level of Evidence: B)
Class IIa
1. 2011 New Recommendation: Antiplatelet therapy can
be useful to reduce the risk of MI, stroke, or vascular
death in asymptomatic individuals with an ABI less
than or equal to 0.90. (Level of Evidence: C)
Class IIb
1. 2011 New Recommendation: The usefulness of antiplatelet therapy to reduce the risk of MI, stroke, or
vascular death in asymptomatic individuals with borderline abnormal ABI, defined as 0.91 to 0.99, is not
well established. (Level of Evidence: A)
2. 2011 New Recommendation: The combination of aspirin and clopidogrel may be considered to reduce the
risk of cardiovascular events in patients with symptomatic atherosclerotic lower extremity PAD, including those with intermittent claudication or CLI, prior
lower extremity revascularization (endovascular or
surgical), or prior amputation for lower extremity
ischemia and who are not at increased risk of bleeding
and who are high perceived cardiovascular risk. (Level
of Evidence: B)
Class III: No Benefit
1. 2011 Updated Recommendation: In the absence of
any other proven indication for warfarin, its addition
to antiplatelet therapy to reduce the risk of adverse
cardiovascular ischemic events in individuals with
8 Circulation April 2, 2013
atherosclerotic lower extremity PAD is of no benefit
and is potentially harmful due to increased risk of major bleeding. (Level of Evidence: B)
2.3.2. Claudication
2.3.2.1. Exercise and Lower Extremity PAD Rehabilitation
Class I
1. A program of supervised exercise training is recommended as an initial treatment modality for patients with intermittent claudication. (Level of
Evidence: A)
2.Supervised exercise training should be performed for
a minimum of 30 to 45 minutes, in sessions performed
at least 3 times per week for a minimum of 12 weeks.
(Level of Evidence: A)
Class IIb
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1. The usefulness of unsupervised exercise programs is
not well established as an effective initial treatment
modality for patients with intermittent claudication.
(Level of Evidence: B)
2.3.2.2. Medical and Pharmacological Treatment for Claudication
2.3.2.2.1. Cilostazol
Class I
1. Cilostazol (100 mg orally 2 times per day) is indicated
as an effective therapy to improve symptoms and increase walking distance in patients with lower extremity PAD and intermittent claudication (in the absence of
heart failure). (Level of Evidence: A)
2. A therapeutic trial of cilostazol should be considered in
all patients with lifestyle-limiting claudication (in the
absence of heart failure). (Level of Evidence: A)
2.3.2.2.2. Pentoxifylline
Class IIb
1. Pentoxifylline (400 mg 3 times per day) may be considered as second-line alternative therapy to cilostazol
to improve walking distance in patients with intermittent claudication. (Level of Evidence: A)
2. The clinical effectiveness of pentoxifylline as therapy
for claudication is marginal and not well established.
(Level of Evidence: C)
2.3.2.2.3. Other Proposed Medical Therapies
Class IIb
1. The effectiveness of L-arginine for patients with intermittent claudication is not well established. (Level of
Evidence: B)
2. The effectiveness of propionyl-L-carnitine as a
therapy to improve walking distance in patients with
intermittent claudication is not well established. (Level
of Evidence: B)
3. The effectiveness of ginkgo biloba to improve walking
distance for patients with intermittent claudication is
marginal and not well established. (Level of Evidence: B)
Class III
1.Oral vasodilator prostaglandins such as beraprost and
iloprost are not effective medications to improve walking distance in patients with intermittent claudication.
(Level of Evidence: A)
2. Vitamin E is not recommended as a treatment for
patients with intermittent claudication. (Level of
Evidence: C)
3. Chelation (eg, ethylenediaminetetraacetic acid) is
not indicated for treatment of intermittent claudication and may have harmful adverse effects. (Level of
Evidence: A)
2.3.2.3. Endovascular Treatment for Claudication
Class I
1.Endovascular procedures are indicated for individuals
with a vocational or lifestyle-limiting disability due to
intermittent claudication when clinical features suggest
a reasonable likelihood of symptomatic improvement
with endovascular intervention and (a) there has been
an inadequate response to exercise or pharmacological
therapy and/or (b) there is a very favorable risk-benefit
ratio (eg, focal aortoiliac occlusive disease). (Level of
Evidence: A)
2.Endovascular intervention is recommended as the
preferred revascularization technique for TASC type
A iliac and femoropopliteal arterial lesions. (Level of
Evidence: B)
3. Translesional pressure gradients (with and without vasodilation) should be obtained to evaluate the significance
of angiographic iliac arterial stenoses of 50% to 75%
diameter before intervention. (Level of Evidence: C)
4. Provisional stent placement is indicated for use in the iliac
arteries as salvage therapy for a suboptimal or failed result
from balloon dilation (eg, persistent translesional gradient,
residual diameter stenosis >50%, or flow-limiting dissection). (Level of Evidence: B)
5.Stenting is effective as primary therapy for common iliac artery stenosis and occlusions. (Level of
Evidence: B)
6.Stenting is effective as primary therapy in external iliac
artery stenoses and occlusions. (Level of Evidence: C)
Class IIa
1.Stents (and other adjunctive techniques such as lasers,
cutting balloons, atherectomy devices, and thermal devices) can be useful in the femoral, popliteal, and tibial
arteries as salvage therapy for a suboptimal or failed
result from balloon dilation (eg, persistent translesional
gradient, residual diameter stenosis >50%, or flow-limiting dissection). (Level of Evidence: C)
Class IIb
1. The effectiveness of stents, atherectomy, cutting balloons, thermal devices, and lasers for the treatment of
femoral-popliteal arterial lesions (except to salvage a
suboptimal result from balloon dilation) is not wellestablished. (Level of Evidence: A)
Anderson et al Management of Patients With PAD 9
2. The effectiveness of uncoated/uncovered stents, atherectomy, cutting balloons, thermal devices, and lasers
for the treatment of infrapopliteal lesions (except to
salvage a suboptimal result from balloon dilation) is
not well established. (Level of Evidence: C)
Class III
1.Endovascular intervention is not indicated if there is no
significant pressure gradient across a stenosis despite flow
augmentation with vasodilators. (Level of Evidence: C)
2. Primary stent placement is not recommended in the femoral, popliteal, or tibial arteries. (Level of Evidence: C)
3.Endovascular intervention is not indicated as prophylactic therapy in an asymptomatic patient with lower
extremity PAD. (Level of Evidence: C)
2.3.2.4. Surgery for Claudication
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2.3.2.4.1. Indications
Class I
1.Surgical interventions are indicated for individuals with
claudication symptoms who have a significant functional disability that is vocational or lifestyle limiting,
who are unresponsive to exercise or pharmacotherapy,
and who have a reasonable likelihood of symptomatic
improvement. (Level of Evidence: B)
Class IIb
1.Because the presence of more aggressive atherosclerotic
occlusive disease is associated with less durable results
in patients younger than 50 years of age, the effectiveness of surgical intervention in this population for intermittent claudication is unclear. (Level of Evidence: B)
Class III
1.Surgical intervention is not indicated to prevent progression to limb-threatening ischemia in patients with intermittent claudication. (Level of Evidence: B)
2.3.2.4.2. Preoperative Evaluation
Class I
1. A preoperative cardiovascular risk evaluation should
be undertaken in those patients with lower extremity
PAD in whom a major vascular surgical intervention is
planned. (Level of Evidence: B)
2.3.2.4.3. Inflow Procedures: Aortoiliac Occlusive Disease
Class I
1. Aortobifemoral bypass is beneficial for patients with
vocational-or lifestyle-disabling symptoms and hemodynamically significant aortoiliac disease who are acceptable surgical candidates and who are unresponsive
to or unsuitable for exercise, pharmacotherapy, or endovascular repair. (Level of Evidence: B)
2. Iliac endarterectomy and aortoiliac or iliofemoral bypass in the setting of acceptable aortic inflow should
be used for the surgical treatment of unilateral disease
or in conjunction with femoral-femoral bypass for the
treatment of a patient with bilateral iliac artery occlusive disease if the patient is not a suitable candidate for
aortobifemoral bypass grafting. (Level of Evidence: B)
Class IIb
1. Axillofemoral-femoral bypass may be considered for the
surgical treatment of patients with intermittent claudication in very limited settings, such as chronic infrarenal
aortic occlusion associated with symptoms of severe claudication in patients who are not candidates for aortobifemoral bypass. (Level of Evidence: B)
Class III
1. Axillofemoral-femoral bypass should not be used for
the surgical treatment of patients with intermittent
claudication except in very limited settings. (Level of
Evidence: B)
2.3.2.4.4. Outflow Procedures: Infrainguinal Disease
Class I
1.Bypasses to the popliteal artery above the knee should
be constructed with autogenous vein when possible.
(Level of Evidence: A)
2.Bypasses to the popliteal artery below the knee should
be constructed with autogenous vein when possible.
(Level of Evidence: B)
Class IIa
1. The use of synthetic grafts to the popliteal artery below
the knee is reasonable only when no autogenous vein
from ipsilateral or contralateral leg or arms is available.
(Level of Evidence: A)
Class IIb
1. Femoral-tibial artery bypasses constructed with autogenous vein may be considered for the treatment of claudication in rare instances for certain patients. (Level of
Evidence: B)
2.Because their use is associated with reduced patency
rates, the effectiveness of the use of synthetic grafts to
the popliteal artery above the knee is not well established. (Level of Evidence: B)
Class III
1. Femoral-tibial artery bypasses with synthetic graft material should not be used for the treatment of claudication. (Level of Evidence: C)
2.3.2.4.5. Follow-Up After Vascular Surgical Procedures
Class I
1. Patients who have undergone placement of aortobifemoral bypass grafts should be followed up with
10 Circulation April 2, 2013
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periodic evaluations that record any return or progression of claudication symptoms, the presence of femoral
pulses, and ABIs at rest and after exercise. (Level of
Evidence: C)
2. Patients who have undergone placement of a lower extremity bypass with autogenous vein should undergo
periodic evaluations for at least 2 years that record any
claudication symptoms; a physical examination and
pulse examination of the proximal, graft, and outflow
vessels; and duplex imaging of the entire length of the
graft, with measurement of peak systolic velocities and
calculation of velocity ratios across all lesions. (Level
of Evidence: C)
3. Patients who have undergone placement of a synthetic
lower extremity bypass graft should, for at least 2 years
after implantation, undergo periodic evaluations that record any return or progression of claudication symptoms;
a pulse examination of the proximal, graft, and outflow
vessels; and assessment of ABIs at rest and after exercise.
(Level of Evidence: C)
3. If it is unclear whether hemodynamically significant
inflow disease exists, intra-arterial pressure measurements across suprainguinal lesions should be measured
before and after the administration of a vasodilator.
(Level of Evidence: C)
Class IIa
1. 2011 New Recommendation: For patients with limbthreatening lower extremity ischemia and an estimated
life expectancy of 2 years or less in patients in whom
an autogenous vein conduit is not available, balloon angioplasty is reasonable to perform when possible as the
initial procedure to improve distal blood flow. (Level of
Evidence: B)
2. 2011 New Recommendation: For patients with limbthreatening ischemia and an estimated life expectancy
of more than 2 years, bypass surgery, when possible and
when an autogenous vein conduit is available, is reasonable to perform as the initial treatment to improve distal
blood flow. (Level of Evidence: B)
2.3.3. CLI and Treatment for Limb Salvage
2.3.3.1. Medical and Pharmacological Treatment for CLI
2.3.3.3. Thrombolysis for Acute and CLI
Class III
Class I
1. Parenteral administration of pentoxifylline is not useful
for the treatment of CLI. (Level of Evidence: B)
2.3.3.1.1. Prostaglandins
Class IIb
1. Parenteral administration of PGE-1 or iloprost for 7 to
28 days may be considered to reduce ischemic pain and
facilitate ulcer healing in patients with CLI, but its efficacy is likely to be limited to a small percentage of
patients. (Level of Evidence: A)
1. Catheter-based thrombolysis is an effective and beneficial therapy and is indicated for patients with acute
limb ischemia (Rutherford categories I and IIa) of less
than 14 days' duration. (Level of Evidence: A)
Class IIa
1. Mechanical thrombectomy devices can be used as adjunctive therapy for acute limb ischemia due to peripheral arterial occlusion. (Level of Evidence: B)
Class IIb
Class III
1.Oral iloprost is not an effective therapy to reduce the
risk of amputation or death in patients with CLI. (Level
of Evidence: B)
1. Catheter-based thrombolysis orthrombectomy may
be considered for patients with acute limb ischemia
(Rutherford category IIb) of more than 14 days' duration. (Level of Evidence: B)
2.3.3.1.2. Angiogenic Growth Factors
2.3.3.4.Surgery for CLI
Class IIb
Class I
1. The efficacy of angiogenic growth factor therapy for
treatment of CLI is not well established and is best investigated in the context of a placebo-controlled trial.
(Level of Evidence: C)
2.3.3.2. Endovascular Treatments for CLI
Class I
1. For individuals with combined inflow and outflow disease with CLI, inflow lesions should be addressed first.
(Level of Evidence: C)
2. For individuals with combined inflow and outflow disease in whom symptoms of CLI or infection persist after
inflow revascularization, an outflow revascularization
procedure should be performed. (Level of Evidence: B)
1. For individuals with combined inflow and outflow disease with CLI, inflow lesions should be addressed first.
(Level of Evidence: B)
2. For individuals with combined inflow and outflow
disease in whom symptoms of CLI or infection persist after inflow revascularization, an outflow revascularization procedure should be performed. (Level of
Evidence: B)
3. Patients who have significant necrosis of the weightbearing portions of the foot (in ambulatory patients),
an uncorrectable flexion contracture, paresis of the extremity, refractory ischemic rest pain, sepsis, or a very
limited life expectancy due to comorbid conditions
should be evaluated for primary amputation of the leg.
(Level of Evidence: C)
Anderson et al Management of Patients With PAD 11
Class III
1.Surgical and endovascular intervention is not indicated
in patients with severe decrements in limb perfusion
(eg, ABI <0.4) in the absence of clinical symptoms of
CLI. (Level of Evidence: C)
Class IIa
1. Prosthetic material can be used effectively for bypasses
to the below-knee popliteal artery when no autogenous
vein from ipsilateral or contralateral leg or arms is
available. (Level of Evidence: B)
2.3.3.4.1. Inflow Procedures: Aortoiliac Occlusive Disease
2.3.3.4.3. Postsurgical Care
Class I
Class I
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1. When surgery is to be undertaken, aortobifemoral bypass is recommended for patients with symptomatic, hemodynamically significant, aortobiiliac disease requiring intervention. (Level of Evidence: A)
2. Iliac endarterectomy, patch angioplasty, or aortoiliac or
iliofemoral bypass in the setting of acceptable aortic inflow should be used for the treatment of unilateral disease or in conjunction with femoral-femoral bypass for
the treatment of a patient with bilateral iliac artery occlusive disease if the patient is not a suitable candidate for
aortobifemoral bypass grafting. (Level of Evidence: B)
3. Axillofemoral-femoral bypass is indicated for the treatment of patients with CLI who have extensive aortoiliac disease and are not candidates for other types of
intervention. (Level of Evidence: B)
2.3.3.4.2. Outflow Procedures: Infrainguinal Disease
Class I
1.Bypasses to the above-knee popliteal artery should
be constructed with autogenous saphenous vein when
possible. (Level of Evidence: A)
2.Bypasses to the below-knee popliteal artery should
be constructed with autogenous vein when possible.
(Level of Evidence: A)
3. The most distal artery with continuous flow from above
and without a stenosis greater than 20% should be used
as the point of origin for a distal bypass. (Level of
Evidence: B)
4. The tibial or pedal artery that is capable of providing
continuous and uncompromised outflow to the foot
should be used as the site of distal anastomosis. (Level
of Evidence: B)
5. Femoral-tibial artery bypasses should be constructed with autogenous vein, including the ipsilateral greater saphenous vein, or if unavailable,
other sources of vein from the leg or arm. (Level of
Evidence: B)
6. Composite sequential femoropopliteal-tibial bypass
and bypass to an isolated popliteal arterial segment
that has collateral outflow to the foot are both
acceptable methods of revascularization and should
be considered when no other form of bypass with
adequate autogenous conduit is possible. (Level of
Evidence: B)
7. If no autogenous vein is available, a prosthetic femoral-tibial bypass, and possibly an adjunctive procedure,
such as arteriovenous fistula or vein interposition or
cuff, should be used when amputation is imminent.
(Level of Evidence: B)
1.Unless contraindicated, all patients undergoing revascularization for CLI should be placed on antiplatelet
therapy, and this treatment should be continued indefinitely. (Level of Evidence: A)
2. Patients who have undergone placement of aortobifemoral bypass grafts should be followed up with periodic evaluations that record any return or progression
of ischemic symptoms, the presence of femoral pulses,
and ABIs. (Level of Evidence: B)
3. If infection, ischemic ulcers, or gangrenous lesions
persist and the ABI is less than 0.8 after correction
of inflow, an outflow procedure should be performed
that bypasses all major distal stenoses and occlusions.
(Level of Evidence: A)
4. Patients who have undergone placement of a lower extremity bypass with autogenous vein should undergo
for at least 2 years periodic examinations that record
any return or progression of ischemic symptoms; a
physical examination, with concentration on pulse examination of the proximal, graft, and outflow vessels;
and duplex imaging of the entire length of the graft,
with measurement of peak systolic velocities and calculation of velocity ratios across all lesions. (Level of
Evidence: A)
5. Patients who have undergone placement of a synthetic
lower extremity bypass graft should undergo periodic
examinations that record any return of ischemic symptoms; a pulse examination of the proximal, graft, and
outflow vessels; and assessment of ABIs at rest and
after exercise for at least 2 years after implantation.
(Level of Evidence: A)
3. Renal Arterial Disease: Recommendations
3.1. Clinical Clues to the Diagnosis of Renal Artery
Stenosis
Class I
1. The performance of diagnostic studies to identify clinically significant renal artery stenosis (RAS) is indicated in patients with the onset of hypertension before the
age of 30 years. (Level of Evidence: B)
2. The performance of diagnostic studies to identify clinically significant RAS is indicated in patients with the
onset of severe hypertension [as defined in The Seventh
Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure: the JNC-7 report] after the age of 55 years.
(Level of Evidence: B)
3. The performance of diagnostic studies to identify clinically significant RAS is indicated in patients with the
12 Circulation April 2, 2013
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following characteristics: (a) accelerated hypertension (sudden and persistent worsening of previously
controlled hypertension); (b) resistant hypertension
(defined as the failure to achieve goal blood pressure
in patients who are adhering to full doses of an appropriate 3-drug regimen that includes a diuretic); or
(c) malignant hypertension (hypertension with coexistent evidence of acute end-organ damage, ie, acute
renal failure, acutely decompensated congestive heart
failure, new visual or neurological disturbance, and/
or advanced [grade III to IV] retinopathy). (Level of
Evidence: C)
4. The performance of diagnostic studies to identify clinically significant RAS is indicated in patients with new azotemia or worsening renal function after the administration of an ACE inhibitor or
an angiotensin receptor blocking agent. (Level of
Evidence: B)
5. The performance of diagnostic studies to identify clinically significant RAS is indicated in patients with an
unexplained atrophic kidney or a discrepancy in size
between the 2 kidneys of greater than 1.5 cm. (Level of
Evidence: B)
6. The performance of diagnostic studies to identify clinically significant RAS is indicated in patients with sudden, unexplained pulmonary edema (especially in azotemic patients). (Level of Evidence: B)
Class IIa
1. The performance of diagnostic studies to identify clinically significant RAS is reasonable in patients with unexplained renal failure, including individuals starting
renal replacement therapy (dialysis or renal transplantation). (Level of Evidence: B)
Class IIb
1. The performance of arteriography to identify significant RAS may be reasonable in patients with multivessel coronary artery disease and none of the clinical clues or PAD at the time of arteriography. (Level of
Evidence: B)
2. The performance of diagnostic studies to identify clinically significant RAS may be reasonable in patients
with unexplained congestive heart failure or refractory
angina. (Level of Evidence: C)
3.2. Diagnostic Methods
Class I
1. Duplex ultrasonography is recommended as a screening test to establish the diagnosis of RAS. (Level of
Evidence: B)
2. CTA (in individuals with normal renal function) is recommended as a screening test to establish the diagnosis
of RAS. (Level of Evidence: B)
3. MRA is recommended as a screening test to establish
the diagnosis of RAS. (Level of Evidence: B)
4. When the clinical index of suspicion is high and
the results of noninvasive tests are inconclusive,
catheter angiography is recommended as a diagnostic test to establish the diagnosis of RAS. (Level of
Evidence: B)
Class III
1. Captopril renal scintigraphy is not recommended as a
screening test to establish the diagnosis of RAS. (Level
of Evidence: C)
2.Selective renal vein renin measurements are not recommended as a useful screening test to establish the
diagnosis of RAS. (Level of Evidence: B)
3. Plasma renin activity is not recommended as a useful
screening test to establish the diagnosis of RAS. (Level
of Evidence: B)
4. The captopril test (measurement of plasma renin activity after captopril administration) is not recommended
as a useful screening test to establish the diagnosis of
RAS. (Level of Evidence: B)
3.3. Treatment of Renovascular Disease: RAS
3.3.1. Medical Treatment
Class I
1. ACE inhibitors are effective medications for treatment
of hypertension associated with unilateral RAS. (Level
of Evidence: A)
2. Angiotensin receptor blockers are effective medications for treatment of hypertension associated with unilateral RAS. (Level of Evidence: B)
3. Calcium-channel blockers are effective medications
for treatment of hypertension associated with unilateral
RAS. (Level of Evidence: A)
4.Beta blockers are effective medications for treatment of hypertension associated with RAS. (Level of
Evidence: A)
3.3.2. Indications for Revascularization
3.3.2.1 Asymptomatic Stenosis
Class IIb
1. Percutaneous revascularization may be considered for
treatment of an asymptomatic bilateral or solitary viable kidney with a hemodynamically significant RAS.
(Level of Evidence: C)
2. The usefulness of percutaneous revascularization of an
asymptomatic unilateral hemodynamically significant
RAS in a viable kidney is not well established and is
presently clinically unproven. (Level of Evidence: C)
3.3.2.2. Hypertension
Class IIa
1. Percutaneous revascularization is reasonable for patients
with hemodynamically significant RAS and accelerated
hypertension, resistant hypertension, malignant hypertension, hypertension with an unexplained unilateral
small kidney, and hypertension with intolerance to medication. (Level of Evidence: B)
Anderson et al Management of Patients With PAD 13
4. Mesenteric Arterial Disease:
Recommendations
3.3.2.3. Preservation of Renal Function
Class IIa
1. Percutaneous revascularization is reasonable for patients with RAS and progressive chronic kidney disease with bilateral RAS or a RAS to a solitary functioning kidney. (Level of Evidence: B)
Class IIb
1. Percutaneous revascularization may be considered for
patients with RAS and chronic renal insufficiency with
unilateral RAS. (Level of Evidence: C)
3.3.2.4. Impact of RAS on Congestive Heart Failure and Unstable
Angina
Class I
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on March 30, 2017
1. Percutaneous revascularization is indicated for patients
with hemodynamically significant RAS and recurrent,
unexplained congestive heart failure or sudden, unexplained pulmonary edema. (Level of Evidence: B)
Class IIa
1. Percutaneous revascularization is reasonable for patients with hemodynamically significant RAS and unstable angina. (Level of Evidence: B)
3.3.3. Endovascular Treatment for RAS
Class I
1.Renal stent placement is indicated for ostial atherosclerotic RAS lesions that meet the clinical criteria for intervention. (Level of Evidence: B)
2.Balloon angioplasty with bailout stent placement if
necessary is recommended for fibromuscular dysplasia
lesions. (Level of Evidence: B)
3.3.4. Surgery for RAS
Class I
1. Vascular surgical reconstruction is indicated for patients with fibromuscular dysplastic RAS with clinical
indications for interventions (same as for percutaneous
transluminal angioplasty), especially those exhibiting complex disease that extends into the segmental
arteries and those having macroaneurysms. (Level of
Evidence: B)
2. Vascular surgical reconstruction is indicated for patients with atherosclerotic RAS and clinical indications
for intervention, especially those with multiple small
renal arteries or early primary branching of the main
renal artery. (Level of Evidence: B)
3. Vascular surgical reconstruction is indicated for
patients with atherosclerotic RAS in combination with
pararenal aortic reconstructions (in treatment of aortic
aneurysms or severe aortoiliac occlusive disease).
(Level of Evidence: C)
4.1. Acute Intestinal Ischemia
4.1.1. Acute Intestinal Ischemia Caused by Arterial
Obstruction
4.1.1.1. Diagnosis
Class I
1. Patients with acute abdominal pain out of proportion
to physical findings and who have a history of cardiovascular disease should be suspected of having acute
intestinal ischemia. (Level of Evidence: B)
2. Patients who develop acute abdominal pain after arterial interventions in which catheters traverse the visceral
aorta or any proximal arteries or who have arrhythmias
(such as atrial fibrillation) or recent MI should be suspected of having acute intestinal ischemia. (Level of
Evidence: C)
Class III
1. In contrast to chronic intestinal ischemia, duplex sonography of the abdomen is not an appropriate diagnostic tool for suspected acute intestinal ischemia.
(Level of Evidence: C)
4.1.1.2. Surgical Treatment
Class I
1.Surgical treatment of acute obstructive intestinal ischemia includes revascularization, resection of necrotic
bowel, and, when appropriate, a “second look” operation 24 to 48 hours after the revascularization. (Level of
Evidence: B)
4.1.1.3. Endovascular Treatment
Class IIb
1. Percutaneous interventions (including transcatheter
lytic therapy, balloon angioplasty, and stenting) are
appropriate in selected patients with acute intestinal ischemia caused by arterial obstructions. Patients
so treated may still require laparotomy. (Level of
Evidence: C)
4.1.2. Acute Nonocclusive Intestinal Ischemia
4.1.2.1. Etiology
Class I
1. Nonocclusive intestinal ischemia should be suspected
in patients with low flow states or shock, especially cardiogenic shock, who develop abdominal pain. (Level of
Evidence: B)
2. Nonocclusive intestinal ischemia should be suspected
in patients receiving vasoconstrictor substances and
medications (eg, cocaine, ergots, vasopressin, or no
repinephrine) who develop abdominal pain. (Level of
Evidence: B)
14 Circulation April 2, 2013
3. Nonocclusive intestinal ischemia should be suspected
in patients who develop abdominal pain after coarctation repair or after surgical revascularization for intestinal ischemia caused by arterial obstruction. (Level of
Evidence: B)
4.2.3. Surgical Treatment
Class I
1.Surgical treatment of chronic intestinal ischemia is
indicated in patients with chronic intestinal ischemia.
(Level of Evidence: B)
4.1.2.2. Diagnosis
Class I
1. Arteriography is indicated in patients suspected of having nonocclusive intestinal ischemia whose condition
does not improve rapidly with treatment of their underlying disease. (Level of Evidence: B)
4.1.2.3. Treatment
Class I
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on March 30, 2017
1. Treatment of the underlying shock state is the most important initial step in treatment of nonocclusive intestinal ischemia. (Level of Evidence: C)
2. Laparotomy and resection of nonviable bowel is indicated in patients with nonocclusive intestinal ischemia who have persistent symptoms despite treatment.
(Level of Evidence: B)
Class IIa
1. Transcatheter administration of vasodilator medications into the area of vasospasm is indicated in patients
with nonocclusive intestinal ischemia who do not respond to systemic supportive treatment and in patients
with intestinal ischemia due to cocaine or ergot poisoning. (Level of Evidence: B)
4.2. Chronic Intestinal Ischemia
4.2.1. Diagnosis
Class I
1. Chronic intestinal ischemia should be suspected in
patients with abdominal pain and weight loss without
other explanation, especially those with cardiovascular
disease. (Level of Evidence: B)
2. Duplex ultrasound, CTA, and gadolinium-enhanced
MRA are useful initial tests for supporting the clinical diagnosis of chronic intestinal ischemia. (Level of
Evidence: B)
3. Diagnostic angiography, including lateral aortography, should be obtained in patients suspected of having chronic intestinal ischemia for whom noninvasive
imaging is unavailable or indeterminate. (Level of
Evidence: B)
4.2.2. Endovascular Treatment for Chronic Intestinal
Ischemia
Class I
1. Percutaneous endovascular treatment of intestinal arterial stenosis is indicated in patients with chronic intestinal ischemia. (Level of Evidence: B)
Class IIb
1.Revascularization of asymptomatic intestinal arterial
obstructions may be considered for patients undergoing
aortic/renal artery surgery for other indications. (Level
of Evidence: B)
Class III
1.Surgical revascularization is not indicated for patients
with asymptomatic intestinal arterial obstructions, except in patients undergoing aortic/renal artery surgery
for other indications. (Level of Evidence: B)
5. Aneurysms of the Abdominal Aorta,
Its Branch Vessels, and the Lower
Extremities: Recommendations
5.1. Abdominal Aortic and Iliac Aneurysms
5.1.1. Etiology
5.1.1.1. Atherosclerotic Risk Factors
Class I
1. In patients with AAAs, blood pressure and fasting serum lipid values should be monitored and controlled as
recommended for patients with atherosclerotic disease.
(Level of Evidence: C)
2. Patients with aneurysms or a family history of aneurysms should be advised to stop smoking and be offered smoking cessation interventions, including
behavior modification, nicotine replacement, or bupropion. (Level of Evidence: B)
5.1.2. Natural History
5.1.2.1. Aortic Aneurysm Rupture
Class I
1. Patients with infrarenal or juxtarenal AAAs measuring
5.5 cm or larger should undergo repair to eliminate the
risk of rupture. (Level of Evidence: B)
2. Patients with infrarenal or juxtarenal AAAs measuring 4.0 to 5.4 cm in diameter should be monitored
by ultrasound or computed tomographic scans every 6 to 12 months to detect expansion. (Level of
Evidence: A)
Class IIa
1.Repair can be beneficial in patients with infrarenal or
juxtarenal AAAs 5.0 to 5.4 cm in diameter. (Level of
Evidence: B)
Anderson et al Management of Patients With PAD 15
2.Repair is probably indicated in patients with suprarenal
or type IV thoracoabdominal aortic aneurysms larger
than 5.5 to 6.0 cm. (Level of Evidence: B)
3. In patients with AAAs smaller than 4.0 cm in diameter, monitoring by ultrasound examination every 2 to
3 years is reasonable. (Level of Evidence: B)
Class III
1. Intervention is not recommended for asymptomatic infrarenal or juxtarenal AAAs if they measure less than
5.0 cm in diameter in men or less than 4.5 cm in diameter in women. (Level of Evidence: A)
5.1.3. Diagnosis
5.1.5. Prevention of Aortic Aneurysm Rupture
5.1.5.1. Management Overview
Class I
1. 2011 Updated Recommendation: Open or endovascular repair of infrarenal AAAs and/or common iliac aneurysms is indicated in patients who are good surgical
candidates. (Level of Evidence: A)
2. 2011 Updated Recommendation: Periodic long-term
surveillance imaging should be performed to monitor
for an endoleak, to document shrinkage or stability of
the excluded aneurysm sac, and to determine the need
for further intervention in patients who have undergone
endovascular repair of infrarenal aortic and/or iliac aneurysms. (Level of Evidence: A)
5.1.3.1. Symptomatic Aortic or Iliac Aneurysms
Class I
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on March 30, 2017
1. In patients with the clinical triad of abdominal and/or
back pain, a pulsatile abdominal mass, and hypotension, immediate surgical evaluation is indicated. (Level
of Evidence: B)
2. In patients with symptomatic aortic aneurysms, repair is indicated regardless of diameter. (Level of
Evidence: C)
5.1.3.2. Screening High-Risk Populations
Class I
1. Men 60 years of age or older who are either the siblings or offspring of patients with AAAs should undergo physical examination and ultrasound screening for detection of aortic aneurysms. (Level of
Evidence: B)
Class IIa
1. Men who are 65 to 75 years of age who have ever
smoked should undergo a physical examination and
1-time ultrasound screening for detection of AAAs.
(Level of Evidence: B)
5.1.4. Observational Management
5.1.4.1. Blood Pressure Control and Beta-Blockade
Class I
1. Perioperative administration of beta-adrenergic blocking agents, in the absence of contraindications, is indicated to reduce the risk of adverse cardiac events and
mortality in patients with coronary artery disease undergoing surgical repair of atherosclerotic aortic aneurysms. (Level of Evidence: A)
Class IIa
1. 2011 New Recommendation: Open aneurysm repair is
reasonable to perform in patients who are good surgical
candidates but who cannot comply with the periodic
long-term surveillance required after endovascular
repair. (Level of Evidence: C)
Class IIb
1. 2011 New Recommendation: Endovascular repair of
infrarenal aortic aneurysms in patients who are at high
surgical or anesthetic risk as determined by the presence of coexisting severe cardiac, pulmonary, and/or
renal disease is of uncertain effectiveness. (Level of
Evidence: B)
5.2. Visceral Artery Aneurysms
Class I
1.Open repair or catheter-based intervention is indicated
for visceral aneurysms measuring 2.0 cm in diameter or
larger in women of childbearing age who are not pregnant and in patients of either gender undergoing liver
transplantation. (Level of Evidence: B)
Class IIa
1.Open repair or catheter-based intervention is probably
indicated for visceral aneurysms 2.0 cm in diameter or
larger in women beyond childbearing age and in men.
(Level of Evidence: B)
5.3. Lower Extremity Aneurysms
5.3.1. Natural History
Class I
Class IIb
1.Beta-adrenergic blocking agents may be considered to
reduce the rate of aneurysm expansion in patients with
aortic aneurysms. (Level of Evidence: B)
1. In patients with femoral or popliteal aneurysms, ultrasound (or computed tomography or magnetic resonance)
imaging is recommended to exclude contralateral femoral
or popliteal aneurysms and AAA. (Level of Evidence: B)
16 Circulation April 2, 2013
5.3.2. Management
Class I
1. Patients with a palpable popliteal mass should undergo
an ultrasound examination to exclude popliteal aneurysm. (Level of Evidence: B)
2. Patients with popliteal aneurysms 2.0 cm in diameter
or larger should undergo repair to reduce the risk of
thromboembolic complications and limb loss. (Level of
Evidence: B)
3. Patients with anastomotic pseudoaneurysms or symptomatic femoral artery aneurysms should undergo repair. (Level of Evidence: A)
4. In patients with femoral or popliteal artery aneurysms,
administration of antiplatelet medication may be beneficial. (Level of Evidence: C)
5.3.2.1. Catheter-Related Femoral Artery Pseudoaneurysms
Class I
1. Patients with suspected femoral pseudoaneurysms
should be evaluated by duplex ultrasonography. (Level
of Evidence: B)
2. Initial treatment with ultrasound-guided compression
or thrombin injection is recommended in patients with
large and/or symptomatic femoral artery pseudoaneurysms. (Level of Evidence: B)
Class IIa
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1.Surveillance by annual ultrasound imaging is suggested for patients with asymptomatic femoral artery true
aneurysms smaller than 3.0 cm in diameter. (Level of
Evidence: C)
2. In patients with acute ischemia and popliteal artery aneurysms and absent runoff, catheter-directed
thrombolysis or mechanical thrombectomy (or both)
is suggested to restore distal runoff and resolve emboli. (Level of Evidence: B)
3. In patients with asymptomatic enlargement of the popliteal arteries twice the normal diameter for age and
gender, annual ultrasound monitoring is reasonable.
(Level of Evidence: C)
Class IIa
1.Surgical repair is reasonable in patients with femoral
artery pseudoaneurysms 2.0 cm in diameter or larger
that persist or recur after ultrasound-guided compression or thrombin injection. (Level of Evidence: B)
2.Reevaluation by ultrasound 1 month after the original
injury can be useful in patients with asymptomatic
femoral artery pseudoaneurysms smaller than 2.0 cm
in diameter. (Level of Evidence: B)
Key Words: AHA Scientific Statements ■ antiplatelet agents ■ aortic
aneurysm ■ critical limb ischemia ■ endovascular procedures ■ limb salvage
■ medical treatment ■ open surgical treatment ■ peripheral artery disease
■ smoking cessation
Anderson et al Management of Patients With PAD 17
Appendix 1. Author Relationships With Industry (Relevant)—2005 ACC/AHA Writing Committee to Develop Guidelines on
Peripheral Arterial Disease
Committee
Member
Research Grant
Speakers Bureau/
Honoraria
Stock
Ownership
Consultant
Advisory Board
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Curtis W. Bakal
None
None
None
None
• Abbott Labs
• Berlex Labs
Mark A. Creager
• Eli Lilly
• Otsuka
Pharmaceuticals
• Pfizer
• Vasogen
• Bristol-Myers
Squibb/Sanofi
• Otsuka
Pharmaceuticals
• Northport
Domain
None
• Bristol-Myers
Squibb/Sanofi
• Genvec
• Geozyme
• Northport
Domain
• Otsuka
Pharmaceuticals
• Pfizer
• Vasogen
Jonathan L. Halperin
None
• AstraZeneca
• Bristol-Myers
Squibb/Sanofi
None
• AstraZeneca
• Bayer AG
• Boehringer
Ingelheim
• Bristol-Myers
Squibb/Sanofi
• AstraZeneca
Ziv J. Haskal
• Bard/Impra
• Boston Scientific
• Cook
• Cordis Endovascular
• Genetech
• IntraTherapeutics
• W.L. Gore
• TransVascular
• W.L. Gore
None
• Bard/Impra
• Endosurgery
• Ethicon
• Omnisonics
• TransVascular
• TransVascular
Norman R. Hertzer
None
None
None
None
None
Loren F. Hiratzka
None
None
None
None
None
Alan T. Hirsch
• Alteon
• AstraZeneca
• Bristol-Myers Squibb/
Sanofi Aventis
• Kos Pharmaceuticals
• Otsuka America
Pharmaceuticals
• AstraZeneca
• Bristol-Myers Squibb/
Sanofi Aventis
Partnership
• Otsuka America
Pharmaceuticals
• Pfizer
None
• Sonosite
• Vasogen
None
William R. C. Murphy
None
None
None
None
None
Jeffrey W. Olin
• Bristol-Myers Squibb/
Sanofi Partnership
• Vasogen
None
None
• Aventia
• Bristol-Myers Squibb/
Sanofi Partnership
• Genzyme
• Otsuka
• Vasogen
• Abbott
• Aventis
• Bristol-Myers Squibb/
Sanofi Partnership
• Genzyme
Jules B. Puschett
None
None
None
None
None
Kenneth A. Rosenfield
• Abbott
• Boston Scientific
• Cordis
• Guidant
• Eli Lilly
• CryoVascular
• Abbott
• Boston Scientific
• Cordis
• CryoVascular
• Guidant
• Abbott
• Boston Scientific
• Cordis
• Guidant
David Sacks
None
None
• Angiotech
None
None
James C. Stanley
None
None
None
None
None
Lloyd M. Taylor, Jr
None
None
None
None
None
Christopher J. White
None
• Eli Lilly
None
None
None
John V. White
None
None
None
None
None
Rodney A. White
• AVE Bard
• Baxter
• Cordis J&J
• EndoLogix
• EndoSonics
• Medtronic
• Multiple relationships
with commercial
entities that arise and
are met as needed
• Several biomedical
companies
None
None
This table represents the relationships of committee members with industry that were disclosed at the initial writing committee meeting in November 2002 and that were
updated in conjunction with all meetings and conference calls of the writing committee. It does not necessarily reflect relationships with industry at the time of publication.
18 Circulation April 2, 2013
Appendix 2. Author Relationships With Industry and Other Entities (Relevant)—2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline
for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease
Writing
Group
Member
Employment
Consultant
Speakers'
Bureau
Ownership/
Partnership/
Principal
Personal
Research
Institutional,
Organizational,
or Other Financial
Benefit
Expert
Witness
Voting
Recusal
(by
section)*
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Thom W. Rooke,
Chair
Mayo Clinic—Professor of None
Medicine
None
None
None
None
None
None
Alan T. Hirsch,
Vice Chair
University of Minnesota
• eV3
Medical School:
Cardiovascular Division—
Vascular Medicine
Program: Director;
Professor of Medicine:
Epidemiology and
Community Health
None
None
• Abbott
None
Vascular
• BMS/sanofiaventis
• Cytokinetics
• Sanofiaventis
• ViroMed (PI)
None
2.5.1
2.6.1.6
2.6.3
Sanjay Misra,
Vice Chair
Mayo Clinic: Division of
• Johnson & Johnson
Vascular and Interventional
Radiology—Associate
Professor of Radiology
None
None
None
None
None
2.6.3
Anton N. Sidawy,
Vice Chair
George Washington
None
University—Professor and
Chairman, Department of
Surgery
None
None
None
None
None
None
Joshua A.
Beckman
Brigham and Women's
Hospital Cardiovascular
Division: Cardiovascular
Fellowship
None
None
None
None
None
2.6.1.6
Laura K. Findeiss
University of California,
None
Irvine: Chief, Division of
Vascular and Interventional
Radiology—Associate
Professor of Radiology and
Surgery
None
None
None
None
None
None
Jafar Golzarian
University of Minnesotra None
Medical School—Professor
of Radiology and Surgery
None
None
None
None
None
None
Heather L. Gornik
Cleveland Clinic
None
Foundation Cardiovascular
Medicine: Noninvasive
Vascular Laboratory—
Medical Director
None
None
• Summit
Doppler
Systems†
• Summit Doppler None
Systems†
2.5.1
Jonathan
L. Halperin
Mount Sinai Medical
Center— Professor of
Medicine
None
None
• NIH-NHLBI
(DSMB)
None
None
2.6.1.6
Michael R. Jaff
Harvard Medical School— • Abbott Vascular‡
•B
oston Scientific‡
Associate Professor of
• Medtronic Vascular‡
Medicine
None
None
None
None
None
2.6.3
None
• Bristol-Myers Squibb
• Sanofiaventis
• Bayer HealthCare
• Boehringer
Ingelheim†
• Daiichi-Sankyo
• Johnson & Johnson
• Portola
Pharmaceuticals
• Sanofi-aventis†
Gregory L. Moneta Oregon Health & Science
University—Chief and
Professor of Vascular
Surgery
None
None
None
None
None
None
Jeffrey W. Olin
• Genzyme
None
None
• BMS/
sanofiaventis
• Colorado
Prevention
Center
(DSMB)
None
• Defendant; 2.6.1.6
pulmonary
embolism;
2009
Mount Sinai School of
Medicine—Professor of
Medicine and Director of
the Vascular Medicine
Program
(Continued )
Anderson et al Management of Patients With PAD 19
Appendix 2. Continued
Writing
Group
Member
Employment
Consultant
Speakers'
Bureau
Ownership/
Partnership/
Principal
Personal
Research
Institutional,
Organizational,
or Other Financial
Benefit
Expert
Witness
Voting
Recusal
(by
section)*
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on March 30, 2017
James C. Stanley
University of Michigan,
Division of Vascular
Surgery, University
Hospital—Handleman
Professor of Surgery
None
None
None
None
None
None
None
Christopher
J. White
Ochsner Clinical
None
Foundation: Department
of Cardiology—Chairman
None
None
• Boston
Scientific
• Neovasc
• St. Jude
Medical
None
None
2.6.3
5.2.6
John V. White
Advocate Lutheran
General Hospital—Chief
of Surgery
None
None
None
None
None
None
None
R. Eugene Zierler
University of
Washington—
Professor of Surgery
None
None
None
None
None
None
None
This table represents the relationships of writing group members with industry and other entities that were determined to be relevant to this document. These
relationships were reviewed and updated in conjunction with all meetings and/or conference calls of the writing group during the document development process.
The table does not necessarily reflect relationships with industry at the time of publication. A person is deemed to have a significant interest in a business if the
interest represents ownership of >5% of the voting stock or share of the business entity, or ownership of $10 000 of the fair market value of the business entity; or if
funds received by the person from the business entity exceed 5% of the person's gross income for the previous year. Relationships that exist with no financial benefit
are also included for the purpose of transparency. Relationships in this table are modest unless otherwise noted.
According to the ACCF/AHA, a person has a relevant relationship IF: (a) The relationship or interest relates to the same or similar subject matter, intellectual property
or asset, topic, or issue addressed in the document; or (b) the company/entity (with whom the relationship exists) makes a drug, drug class, or device addressed in the
document, or makes a competing drug or device addressed in the document; or (c) the person or a member of the person's household, has a reasonable potential for
financial, professional or other personal gain or loss as a result of the issues/content addressed in the document.
*Writing group members are required to recuse themselves from voting on sections to which their specific relationships with industry and other entities may apply.
Section numbers are from the 2011 Focused Update.
†Significant relationship.
‡No financial benefit.
DSMB indicates Data and Safety Monitoring Board; and PI, principal investigator.
Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011
ACCF/AHA Guideline Recommendations): A Report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Jeffrey L. Anderson, Jonathan L. Halperin, Nancy M. Albert, Biykem Bozkurt, Ralph G.
Brindis, Lesley H. Curtis, David DeMets, Robert A. Guyton, Judith S. Hochman, Richard J.
Kovacs, E. Magnus Ohman, Susan J. Pressler, Frank W. Sellke and Win-Kuang Shen
Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on March 30, 2017
Circulation. published online March 1, 2013;
Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright © 2013 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539
The online version of this article, along with updated information and services, is located on the
World Wide Web at:
http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/03/01/CIR.0b013e31828b82aa.citation
Data Supplement (unedited) at:
http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2016/04/13/CIR.0b013e31828b82aa.DC1
Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published
in Circulation can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial
Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located,
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this process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document.
Reprints: Information about reprints can be found online at:
http://www.lww.com/reprints
Subscriptions: Information about subscribing to Circulation is online at:
http://circ.ahajournals.org//subscriptions/
Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Management
ACCF/AHA 実践ガイドライン
Management of Patients With Peripheral Artery Disease
（Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations）
末梢動脈疾患患者の管理
（ACCF/AHA ガイドライン勧告 2005 年版と
2011 年版の統合）
ACCF/AHA 実践ガイドライン特別委員会からの報告
米国心血管造影・インターベンション学会，Society of Interventional Radiology，
Society for Vascular Medicine，米国血管外科学会と共同で作成
ACCF/AHA 特別委員会メンバー
Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA（委員長）
; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA（次期委員長）;
Nancy M. Albert, PhD, CCNS, CCRN; Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA;
Ralph G. Brindis, MD, MPH, MACC; Lesley H. Curtis, PhD; David DeMets, PhD;
Robert A. Guyton, MD, FACC; Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHA;
Richard J. Kovacs, MD, FACC, FAHA; E. Magnus Ohman, MD, FACC;
Susan J. Pressler, PhD, RN, FAAN, FAHA; Frank W. Sellke, MD, FACC, FAHA;
Win-Kuang Shen, MD, FACC, FAHA
2011 年版執筆グループメンバー ＊
Thom W. Rooke, MD, FACC（委員長）†; Alan T. Hirsch, MD, FACC（副委員長）＊; Sanjay Misra, MD, FAHA,
FSIR（副委員長）＊‡; Anton N. Sidawy, MD, MPH, FACS（副委員長）§;
Joshua A. Beckman, MD, FACC, FAHA ＊‖; Laura K. Findeiss, MD ‡; Jafar Golzarian, MD †;
Heather L. Gornik, MD, FACC, FAHA ＊†; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA ＊¶;
Michael R. Jaff, DO, FACC ＊†; Gregory L. Moneta, MD, FACS †; Jeffrey W. Olin, DO, FACC, FAHA ＊＃ ;
James C. Stanley, MD, FACS †; Christopher J. White, MD, FACC, FAHA, FSCAI ＊＊;
John V. White, MD, FACS †; R. Eugene Zierler, MD, FACS †
2005 年版執筆委員会メンバー
Alan T. Hirsch, MD, FACC（委員長）
; Ziv J. Haskal, MD, FAHA, FSIR（共同委員長）;
Norman R. Hertzer, MD, FACS（共同委員長）; Curtis W. Bakal, MD, MPH, FAHA;
Mark A. Creager, MD, FACC, FAHA; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA;
Loren F. Hiratzka, MD, FACC, FAHA, FACS; William R. C. Murphy, MD, FACC, FACS;
Jeffrey W. Olin, DO, FACC; Jules B. Puschett, MD, FAHA; Kenneth A. Rosenfield, MD, FACC;
David Sacks, MD, FSIR; James C. Stanley, MD, FACS; Lloyd M. Taylor, Jr, MD, FACS;
Christopher J. White, MD, FACC, FAHA, FSCAI; John V. White, MD, FACS; Rodney A. White, MD, FACS
＊ 特定の企業およびその他の団体との関係（relationships with industry and other entities, RWI）がある執筆グループメンバーは，該当する
セクションに関する議決に参加してはならない。詳細については付表 1（本誌 p127）を参照のこと。† American College of Cardiology Foundation（ACCF）/American Heart Association（AHA）代表，‡ Society of Interventional Radiology（SIR）代表，§ 米国血管外科学会（Society for
Vascular Surgery, SVS）代表，‖ Society for Vascular Medicine（SVM）代表，¶ ACCF/AHA 実践ガイドライン特別委員会連絡委員，＃ ACCF/
AHA 治療達成度評価基準特別委員会連絡委員，＊＊米国心血管造影・インターベンション学会（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI）代表。
本ステートメントは，2011 年 7 月に AHA 学術諮問委員会および ACCF 評議会により承認された。
本ステートメントの引用に際して，AHA は以下の形式を使用することを要請する：Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis
RG, Curtis LH, DeMets D, Guyton RA, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen W-K. Management of patients with peripheral artery disease（compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations）: a report of the American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013; 127: 1425─1443.
2
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末梢動脈疾患患者の管理（ACCF/AHA ガイドライン勧告 2005 年版と 2011 年版の統合）
2 . 3 . 2 . 跛行 目 次
11
2 . 3 . 2 . 1 . 運動と下肢 PAD リハビリテー
序 文 5
1 . 血管系の既往歴と理学的検査：勧告 5
2 . 3 . 2 . 2 . 跛行に対する内科治療および
2 . 下肢 PAD：勧告 5
薬物療法 2 . 1 . 臨床所見 5
2 . 3 . 2 . 2 . 1 . シロスタゾール 12
2 . 1 . 1 . 無症状 5
2 . 3 . 2 . 2 . 2 . Pentoxifylline 12
2 . 1 . 2 . 跛行 6
2 . 3 . 2 . 2 . 3 . 提唱されているその他の
2 . 1 . 3 . 重症下肢虚血 6
2 . 1 . 4 . 急性下肢虚血 7
2 . 3 . 2 . 3 . 跛行に対する血管内治療 12
2 . 1 . 5 . 下肢動脈血行再建術の既往 7
2 . 3 . 2 . 4 . 跛行に対する外科手術 13
2 . 2 . 診断法 7
2 . 3 . 2 . 4 . 1 . 適応 13
2 . 2 . 1 . ABI，TBI，セグメント血圧検査 7
2 . 3 . 2 . 4 . 2 . 術前評価 13
2 . 2 . 2 . 容積脈波記録 7
2 . 3 . 2 . 4 . 3 . Inflow 病変の術式：
2 . 2 . 3 . 連続波ドプラ超音波検査 8
2 . 2 . 4 . ABI 評価および 6 分間歩行試験の
ション 内科治療 大動脈腸骨動脈閉塞症 11
12
12
13
2 . 3 . 2 . 4 . 4 . Outflow 病変の術式：
併用・非併用とトレッドミル
鼠径部以下の病変 14
2 . 3 . 2 . 4 . 5 . 血管外科手術後の
運動負荷試験 8
2 . 2 . 5 . デュプレックス超音波検査 8
2 . 2 . 6 . コンピュータ断層血管造影 8
2 . 3 . 3 . CLI および救肢のための治療 2 . 2 . 7 . MRA 9
2 . 3 . 3 . 1 . CLI に対する内科治療および
2 . 2 . 8 . 血管造影 9
薬物療法 15
2 . 3 . 治療 10
2 . 3 . 3 . 1 . 1 . プロスタグランジン 15
2 . 3 . 1 . 心血管リスクの低減 10
2 . 3 . 3 . 1 . 2 . 血管新生促進因子 15
2 . 3 . 1 . 1 . 脂質低下薬 10
2 . 3 . 3 . 2 . CLI に対する血管内治療 15
2 . 3 . 1 . 2 . 降圧薬 10
2 . 3 . 3 . 3 . 急性 CLI に対する
2 . 3 . 1 . 3 . 糖尿病治療 10
2 . 3 . 1 . 4 . 禁煙 10
2 . 3 . 3 . 4 . CLI に対する外科手術 2 . 3 . 1 . 5 . ホモシステイン低下薬 11
2 . 3 . 3 . 4 . 1 . Inflow 病変の術式：
2 . 3 . 1 . 6 . 抗血小板薬と抗血栓薬 11
経過観察 血栓溶解療法 大動脈腸骨動脈閉塞症 14
15
15
15
16
本ステートメントは，Journal of the American College of Cardiology にも発表された。
別刷：本ステートメントは，ACC（www.cardiosource.org）および AHA（my.americanheart.org）のウェブサイトにて入手可能である。ま
た本ステートメントの複写は，http://my.americanheart.org/statements にて“By Topic”または“By Publication Date”リンクを選択して入手す
ることができる。2 部以上を購入する場合は，電話 1─843─216─2533 または電子メール [email protected] へ請求する。
専門家による AHA 科学ステートメントのピア・レビューは，AHA Office of Science Operations で行っている。AHA ステートメントとガ
イドラインの作成に関する詳細については，http://my.americanheart.org/statements の“Policies & Development”リンクを参照のこと。
転載許可：本ステートメントの複写，修正，改変，強調，および / または配布については，AHA から明示された許可なく行うことはで
きない。許可の申請方法については，http://www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright-Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp を参
照のこと。画面右側の“Copyright permissions request form”をクリックすると，申請画面が表示される。
（Circulation. 2013; 127: 1425─1443.）
© 2013 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc.
Circulation は http://circ.ahajournals.org からアクセスできる。
DOI: 10.1161/CIR.0b013e31828b82aa
3
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Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Management
2 . 3 . 3 . 4 . 2 . Outflow 病変の術式：
鼠径部以下の病変 4 . 2 . 1 . 診断 16
2 . 3 . 3 . 4 . 3 . 術後ケア 17
3 . 腎動脈疾患：勧告 17
3 . 1 . 腎動脈狭窄の診断における
臨床的糸口 20
4 . 2 . 2 . 慢性腸管虚血に対する
血管内治療 4 . 2 . 3 . 外科治療 20
20
5 . 腹部大動脈とその血管枝および
17
下肢の動脈瘤：勧告 21
3 . 2 . 診断法 18
5 . 1 . AAA および腸骨動脈瘤 21
3 . 3 . 腎血管疾患の治療：RAS 18
5 . 1 . 1 . 原因 21
3 . 3 . 1 . 内科治療 18
5 . 1 . 1 . 1 . アテローム動脈硬化の
3 . 3 . 2 . 血行再建術の適応 18
3 . 3 . 2 . 1 . 無症候性狭窄 18
5 . 1 . 2 . 自然歴 21
3 . 3 . 2 . 2 . 高血圧 18
5 . 1 . 2 . 1 . 大動脈瘤破裂 21
3 . 3 . 2 . 3 . 腎機能の保護 18
5 . 1 . 3 . 診断 21
3 . 3 . 2 . 4 . うっ血性心不全と不安定狭心症
危険因子 21
5 . 1 . 3 . 1 . 症候性の大動脈瘤および
に対する RAS の影響 19
腸骨動脈瘤 3 . 3 . 3 . RAS に対する血管内治療 19
3 . 3 . 4 . RAS に対する外科手術 19
4 . 腸間膜動脈疾患：勧告 19
5 . 1 . 4 . 経過観察時の治療 4 . 1 . 急性腸管虚血 19
5 . 1 . 4 . 1 . 血圧コントロールと
4 . 1 . 1 . 動脈閉塞による急性腸管虚血 19
4 . 1 . 1 . 1 . 診断 19
5 . 1 . 5 . 大動脈瘤破裂の予防 22
4 . 1 . 1 . 2 . 外科治療 19
5 . 1 . 5 . 1 . 治療の概説 22
4 . 1 . 1 . 3 . 血管内治療 20
5 . 2 . 内臓動脈瘤 22
4 . 1 . 2 . 急性非閉塞性腸管虚血 20
5 . 3 . 下肢動脈瘤 22
4 . 1 . 2 . 1 . 原因 20
5 . 3 . 1 . 自然歴 22
4 . 1 . 2 . 2 . 診断 20
5 . 3 . 2 . 治療 22
4 . 1 . 2 . 3 . 治療 20
5 . 3 . 2 . 1 . カテーテル関連の
4 . 2 . 慢性腸管虚血 20
偽性大腿動脈瘤 21
5 . 1 . 3 . 2 . 高リスク患者の
スクリーニング β 遮断薬 21
21
21
23
略語表
AAA：腹部大動脈瘤
ABI：足関節上腕血圧比
ACC（F）：American College of Cardiology（Foundation）
ACE：アンジオテンシン変換酵素
AHA：American Heart Association
CLI：重症下肢虚血
CT：コンピュータ断層撮影
CTA：コンピュータ断層血管造影
HMG-CoA：ヒドロキシメチルグルタリル・コエンザイム A
JNC-7：高血圧の予防，発見，評価および治療に関する米国合同委員
会第 7 次報告
MRA：磁気共鳴血管造影
MRI：磁気共鳴イメージング
PAD：末梢動脈疾患
PGE-1：プロスタグランジン E1
PTA：経皮的血管形成術
RAS：腎動脈狭窄
RWI：企業およびその他の団体との関係
SCAI：米国心血管造影・インターベンション学会
SIR：Society of Interventional Radiology
SVM：Society for Vascular Medicine
SVS：米国血管外科学会
TASC：TransAtlantic Inter-Society Consensus
TBI：足趾上腕血圧比
4
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末梢動脈疾患患者の管理（ACCF/AHA ガイドライン勧告 2005 年版と 2011 年版の統合）
管系の症状の評価を受けるべきである。
（エ
序 文
ビデンスレベル：C）
本ガイドラインは，末梢動脈疾患（peripheral ar-
2．下肢 PAD リスクのある患者には，全身の脈
tery disease, PAD）（ 下 肢 動 脈， 腎 動 脈， 腸 間 膜 動
拍検査と足の視診を実施すべきである。
（エ
脈， 腹 部 大 動 脈 ） 患 者 の 管 理 に 関 す る 2005 年
ビデンスレベル：C）
American College of Cardiology/American Heart Asso-
3．年齢が 50 歳を超える患者には，第一度近親
ciation（ACC/AHA）実践ガイドライン［ACC/AHA
者に腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneu-
2005 Practice Guidelines for the Management of Patients
rysm, AAA）の既往歴があるかどうかを確認
With PAD（Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and
すべきである。（エビデンスレベル：C）
＊
Abdominal Aortic）］ と PAD 患 者 の 管 理 に 関 す る
2．下肢 PAD：勧告
American College of Cardiology Foundation（ACCF）/
AHA ガイドラインの 2011 年重点改訂（2005 年ガ
2.1. 臨床所見
イドラインの改訂）［2011 ACCF/AHA Focused Up-
2.1.1. 無症状
date of the Guideline for the Management of Patients
クラス I
†
With PAD（Updating the 2005 Guideline）］ をまとめ
1．50 歳以上でアテローム動脈硬化の危険因子を
て，現行の PAD に関する ACCF/AHA 実践ガイドラ
有する患者および 70 歳以上の患者では，症
イン勧告としたものである。2011 年に更新あるい
状の標準的評価の必須項目として歩行障害，
は新規に加えられた勧告について言及し，古い勧告
跛行，虚血性安静時疼痛および / または治癒
は削除した。今回，新しいエビデンスは検討されて
困難な創傷の既往歴聴取が推奨される。
（エ
おらず，ここに記載した勧告に本ガイドライン独自
ビデンスレベル：C）
のものはない。ACCF/AHA 実践ガイドライン特別
2．無症状の下肢 PAD 患者を検査および / または
委員会は，実践ガイドラインの勧告全体を 1 つにま
足 関 節 上 腕 血 圧 比（ankle brachial index,
とめて提供するために，ガイドラインを統合して再
ABI）測定により特定すべきであり，それに
発表することにした。本ガイドラインでは勧告のみ
より，心筋梗塞，脳卒中，および死亡リスク
を記載しているため，ガイドライン完全版が改訂さ
の増大を低減することが知られている治療介
れるまでは，これらの勧告を導き，支持するすべて
入を提供できる可能性がある。
（エビデンス
の項目については，2005 年版および 2011 年版ガイ
レベル：B）
ドラインの該当する個所を参照されたい。今後，
3．無症状の下肢 PAD 患者には，現行の米国治
ACCF/AHA 実践ガイドライン特別委員会は，ガイ
療ガイドラインに準拠した禁煙，脂質低下療
ドライン完全版を継続して更新していく予定であ
法，糖尿病治療，および高血圧治療が推奨さ
る。
れる。（エビデンスレベル：B）
1．血管系の既往歴と理学的検査：勧告
クラス I
1．下肢 PAD リスクのある患者では，歩行障害，
4．無症状の下肢 PAD 患者は，有害な心血管虚
血イベントのリスクを低下させるために抗血
小板療法の適応となる。（エビデンスレベル：
C）
跛行，虚血性安静時疼痛および / または治癒
困難な創傷の有無を評価することにより，血
クラス IIa
1．下肢 PAD リスクがあり，ABI が正常（0.91 ∼
＊
Circulation. 2006; 113: e463─e654.
http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.174526
†
Circulation. 2011; 124: 2020─2045.
http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e31822e80c3
1.30）で，典型的な跛行症状がなく，その他
のアテローム動脈硬化症の臨床所見がない患
者の下肢 PAD の診断には，運動後の ABI 測
5
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Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Management
定が有用となりうる。
（エビデンスレベル：
功率が高いと見込まれるような下肢 PAD の
C）
解剖学的病変を有することである。
（エビデ
2．下肢 PAD リスクがあり，ABI が 1.30 を超え
ンスレベル：C）
るが，その他のアテローム動脈硬化症の臨床
所 見 が な い 場 合 は， 足 趾 上 腕 血 圧 比（toe
クラス III
brachial index, TBI）の測定または容積脈波
1．運動後 ABI が正常な患者は動脈イメージング
の記録が下肢 PAD の診断に有用となりうる。
検査の適応とならない。これは，その他のア
（エビデンスレベル：C）
テローム動脈硬化性の原因［動脈絞扼症候群
（entrapment syndromes）または孤発性内腸
クラス IIb
1．無症状の下肢 PAD 患者では，心血管リスクを
骨動脈閉塞性疾患など］が疑われる場合には
適用されない。
（エビデンスレベル：C）
低下させるために，アンジオテンシン変換酵
素（angiotensin converting enzyme, ACE）
2.1.3. 重症下肢虚血
阻害薬を考慮してもよい。
（エビデンスレベ
クラス I
ル：C）
1．重症下肢虚血（critical limb ischemia, CLI）
患者については速やかに検査を行い，切断リ
2.1.2. 跛行
スクを増大させることが知られている因子を
クラス I
治療すべきである。（エビデンスレベル：C）
1．間欠性跛行の症状がある患者には，ABI 測定
2．観血的修復術の実施が予想される CLI 患者で
を含む血管系の理学的検査を実施すべきであ
は，心血管リスクの評価をすべきである。（エ
る。
（エビデンスレベル：B）
ビデンスレベル：B）
2．間欠性跛行の症状がある患者で安静時 ABI が
3．CLI 既往歴のある患者または CLI 治療が成功
正常な場合には，運動後に ABI を測定すべき
した患者では再発率が比較的高いため，血管
である。（エビデンスレベル：B）
専門医が検査を年 2 回以上行うべきである。
3．間欠性跛行患者では，血行再建術に向けた検
（エビデンスレベル：C）
査をする前に，症状が改善する合理的な見込
4．CLI リスクの高い患者（ABI＜0.4 の糖尿病患
みのある有意な機能障害を有すること，また
者または糖尿病と既知の下肢 PAD を合併す
跛行が改善されても運動が同程度に制限され
る患者）では，CLI の他覚的所見を検出する
るような他の疾患（狭心症，心不全，慢性呼
目的で足の定期的な視診を行うべきである。
吸器疾患，またはその他の整形外科的な制限
など）のないことを確認すべきである。
（エ
ビデンスレベル：C）
4．血管内治療または外科治療の選択肢を提示す
（エビデンスレベル：B）
5．CLI 治療が成功したあとには，定期的に，靴
と靴下を脱いだ状態で足を直接検査すべきで
ある。（エビデンスレベル：C）
る間欠性跛行患者については，（a）監視下の
6．CLI 患者にアテローム塞栓を示唆する所見が
跛行運動療法および薬物療法に関する情報を
ある場合には，動脈瘤疾患（AAA，膝窩動脈
提供し，
（b）包括的な危険因子の是正および
瘤，または総大腿動脈瘤など）について評価
抗血小板療法を行うべきであり，患者の条件
すべきである。（エビデンスレベル：B）
は，
（c）普段の仕事を行えないか，または自
7．CLI 患者に皮膚潰瘍および下肢感染症の所見
身にとって重要なその他の活動に深刻な支障
がある場合には，ただちに抗生物質の全身投
があるような重大な障害を有し，
（d）血行再
与を開始すべきである。
（エビデンスレベル：
建術のリスクが低く，初期および長期的な成
B）
6
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末梢動脈疾患患者の管理（ACCF/AHA ガイドライン勧告 2005 年版と 2011 年版の統合）
8．CLI 患者に皮膚傷害がある場合には，創傷治
療を専門とする医療提供者に照会すべきであ
る。
（エビデンスレベル：B）
ムにより評価することを考慮してもよい。
（エ
ビデンスレベル：B）
2．血管内治療部位の長期的な開存性について，
9．CLI リスクのある患者（糖尿病，神経障害，
定期的な運動時 ABI 測定と他の動脈イメージ
慢性腎不全，または感染症を有する患者）に
ング検査を含む監視プログラムにより評価し
急性下肢虚血症状が出現した場合には，血管
てもよい。（エビデンスレベル：B）
エマージェンシーの可能性があるため，血管
疾患治療専門医がただちに検査して治療を実
2.2. 診断法
施すべきである。
（エビデンスレベル：C）
2.2.1. ABI，TBI，セグメント血圧検査
10．CLI リスクのある，または CLI に対する治療
クラス I
を受けている患者には，再発に備えて口頭お
1．2011 年に更新された勧告 ：以下のうち 1 項
よび書面により自己監視に関する指導を行う
目以上に該当する場合，下肢 PAD が疑われ
べきである。
（エビデンスレベル：C）
る患者と定義し，その診断の確立には安静時
ABI を用いるべきである。労作時の下肢症
2.1.4. 急性下肢虚血
状，治癒困難な創傷，年齢 65 歳以上，また
クラス I
は喫煙歴あるいは糖尿病の既往歴がある 50
1．急性下肢虚血患者で救肢が可能な場合には，
歳以上。（エビデンスレベル：B）
閉塞の解剖学的レベルを明らかにし，迅速な
2．すべての PAD の新規患者では，重症度にか
血管内または外科的な血行再建術を可能とす
かわらず両下肢の ABI を測定して下肢 PAD
る緊急検査を実施すべきである。
（エビデン
の診断を確証し，ベースラインの状態を設定
スレベル：B）
すべきである。（エビデンスレベル：B）
3．臨床的に下肢 PAD が疑われるが，血管が圧
クラス III
縮されないために ABI 検査の信頼性が低い場
1．急性下肢虚血患者で救肢が不能な場合は，血
合には（通常は長期糖尿病患者や高齢者）
，
管の解剖を明らかにするための検査や血行再
TBI を用いて下肢 PAD の診断を確証すべきで
建術を試みるべきでない。
（エビデンスレベ
ある。（エビデンスレベル：B）
ル：B）
4．治療計画を立てるために下肢 PAD の解剖学
的な局在の確認が必要な場合には，下肢のセ
2.1.5. 下肢動脈血行再建術の既往
グメント血圧測定が下肢 PAD の診断を確証
クラス I
するのに有用である。（エビデンスレベル：B）
1．鼠径部以下のバイパスグラフトの長期的な開
5．2011 年新規勧告 ：ABI の結果は統一した形
存性について，経過中の血管系の既往歴，安
式で報告すべきであり，＞1.40 は非圧縮型，
静時 ABI，理学的検査，定期的なデュプレッ
1.00 ∼ 1.40 は正常，0.91 ∼ 0.99 は境界域，
クス超音波検査（自家静脈グラフトを用いて
≦0.90 は異常と定義する。（エビデンスレベ
いる場合）を含む監視プログラムにより評価
ル：B）
すべきである。
（エビデンスレベル：B）
2.2.2. 容積脈波記録
クラス IIa
クラス IIa
1．鼠径部以下のバイパスグラフトの長期的な開
1．容積脈波記録は，下肢 PAD の初期診断を確
存性について，定期的な運動時 ABI 測定と他
証し，その局在と重症度を評価し，下肢血行
の動脈イメージング検査を含む監視プログラ
再建術後の状態の経過を追うのに妥当な検査
7
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Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Management
法である。
（エビデンスレベル：B）
2.2.5. デュプレックス超音波検査
クラス I
2.2.3. 連続波ドプラ超音波検査
クラス I
1．連続波ドプラ超音波検査による血流測定は，
1．下肢のデュプレックス超音波検査は，PAD の
解剖学的部位と狭窄度を診断するのに有用で
ある。（エビデンスレベル：A）
下肢 PAD の局在と重症度を正確に評価し，
2．自家静脈グラフトを用いた大腿―膝窩動脈バ
下肢 PAD の進行経過を追い，血行再建術後
イパス術あるいは大腿―脛骨―足部動脈バイパ
の経過を定量的に観察するのに有用である。
ス術の術後ルーチン検査としてデュプレック
（エビデンスレベル：B）
ス超音波検査を推奨する。検査の間隔は少な
くとも術後 3，6，12 カ月程度，その後は 1
2.2.4. ABI 評価および 6 分間歩行試験の併用・非
併用とトレッドミル運動負荷試験
クラス I
年ごととする。
（エビデンスレベル：A）
クラス IIa
1．跛行による機能的制約の程度の最も客観的な
1．血管内治療の対象患者を選択する際に，下肢
指標を得るため，また治療効果を測定するう
のデュプレックス超音波検査が有用な場合が
えで，トレッドミル運動負荷試験は推奨され
ある。（エビデンスレベル：B）
る。（エビデンスレベル：B）
2．バイパス術の対象患者を選択し，外科的吻合
2．無痛歩行距離と最大歩行距離の測定の再現性
部位を選択する際に，デュプレックス超音波
を確保するために，電動式トレッドミルによ
検査が有用な場合がある。
（エビデンスレベ
る標準的運動プロトコル（固定式または段階
ル：B）
的）を使用すべきである。
（エビデンスレベ
ル：B）
クラス IIb
3．動脈性跛行と非動脈性跛行（“偽跛行”）の鑑
1．経皮的血管形成術（percutaneous translumi-
別において有用な診断データを得るために，
nal angioplasty, PTA）の長期的な開存性を評
運動前後の ABI を測定するトレッドミル運動
価するためのデュプレックス超音波検査の使
負荷試験を推奨する。
（エビデンスレベル：B）
用に関しては十分に確証されていない。
（エ
4．運動療法（下肢 PAD リハビリテーション）
ビデンスレベル：B）
を受ける跛行患者には，身体機能の程度を把
2．デュプレックス超音波検査を，人工血管を用
握し，非血管性の運動制限を評価し，運動の
いた大腿―膝窩動脈バイパス術の術後ルーチ
安全性を確認するために，トレッドミル運動
ン検査として考慮してもよい。
（エビデンス
負荷試験を実施すべきである。
（エビデンス
レベル：B）
レベル：B）
2.2.6. コンピュータ断層血管造影
クラス IIb
クラス IIb
1．トレッドミル運動負荷試験が適切でない高齢
1．下肢 PAD 患者に対して，その解剖学的部位
者やその他の患者において跛行による機能的
と有意な狭窄の有無を診断するために下肢の
制約や治療効果を客観的に評価する際には，
コ ン ピ ュ ー タ 断 層 血 管 造 影（computed to-
6 分間歩行試験を妥当な検査法として考慮し
mographic angiography, CTA）を考慮しても
てもよい。
（エビデンスレベル：B）
よい。（エビデンスレベル：B）
2．磁気共鳴血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）が禁忌の患者には，MRA
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末梢動脈疾患患者の管理（ACCF/AHA ガイドライン勧告 2005 年版と 2011 年版の統合）
の代替法として下肢 CTA を考慮してもよい。
（エビデンスレベル：B）
来の減算処理を行わない血管造影に比べて画
像描出能が高いため，血管造影検査において
推奨される。（エビデンスレベル：A）
2.2.7. MRA
クラス I
5．アクセス部位について最適な決定をするだけ
でなく，造影剤使用量とカテーテル操作を最
1．下肢 MRA は，PAD の解剖学的部位と狭窄度
小限に抑えるために，血管造影を行う前に十
を診断するのに有用である。
（エビデンスレ
分な既往歴聴取と詳細な血管系の検査を実施
ベル：A）
すべきである。（エビデンスレベル：C）
2．下肢 MRA は，ガドリニウム造影剤を用いて
6．下肢血管造影時には，画質を向上し，造影剤
実施すべきである。（エビデンスレベル：B）
使用量を抑え，検査の感度・特異度を向上で
3．下肢 MRA は，血管内治療の対象となる下肢
きることから，選択的または超選択的カテー
PAD 患者を選択するのに有用である。（エビ
テル挿入の適応である。（エビデンスレベル：
デンスレベル：A）
C）
7．診断のための下肢動脈造影では，血管が重な
クラス IIb
1．下肢 MRA は，バイパス術の対象となる下肢
PAD 患者を選択し，吻合部位を選択するため
らないように腸骨動脈，大腿動脈，脛骨動脈
の分岐部を側方から撮像すべきである。
（エ
ビデンスレベル：B）
に考慮してもよい。（エビデンスレベル：B）
8．閉塞部位の重症度が不明確で，診断のために
2．下肢 MRA は，下肢 PAD 患者に対する血行再
下肢動脈造影を実施する際には，狭窄部位の
建術（血管内治療，バイパス術）後の検査目
圧較差を求め，角度をずらした補助的な画像
的で考慮してもよい。
（エビデンスレベル：B）
を撮像すべきである。（エビデンスレベル：B）
9．ベースラインに腎機能不全を有する患者に
2.2.8. 血管造影
は，血管造影を実施する前に補液すべきであ
クラス I
る。（エビデンスレベル：B）
1．血管造影は動脈の解剖に関する詳細な情報を
10．アテローム塞栓症，腎機能低下，またはアク
提供するものであり，血行再建術を考慮して
セス部位の傷害（偽性動脈瘤，動静脈瘻な
いる下肢 PAD 患者の評価に推奨される。（エ
ど）など，遅発性の有害事象の有無を検出す
ビデンスレベル：B）
るために，血管造影後 2 週間以内に理学的検
2．血管造影を行う前に造影剤に対する過敏反応
査および腎機能測定を含むフォローアップの
の既往歴を記録し，造影剤を投与する前に適
臨床評価を実施することが推奨される。（エ
切な前治療を行うべきである。
（エビデンス
ビデンスレベル：C）
レベル：B）
3．下肢 PAD 患者では，血管造影あるいは血管
クラス IIa
造影と非侵襲的血管検査法の併用により，病
1．アクセス部位の選択の補助，有意病変の特
変を生じた動脈支配領域を解剖学的に詳細に
定，侵襲的検査の必要性の判断などを含む個
評価し（閉塞病変と流入動脈，流出動脈の描
別の診断計画を作成するために，侵襲的イ
出を含む）
，侵襲的治療（経皮的インターベ
メージングを行う前に MRA，CTA，および
ンションまたは外科手術）の実施可能性につ
カラーフローデュプレックス超音波イメージ
いて判断すべきである。
（エビデンスレベル：
ングなどの非侵襲的イメージング法を用いて
B）
もよい。（エビデンスレベル：B）
4．デジタルサブトラクション血管造影法は，従
2．ベースラインに腎機能不全（クレアチニン値
9
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Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Management
＞2.0 mg/dL）を有する患者には，血管造影
の前に N -アセチルシステインの投与が提唱さ
れる。
（エビデンスレベル：B）
クラス IIa
1．有害な心血管イベントリスクを低減させるた
めに，症候性の下肢 PAD 患者に ACE 阻害薬
を投与するのは妥当である。
（エビデンスレ
2.3. 治療
ベル：B）
2.3.1. 心血管リスクの低減
2.3.1.1. 脂質低下薬
クラス I
クラス IIb
1．有害な心血管イベントリスクを低減させるた
1．低比重リポ蛋白コレステロール目標値 100 めに，無症状の下肢 PAD 患者に ACE 阻害薬
mg/dL 未満を達成するため，すべての PAD
を考慮してもよい。（エビデンスレベル：C）
患者は，ヒドロキシメチルグルタリル・コエ
ン ザ イ ム A（hydroxymethylglutaryl-coen-
2.3.1.3. 糖尿病治療
zyme A, HMG-CoA）還元酵素阻害薬（スタ
クラス I
チン）による治療の適応がある。
（エビデン
スレベル：B）
1．糖尿病と下肢 PAD を合併するすべての患者
には，適切な履物の使用，足治療薬，毎日の
足の点検，皮膚の洗浄，および局所保湿用ク
クラス IIa
リームの塗布などを含む適切な足のケアを奨
1．虚血イベント発生リスクがきわめて高い下肢
励すべきであり，皮膚の病変や潰瘍があれば
PAD 患者に対して，低比重リポ蛋白コレステ
ただちにそれに対処すべきである。
（エビデ
ロ ー ル 目 標 値 70 mg/dL 未 満 を 達 成 す る た
ンスレベル：B）
め，HMG-CoA 還元酵素阻害薬（スタチン）
による治療を行うことは妥当である。
（エビ
デンスレベル：B）
クラス IIa
1．下肢 PAD を有する糖尿病患者において，血糖
2．高比重リポ蛋白コレステロール値が低く，低
降下薬を投与しヘモグロビン A 1c を 7% 未満
比重リポ蛋白コレステロール値が正常，トリ
に下げることは，微小血管合併症を減らし，
グリセリド値が高値の PAD 患者には，フィ
また心血管系転帰を改善する可能性があり，
ブリン酸誘導体による治療が有用な場合があ
有効となりうる。
（エビデンスレベル：C）
る。（エビデンスレベル：C）
2.3.1.4. 禁煙
2.3.1.2. 降圧薬
クラス I
クラス I
1．2011 年新規勧告 ：現在の喫煙者または喫煙
1．心筋梗塞，脳卒中，うっ血性心不全，および
歴のある患者には，受診のたびに喫煙状況を
心血管死のリスクを低減させるために，高血
確認すべきである。（エビデンスレベル：A）
圧を有する下肢 PAD 患者には降圧薬を投与
2．2011 年新規勧告 ：禁煙カウンセリングと禁
すべきであり，目標血圧は非糖尿病患者では
煙計画の作成を支援すべきで，それには薬物
収縮期 / 拡張期血圧 140/90 mmHg 未満，糖
療法および / または禁煙プログラムへの照会
尿病患者と慢性腎臓病患者では収縮期 / 拡張
などが含まれるであろう。
（エビデンスレベ
期血圧 130/80 mmHg 未満である。
（エビデ
ル：A）
ンスレベル：A）
2．β 遮断薬は有効な降圧薬であり，PAD 患者に
禁忌ではない。
（エビデンスレベル：A）
3．2011 年に更新された勧告 ：紙巻きたばこや
それ以外の種類のたばこを吸う下肢 PAD 患
者には，各担当医が禁煙するよう助言を与
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末梢動脈疾患患者の管理（ACCF/AHA ガイドライン勧告 2005 年版と 2011 年版の統合）
え，行動療法および薬物療法を提供すべきで
スピリンの代替となる安全かつ有効な抗血小
ある。
（エビデンスレベル：C）
板薬として推奨される。（エビデンスレベル：
4．2011 年新規勧告 ：禁忌やそれ以外のやむを
B）
得ない臨床的問題がない場合は，以下のいず
れかの薬物療法を 1 つ以上提供すべきであ
る。バレニクリン，bupropion，ニコチン置
換療法。
（エビデンスレベル：A）
クラス IIa
1．2011 年新規勧告 ：抗血小板薬は，ABI≦0.90
の無症状の患者の心筋梗塞，脳卒中，または
血管死のリスクを低減させるのに有用となり
2.3.1.5. ホモシステイン低下薬
うる。（エビデンスレベル：C）
クラス IIb
1．ホモシステイン値が＞14 μ mol/L の下肢 PAD
クラス IIb
患者に対する葉酸とビタミン B 12 サプリメン
1．2011 年新規勧告：ABI が境界域異常（0.91 ∼
トの治療的投与の有効性については，十分に
0.99 と定義）の無症状の患者における心筋梗
確証されていない。（エビデンスレベル：C）
塞，脳卒中，または血管死のリスクを低減さ
せるための抗血小板療法の有用性について
2.3.1.6. 抗血小板薬と抗血栓薬
は，十分に確証されていない。
（エビデンス
クラス I
レベル：A）
1．2011 年 に 更 新 さ れ た 勧 告 ： 間 欠 性 跛 行，
2．2011 年新規勧告 ：間欠性跛行，CLI，下肢血
CLI，下肢血行再建術の既往（血管内治療ま
行再建術の既往（血管内治療または外科手
たは外科手術），または下肢虚血による切断
術），または下肢虚血による切断術の既往な
術の既往などを有する症候性のアテローム動
どを有する症候性のアテローム動脈硬化性下
脈硬化性下肢 PAD 患者は，心筋梗塞，脳卒
肢 PAD 患者で，出血リスクが高くなく，高
中，および血管死のリスクを低減させるため
度の心血管リスクが認められる場合には，心
の抗血小板療法の適応である。
（エビデンス
血管イベントリスクを低減させるためにアス
レベル：A）
ピリンとクロピドグレルの併用を考慮しても
2．2011 年 に 更 新 さ れ た 勧 告 ： 間 欠 性 跛 行，
よい。（エビデンスレベル：B）
CLI，下肢血行再建術の既往（血管内治療ま
たは外科手術），または下肢虚血による切断
クラス III：利益なし
術の既往などを有する症候性のアテローム動
1．2011 年に更新された勧告 ：ワルファリンに
脈硬化性下肢 PAD 患者には，心筋梗塞，脳
は適応がまったく証明されていないことか
卒中，または血管死のリスクを低減させるた
ら，アテローム動脈硬化性下肢 PAD 患者の
めにアスピリン（通常は 75 ∼ 325 mg/日）が
有害な心血管虚血イベントリスクを低減させ
安全かつ有効な抗血小板薬として推奨され
るために抗血小板療法にワルファリンを追加
る。
（エビデンスレベル：B）
することには利益がなく，大出血リスクを増
3．2011 年 に 更 新 さ れ た 勧 告 ： 間 欠 性 跛 行，
CLI，下肢血行再建術の既往（血管内治療ま
大させるために有害である可能性がある。
（エ
ビデンスレベル：B）
たは外科手術），または下肢虚血による切断
術の既往などを有する症候性のアテローム動
2.3.2. 跛行
脈硬化性下肢 PAD 患者には，心筋梗塞，虚
2.3.2.1. 運動と下肢 PAD リハビリテーション
血性脳卒中，または血管死のリスクを低減さ
クラス I
せるためにクロピドグレル（75 mg/日）がア
1．間欠性跛行患者に対する初期治療法の 1 つと
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Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Management
して，監視下の運動療法プログラムが推奨さ
薬として，プロピオニル-L-カルニチンの有効
れる。（エビデンスレベル：A）
性は十分に確証されていない。
（エビデンス
2．監視下の運動療法は，最低 12 週間にわたり
少なくとも週 3 回，1 回当たり最低 30 ∼ 45
分間行うべきである。
（エビデンスレベル：A）
レベル：B）
3．間欠性跛行患者の歩行距離の改善におけるイ
チョウ葉の有効性はわずかであり，十分に確
証されていない。
（エビデンスレベル：B）
クラス IIb
1．間欠性跛行患者に対する有効な初期治療法と
クラス III
しての，非監視下の運動療法プログラムの有
1．ベラプロストや iloprost などの経口プロスタ
用性は十分に確証されていない。
（エビデン
グランジン系血管拡張薬は，間欠性跛行患者
スレベル：B）
の歩行距離を改善させるのに有効な薬剤では
ない。（エビデンスレベル：A）
2.3.2.2. 跛行に対する内科治療および薬物療法
2.3.2.2.1. シロスタゾール
クラス I
2．ビタミン E は，間欠性跛行患者の治療法とし
て推奨されない。
（エビデンスレベル：C）
3．キレート剤（エチレンジアミン四酢酸など）
1．間欠性跛行を有する下肢 PAD 患者（心不全
は，間欠性跛行の治療としての適応はなく，
がない場合）は，症状の改善と歩行距離改善
有害な副作用をもたらす可能性がある。
（エ
に有用な治療法としてシロスタゾール（100 ビデンスレベル：A）
mg 1 日 2 回経口投与）の適応がある。（エビ
デンスレベル：A）
2．日常生活活動を制限するような跛行を有する
2.3.2.3. 跛行に対する血管内治療
クラス I
すべての患者（心不全がない場合）に対し
1．血管内治療の適応となるのは，間欠性跛行の
て，シロスタゾールの試験的投与を考慮すべ
ために仕事や日常生活活動が制限されてお
きである。
（エビデンスレベル：A）
り，血管内治療により症状の改善が合理的に
見込める臨床的特性を示す患者で，（a）これ
2.3.2.2.2. Pentoxifylline
までの運動療法や薬物療法の効果が不十分で
クラス IIb
あり，および / または（b）リスク便益比がき
1．間欠性跛行患者の歩行距離を改善するため
わめて良好な場合である（限局性の大動脈腸
に，シロスタゾールの代替として第 2 選択薬
骨動脈閉塞症など）。（エビデンスレベル：A）
である pentoxifylline（400 mg 1 日 3 回）を
2．血管内治療が好ましい血行再建術として推奨
考慮してもよい。
（エビデンスレベル：A）
さ れ る の は， TASC （ TransAtlantic Inter-
2．跛行に対する pentoxifylline の臨床的有効性
Society Consensus）分類 A 型の腸骨動脈病
はわずかであり，十分に確証されていない。
変および大腿膝窩動脈病変に対してである。
（エビデンスレベル：C）
（エビデンスレベル：B）
3．血管造影上で内径 50 ∼ 75% の腸骨動脈狭窄
2.3.2.2.3. 提唱されているその他の内科治療
度を評価するために，血管内治療前に病変圧
クラス IIb
較差（血管拡張薬を投与した場合としない場
1．間欠性跛行患者に対する L-アルギニンの有効
性は十分に確証されていない。
（エビデンス
レベル：B）
2．間欠性跛行患者の歩行距離を改善させる治療
合の）を把握すべきである。
（エビデンスレ
ベル：C）
4．腸骨動脈において，バルーン拡張術の結果が
不十分または失敗（病変圧較差の残存，残存
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末梢動脈疾患患者の管理（ACCF/AHA ガイドライン勧告 2005 年版と 2011 年版の統合）
内腔狭窄＞50%，血流を制限する解離など）
デンスレベル：C）
であった場合のサルベージ療法として，条件
2．大腿動脈，膝窩動脈，または脛骨動脈には，
付き追加ステント留置術（provisional stent-
一期的なステント留置術は推奨されない。
（エ
ing）の適応がある。（エビデンスレベル：B）
ビデンスレベル：C）
5．総腸骨動脈狭窄・閉塞に対する一次治療とし
3．血管内治療は，無症状の下肢 PAD 患者の予
ては，ステント留置術が有効である。
（エビ
防療法としての適応はない。
（エビデンスレ
デンスレベル：B）
ベル：C）
6．外腸骨動脈狭窄・閉塞に対する一次治療とし
ては，ステント留置術が有効である。
（エビ
2.3.2.4. 跛行に対する外科手術
デンスレベル：C）
2.3.2.4.1. 適応
クラス I
クラス IIa
1．跛行症状があり，仕事や日常生活活動を制限
1．大腿動脈，膝窩動脈，および脛骨動脈におい
する有意な機能障害を示す患者で，運動療法
て，バルーン拡張術の結果が不十分または失
および薬物療法が無効で，症状の改善が合理
敗（ 病 変 圧 較 差 の 残 存， 残 存 内 腔 狭 窄＞
的に見込める場合には，外科手術の適応とな
50%，または血流を制限する解離など）で
る。（エビデンスレベル：B）
あった場合のサルベージ療法として，ステン
ト留置（およびレーザー，カッティングバ
クラス IIb
ルーン，粥腫切除用デバイス，サーマルデバ
1．50 歳未満の患者で比較的高度のアテローム動
イスなど，その他の補助的手技）の適応があ
脈硬化性閉塞性疾患のある場合は，手術成績
る。
（エビデンスレベル：C）
が長期に持続しないことから，このような患
者の間欠性跛行に対する外科手術の有効性は
クラス IIb
不明である。（エビデンスレベル：B）
1．大腿膝窩動脈病変の治療に対するステント留
置，粥腫切除，カッティングバルーン，サー
クラス III
マルデバイス，およびレーザーの有効性は十
1．間欠性跛行患者において，患肢切断の恐れの
分に確証されていない（バルーン拡張術の結
ある虚血への進行を予防するための外科手術
果が不十分であった場合の救済措置を除く）。
の適応はない。（エビデンスレベル：B）
（エビデンスレベル：A）
2．膝窩動脈下病変の治療に対する非コーティン
グ / 非被覆ステント留置，粥腫切除，カッティ
2.3.2.4.2. 術前評価
クラス I
ングバルーン，サーマルデバイス，および
1．大きな血管手術を予定している下肢 PAD 患
レーザーの有効性は十分に確証されていない
者では，術前に心血管リスクを評価すべきで
（バルーン拡張術の結果が不十分であった場
ある。（エビデンスレベル：B）
合の救済措置を除く）
。
（エビデンスレベル：
C）
2.3.2.4.3. Inflow 病変の術式：大動脈腸骨動脈閉
塞症
クラス III
クラス I
1．血管拡張薬で血流が増加したにもかかわらず
1．仕事や日常生活活動に支障をきたす症状と，
狭窄部位に有意な圧較差がみられない場合
血行動態的に有意な大動脈腸骨動脈病変があ
は，血管内治療の適応とはならない。
（エビ
る患者において，手術適応候補として承認で
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Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Management
き，運動療法，薬物療法，または血管内修復
クラス IIb
術が無効あるいは適さない場合には，大動脈―
1．まれではあるがある種の患者では，跛行の治
両側大腿動脈バイパス術が有用である。
（エ
療として自家静脈を用いた大腿―脛骨動脈バ
ビデンスレベル：B）
イパス術を考慮してもよい。
（エビデンスレ
2．許容できる大動脈流入血流がある場合，腸骨
ベル：B）
動脈内膜摘除術および大動脈―腸骨動脈バイ
2．人工血管の使用は開存率の低下に関連するこ
パス術または腸骨―大腿動脈バイパス術は，
とから，膝上膝窩動脈に対して人工血管を使
片側性疾患に対する手術として，あるいは大
用することの有効性は十分に確証されていな
動脈―両側大腿動脈バイパス術の適応のない
い。（エビデンスレベル：B）
両側腸骨動脈閉塞性疾患患者に対する大腿―
大腿動脈バイパス術に同時施行する手術とし
て施行すべきである。
（エビデンスレベル：B）
クラス III
1．人工血管を用いた大腿―脛骨動脈バイパスは，
跛行の治療を目的として使用すべきでない。
クラス IIb
（エビデンスレベル：C）
1．大動脈―両側大腿動脈バイパス術の適応とな
らない重度の跛行症状を伴う慢性腎動脈下大
2.3.2.4.5. 血管外科手術後の経過観察
動脈閉塞など，ごくかぎられた条件下におい
クラス I
て，間欠性跛行患者の外科治療として腋窩―
1．大動脈―両側大腿動脈バイパス術を施行した
両側大腿動脈バイパス術を考慮してもよい。
患者については，定期的な評価を行い経過観
（エビデンスレベル：B）
察し，すべての跛行症状の再発・進行，大腿
動脈の拍動の有無，安静時および運動後の
クラス III
1．ごくかぎられた条件下以外では，間欠性跛行
ABI の記録を行うべきである。（エビデンス
レベル：C）
患者の外科治療として腋窩―両側大腿動脈バ
2．自家静脈を用いて下肢バイパス術を施行した
イパス術を施行すべきではない。
（エビデン
患者については，2 年以上にわたり定期的に
スレベル：B）
評価し，すべての跛行症状，理学的検査，近
位側血管・グラフト・流出路血管の拍動，グ
2.3.2.4.4. Outflow 病変の術式：鼠径部以下の病変
ラフト全長のデュプレックス超音波像を記録
クラス I
し，さらに最大収縮期血流速度を測定し，病
1．膝上膝窩動脈へのバイパス術では，可能であ
れば自家静脈を用いるべきである。
（エビデ
ンスレベル：A）
変すべてにわたる流速比を算出すべきであ
る。（エビデンスレベル：C）
3．人工血管を用いて下肢バイパス術を施行した
2．膝下膝窩動脈へのバイパス術では，可能であ
患者については，術後 2 年以上にわたり定期
れば自家静脈を用いるべきである。
（エビデ
的に評価し，すべての跛行症状の再発・進
ンスレベル：B）
行，近位側血管・グラフト・流出路血管の拍
動を記録し，安静時および運動後の ABI を評
クラス IIa
価すべきである。
（エビデンスレベル：C）
1．同側または対側の下肢あるいは上肢の自家静
脈が使用できない場合にかぎり，膝下膝窩動
脈へのバイパス術において人工血管を使用す
ることは妥当である。
（エビデンスレベル：A）
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末梢動脈疾患患者の管理（ACCF/AHA ガイドライン勧告 2005 年版と 2011 年版の統合）
2.3.3. CLI および救肢のための治療
内圧較差を測定すべきである。
（エビデンス
2.3.3.1. CLI に対する内科治療および薬物療法
レベル：C）
クラス III
1．Pentoxifylline の非経口的投与は，CLI の治療
に有用ではない。
（エビデンスレベル：B）
クラス IIa
1．2011 年新規勧告 ：患肢切断の恐れのある下
肢虚血があり，余命が 2 年以下と推定される
2.3.3.1.1. プロスタグランジン
患者で自家静脈グラフトが使用できない場
クラス IIb
合，バルーン血管形成術が可能であれば，遠
1．CLI 患者の虚血性疼痛を軽減し，潰瘍治癒を
位部の血流を改善するための初期治療として
促 進 す る た め に プ ロ ス タ グ ラ ン ジ ン E1
実施するのは妥当である。（エビデンスレベ
（prostaglandin E1, PGE-1） ま た は iloprost
ル：B）
を 7 ∼ 28 日間非経口的に投与することを考
2．2011 年新規勧告 ：患肢切断の恐れのある下
慮してもよいが，その効果が得られる患者の
肢虚血があり，余命が 2 年超と推定される患
割合は低いと考えられる。
（エビデンスレベ
者でバイパス術が可能で自家静脈グラフトが
ル：A）
使用できる場合，遠位部の血流を改善するた
めの初期治療としてバイパス術を施行するの
クラス III
は妥当である。（エビデンスレベル：B）
1．Iloprost の経口投与は，CLI 患者の患肢切断
リスクや死亡リスクを低減するのに有効では
2.3.3.3. 急性 CLI に対する血栓溶解療法
ない。
（エビデンスレベル：B）
クラス I
1．カテーテルによる血栓溶解療法は有効かつ有
2.3.3.1.2. 血管新生促進因子
益な治療法で，発症後 14 日未満の急性下肢
クラス IIb
虚血（Rutherford 分類 I 度および IIa 度）患
1．CLI に対する血管新生促進因子による治療の
者がその適応となる。（エビデンスレベル：A）
有効性は十分に確証されておらず，プラセボ
対照比較試験により検討することが最良であ
る。（エビデンスレベル：C）
クラス IIa
1．機械的血栓除去デバイスは，末梢動脈閉塞に
よる急性下肢虚血に対する補助療法として使
2.3.3.2. CLI に対する血管内治療
用可能である。（エビデンスレベル：B）
クラス I
1．Inflow と outflow の両方に病変のある CLI 患
者では，inflow 病変を最初に治療すべきであ
る。（エビデンスレベル：C）
2．Inflow と outflow の両方に病変があり，inflow
病変に対する血行再建術後も CLI 症状や感染
クラス IIb
1．カテーテルによる血栓溶解血栓除去治療は，
発 症 後 14 日 以 上 経 過 し た 急 性 下 肢 虚 血
（Rutherford 分類 IIb 度）患者に考慮してもよ
い。（エビデンスレベル：B）
症が持続する場合には，outflow 病変に対す
る血行再建術を施行すべきである。
（エビデ
2.3.3.4. CLI に対する外科手術
ンスレベル：B）
クラス I
3．血行動態的に有意な inflow 病変があるかどう
1．Inflow と outflow の両方に病変のある CLI 患
か不明の場合は，血管拡張薬投与前および投
者では，inflow 病変を最初に治療すべきであ
与後にすべての鼠径部上の病変における動脈
る。（エビデンスレベル：B）
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Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Management
2．Inflow と outflow の両方に病変があり，inflow
病変に対する血行再建術後も CLI 症状や感染
2.3.3.4.2. Outflow 病変の術式：鼠径部以下の病変
クラス I
症が持続する場合には，outflow 病変に対す
1．膝上膝窩動脈へのバイパス術では，可能であ
る血行再建術を施行すべきである。
（エビデ
れば自家伏在静脈を用いるべきである。
（エ
ンスレベル：B）
ビデンスレベル：A）
3．患足の体重のかかる部位に重篤な壊死がある
2．膝下膝窩動脈へのバイパス術では，可能であ
場合（歩行可能な患者）や，治療不能な屈曲
れば自家静脈を用いるべきである。
（エビデ
拘縮，患肢の運動麻痺，難治性虚血性安静時
ンスレベル：A）
疼痛，敗血症がある場合，または併存疾患に
3．遠位バイパスでは，20% を超える狭窄がなく
より余命がきわめて短い場合には，一期的な
上流から持続的な血流のある動脈の最遠部を
患肢切断のための評価をすべきである。
（エ
起始部とすべきである。
（エビデンスレベル：
ビデンスレベル：C）
B）
4．遠位吻合部位としては，患足に持続的で良好
クラス III
な流出血流を供給できる脛骨動脈または足部
1．下肢血流が高度に減少している患者（ABI＜
0.4 など）で CLI の臨床症状がない場合，外
科手術と血管内治療の適応とならない。
（エ
ビデンスレベル：C）
動脈を使用すべきである。
（エビデンスレベ
ル：B）
5．大腿―脛骨動脈バイパス術には同側の大伏在
静脈，それが使用できない場合は下肢または
上肢の他の静脈などの自家静脈を用いるべき
2.3.3.4.1. Inflow 病変の術式：大動脈腸骨動脈閉
塞症
クラス I
である。（エビデンスレベル：B）
6．大腿―膝窩―脛骨動脈の composite sequential
bypass および足部への側副血行路を有する
1．治療介入を要する血行動態的に有意な症候性
独立した膝窩動脈部位へのバイパス術は，い
の大動脈両側腸骨動脈病変のある患者に手術
ずれも許容できる血行再建術で，それ以外に
を施行する場合には，大動脈―両側大腿動脈
適切な自家静脈によるバイパス術が不可能な
バイパス術が推奨される。
（エビデンスレベ
場合に考慮すべきである。
（エビデンスレベ
ル：A）
ル：B）
2．許容できる大動脈流入血流がある場合，腸骨
7．下肢切断が切迫しているが使用できる自家静
動脈内膜摘除術，パッチ形成術，大動脈―腸
脈がない場合は，人工血管を用いた大腿―脛
骨動脈または腸骨―大腿動脈バイパス術は，
骨動脈バイパス術を施行し，場合により動静
片側性疾患に対する手術として，あるいは大
脈瘻，静脈間置，静脈カフなどを補助的手段
動脈―両側大腿動脈バイパス術の適応のない
として用いるべきである。
（エビデンスレベ
両側腸骨動脈閉塞性疾患患者に対する大腿―
ル：B）
大腿動脈バイパス術に同時施行する手術とし
て施行すべきである。
（エビデンスレベル：B）
クラス IIa
3．広範囲の大動脈腸骨動脈病変を有する CLI 患
1．膝下膝窩動脈へのバイパス術で，同側あるい
者で，その他の治療法が適さない場合には，
は対側の下肢あるいは上肢の自家静脈が使用
腋窩―両側大腿動脈バイパスの適応となる。
できない場合には，人工血管を有効に使用す
（エビデンスレベル：B）
ることができる。
（エビデンスレベル：B）
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末梢動脈疾患患者の管理（ACCF/AHA ガイドライン勧告 2005 年版と 2011 年版の統合）
2.3.3.4.3. 術後ケア
port of the Joint National Committee on
クラス I
Prevention, Detection, Evaluation, and
1．禁忌がないかぎり，CLI に対して血行再建術
Treatment of High Blood Pressure, JNC-7）
を施行するすべての患者に対して抗血小板薬
が定義する重症高血圧を 55 歳以降に発症し
を投与し，これを無期限に継続すべきであ
た患者は，臨床的に有意な RAS を同定する
る。（エビデンスレベル：A）
ための診断検査実施の適応がある。（エビデ
2．大動脈―両側大腿動脈バイパス術を施行した
ンスレベル：B）
患者については，定期的な評価を行い経過観
3．以下のいずれかに該当する患者は，臨床的に
察し，すべての虚血症状の再発・進行，大腿
有意な RAS を同定するための診断検査実施
動脈の拍動の有無，および ABI の記録を行う
の適応がある。
（a）増悪型高血圧（以前にコ
べきである。
（エビデンスレベル：B）
ントロールされていた高血圧が突然持続して
3．感染症，虚血性潰瘍，または壊疽病変が持続
悪化），（b）治療抵抗性高血圧（利尿薬を含
し，inflow 病変の是正後も ABI が 0.8 未満の
む適切な 3 剤併用療法を遵守し，全量服用し
場合は，outflow 病変に対してすべての重篤
ても目標血圧が達成されない場合と定義），
な遠位部狭窄・閉塞をバイパスする処置を行
または（c）悪性高血圧［高血圧と同時に急
うべきである。
（エビデンスレベル：A）
性腎不全，急性非代償性うっ血性心不全，新
4．自家静脈を用いて下肢バイパス術を施行した
規の視覚 / 神経障害，および / または進行し
患者については，2 年以上にわたり定期的に
た網膜症（III ∼ IV 度）などの急性終末臓器
評価すべきで，その際にはすべての虚血症状
障害所見がみられる場合］。（エビデンスレベ
の再発・進行，近位側血管・グラフト・流出
ル：C）
路血管の拍動の検査に重点を置いた理学的検
4．ACE 阻害薬またはアンジオテンシン受容体遮
査，グラフト全長のデュプレックス超音波像
断薬を投与したあとに新たに高窒素血症が発
を記録し，さらに最大収縮期血流速度を測定
生したり，腎機能が悪化した患者は，臨床的
し，病変すべてにわたる流速比を算出すべき
に有意な RAS を同定するための診断検査実
である。
（エビデンスレベル：A）
施の適応がある。（エビデンスレベル：B）
5．人工血管を用いて下肢バイパス術を施行した
5．原因不明の腎萎縮のある患者あるいは腎臓の
患者については，術後 2 年以上にわたり定期
サイズの左右差が 1.5 cm を超える患者は，
的に評価し，すべての虚血症状の再発，近位
臨床的に有意な RAS を同定するための診断
側血管・グラフト・流出路血管の拍動を記録
検査実施の適応がある。（エビデンスレベル：
し，安静時および運動後の ABI を評価すべき
B）
である。
（エビデンスレベル：A）
3．腎動脈疾患：勧告
3.1. 腎動脈狭窄の診断における臨床的糸口
6．原因不明の肺水腫を突然発症した患者（とく
に高窒素血症の患者）は，臨床的に有意な
RAS を同定するための診断検査実施の適応が
ある。（エビデンスレベル：B）
クラス I
1．高血圧を 30 歳未満で発症した患者は，臨床
クラス IIa
的に有意な腎動脈狭窄（renal artery steno-
1．腎代替療法（透析または腎移植）を開始する
sis, RAS）を同定するための診断検査実施の
患者を含む原因不明の腎不全患者に対して，
適応がある。
（エビデンスレベル：B）
臨床的に有意な RAS を同定するために診断
2．高血圧の予防，発見，評価および治療に関す
る米国合同委員会第 7 次報告（Seventh Re-
検査を実施することは妥当である。（エビデ
ンスレベル：B）
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Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Management
クラス IIb
1．臨床的な糸口はないが，多枝冠動脈疾患を有
する患者および動脈造影時に PAD を有する
3.3. 腎血管疾患の治療：RAS
3.3.1. 内科治療
クラス I
患者では，有意な RAS を同定するために動
1．ACE 阻害薬は，片側性 RAS に伴う高血圧の
脈造影を実施することを妥当としてよい。
（エ
治療に有効な薬剤である。
（エビデンスレベ
ビデンスレベル：B）
ル：A）
2．原因不明のうっ血性心不全患者または難治性
2．アンジオテンシン受容体遮断薬は，片側性
狭心症患者では，臨床的に有意な RAS を同
RAS に伴う高血圧の治療に有効な薬剤であ
定するために診断検査を実施することを妥当
る。（エビデンスレベル：B）
としてよい。
（エビデンスレベル：C）
3．カルシウム拮抗薬は，片側性 RAS に伴う高
血圧の治療に有効な薬剤である。
（エビデン
3.2. 診断法
クラス I
1．RAS の診断を確証するスクリーニング検査と
スレベル：A）
4．β 遮断薬は，RAS に伴う高血圧の治療に有効
な薬剤である。
（エビデンスレベル：A）
して，デュプレックス超音波検査が推奨され
る。（エビデンスレベル：B）
2．RAS の診断を確証するスクリーニング検査と
して，CTA が推奨される（腎機能が正常な場
合）。
（エビデンスレベル：B）
3.3.2. 血行再建術の適応
3.3.2.1. 無症候性狭窄
クラス IIb
1．両側腎または機能が維持されている単腎の血
3．RAS の診断を確証するスクリーニング検査と
行動態的に有意な無症候の RAS に対する治
して，MRA が推奨される。（エビデンスレベ
療として，経皮的血行再建術を考慮してもよ
ル：B）
い。（エビデンスレベル：C）
4．臨床的指標で RAS の疑いが強く，非侵襲的
2．機能が維持されている片側腎の血行動態的に
検査の結果が確定的でない場合は，RAS の診
有意な無症候の RAS に対する経皮的血行再
断を確証する診断検査としてカテーテル血管
建術の有用性は十分に確証されておらず，現
造影が推奨される。
（エビデンスレベル：B）
在のところ臨床的にも証明されていない。
（エ
ビデンスレベル：C）
クラス III
1．RAS の診断を確証するスクリーニング検査と
して，カプトプリル負荷腎シンチグラフィは
推奨されない。
（エビデンスレベル：C）
3.3.2.2. 高血圧
クラス IIa
1．経皮的血行再建術は，血行動態的に有意な
2．RAS の診断を確証する有用なスクリーニング
RAS があり，さらに増悪型高血圧，治療抵抗
検査として，選択的腎静脈レニン測定は推奨
性高血圧，悪性高血圧，原因不明の片側性の
されない。（エビデンスレベル：B）
萎縮腎を伴う高血圧，薬剤に忍容性のない高
3．RAS の診断を確証する有用なスクリーニング
検査として，血漿レニン活性の測定は推奨さ
血圧を有する患者に対して妥当な治療法であ
る。（エビデンスレベル：B）
れない。（エビデンスレベル：B）
4．RAS の診断を確証する有用なスクリーニング
検査として，カプトプリル負荷試験（カプト
プリル負荷後に血漿レニン活性を測定）は推
奨されない。
（エビデンスレベル：B）
3.3.2.3. 腎機能の保護
クラス IIa
1．経皮的血行再建術は，両側性 RAS または機
能している単腎の RAS で進行性の慢性腎臓
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末梢動脈疾患患者の管理（ACCF/AHA ガイドライン勧告 2005 年版と 2011 年版の統合）
病を有する患者に対して妥当な治療法であ
ローム動脈硬化性 RAS 患者で，とくに複数
る。
（エビデンスレベル：B）
の細い腎動脈または腎主幹動脈の早期に枝分
かれした一次分枝に病変を有する患者は，外
クラス IIb
1．経皮的血行再建術は，片側性 RAS で慢性腎
不全を有する患者に対して考慮してもよい。
（エビデンスレベル：C）
科的血管再建術の適応である。
（エビデンス
レベル：B）
3．アテローム動脈硬化性 RAS 患者で，（大動脈
瘤または重症大動脈腸骨動脈閉塞病変の治療
を行う）傍腎大動脈血行再建術を同時に施行
3.3.2.4. うっ血性心不全と不安定狭心症に対する
RAS の影響
する場合は，外科的血管再建術の適応であ
る。（エビデンスレベル：C）
クラス I
4．腸間膜動脈疾患：勧告
1．血行動態的に有意な RAS があり，原因不明
の再発性うっ血性心不全または突然発症した
4.1. 急性腸管虚血
原因不明の肺水腫を示す患者は，経皮的血行
4.1.1. 動脈閉塞による急性腸管虚血
再建術の適応がある。
（エビデンスレベル：B）
4.1.1.1. 診断
クラス I
クラス IIa
1．心血管疾患の既往歴があり，身体的所見に釣
1．血行動態的に有意な RAS がある不安定狭心
り合わない激しい急性腹痛がある患者では，
症患者では，経皮的血行再建術は妥当な治療
急性腸管虚血を疑うべきである。（エビデン
法である。（エビデンスレベル：B）
スレベル：B）
2．カテーテルが内臓の大動脈や近位側動脈を横
3.3.3. RAS に対する血管内治療
断するような動脈インターベンションを施行
クラス I
したあとの患者や，不整脈（心房細動など）
1．インターベンションの臨床的基準を満たす入
または心筋梗塞発症後早期の患者で急性腹痛
口部のアテローム動脈硬化性 RAS 病変は，
が生じた場合は，急性腸管虚血を疑うべきで
腎動脈ステント留置術の適応がある。
（エビ
ある。（エビデンスレベル：C）
デンスレベル：B）
2．線維筋性異形成による RAS 病変に対しては，
クラス III
バルーン血管形成術を行い，必要に応じてス
1．腹部デュプレックス超音波検査は，慢性腸管
テント留置術を行うことが推奨される。
（エ
虚血の場合と異なり急性腸管虚血が疑われる
ビデンスレベル：B）
場合には，適切な診断法ではない。
（エビデ
ンスレベル：C）
3.3.4. RAS に対する外科手術
クラス I
1．インターベンションの臨床的適応（PTA の場
4.1.1.2. 外科治療
クラス I
合と同じ）のある線維筋性異形成による RAS
1．急性閉塞性腸管虚血の外科治療には，血行再
患者で，とくに腎区域動脈に及ぶ複雑な病変
建術，壊死腸管切除術，および血行再建術の
を有する患者および細動脈瘤を有する患者
24 ∼ 48 時 間 後 に 適 宜 施 行 す る“ セ カ ン ド
は，外科的血管再建術の適応である。
（エビ
ルック”手術がある。（エビデンスレベル：B）
デンスレベル：B）
2．インターベンションの臨床的適応のあるアテ
19
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Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Management
4.1.1.3. 血管内治療
クラス IIb
クラス IIa
1．全身支持療法に反応しない非閉塞性腸管虚血
1．動脈閉塞による急性腸管虚血をきたした特定
患者およびコカイン中毒または麦角中毒によ
の患者では，経皮的インターベンション（カ
る腸管虚血患者は，血管攣縮部位への血管拡
テーテルを用いた血栓溶解療法，バルーン血
張薬の経カテーテル投与の適応がある。
（エ
管形成術，およびステント留置術など）が適
ビデンスレベル：B）
切な治療法である。このような治療を受けた
患者でも，さらに開腹術を要することがあ
4.2. 慢性腸管虚血
る。
（エビデンスレベル：C）
4.2.1. 診断
クラス I
4.1.2. 急性非閉塞性腸管虚血
1．その他の原因がなく腹痛と体重減少が認めら
4.1.2.1. 原因
れる患者，とくに心血管疾患患者では，慢性
クラス I
腸管虚血を疑うべきである。
（エビデンスレ
1．血 流 減 少 ま た は シ ョ ッ ク， と く に 心 原 性
ベル：B）
ショックが認められる患者で腹痛が生じた場
2．デュプレックス超音波検査，CTA，ガドリニ
合には，非閉塞性腸管虚血を疑うべきであ
ウム造影 MRA は，慢性腸管虚血の臨床的診
る。
（エビデンスレベル：B）
断を支持する有用な初期検査である。
（エビ
2．血管収縮物質または血管収縮薬（コカイン，
デンスレベル：B）
麦角，バソプレシン，ノルアドレナリンな
3．慢性腸管虚血が疑われ，非侵襲的イメージン
ど）を投与した患者で腹痛が生じた場合に
グが実施できない場合や検査結果が不確定な
は，非閉塞性腸管虚血を疑うべきである。（エ
場合は，側面像を撮影する大動脈造影を含む
ビデンスレベル：B）
診断的血管造影を実施すべきである。
（エビ
3．縮窄症修復術後または動脈閉塞による腸管虚
デンスレベル：B）
血に対して外科的血行再建術を施行したあと
に腹痛が生じた患者では，非閉塞性腸管虚血
4.2.2. 慢性腸管虚血に対する血管内治療
を疑うべきである。
（エビデンスレベル：B）
クラス I
1．慢性腸管虚血患者は，腸管動脈狭窄に対する
4.1.2.2. 診断
経皮的血管内治療の適応がある。
（エビデン
クラス I
スレベル：B）
1．非閉塞性腸管虚血が疑われ，基礎疾患を治療
しても状態が速やかに改善しない患者は，動
4.2.3. 外科治療
脈造影の適応がある。
（エビデンスレベル：B）
クラス I
1．慢性腸管虚血患者は，慢性腸管虚血に対する
4.1.2.3. 治療
外科治療の適応がある。
（エビデンスレベル：
クラス I
B）
1．非閉塞性腸管虚血の治療では，基礎にある
ショック状態の治療が最も重要な最初のス
テップである。
（エビデンスレベル：C）
クラス IIb
1．その他の理由で大動脈 / 腎動脈手術を受ける
2．治療しても症状が持続する非閉塞性腸管虚血
患者には，無症状の腸管動脈閉塞に対する血
患者は，生存不能な腸管の開腹による切除術
行再建術を考慮してもよい。
（エビデンスレ
の適応となる。
（エビデンスレベル：B）
ベル：B）
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末梢動脈疾患患者の管理（ACCF/AHA ガイドライン勧告 2005 年版と 2011 年版の統合）
クラス III
ル：B）
1．その他の理由で大動脈 / 腎動脈手術を受ける
3．直径 4.0 cm 未満の AAA を有する患者には，
患者以外の無症状の腸管動脈閉塞患者は，外
2 ∼ 3 年ごとに超音波検査を実施するのが妥
科的血行再建術の適応ではない。
（エビデン
当である。（エビデンスレベル：B）
スレベル：B）
5．腹部大動脈とその血管枝および
下肢の動脈瘤：勧告
クラス III
1．腎動脈下または近傍に位置する無症状の AAA
で，直径が男性では 5.0 cm 未満，女性では
5.1. AAA および腸骨動脈瘤
4.5 cm 未満の場合，インターベンションは推
5.1.1. 原因
奨されない。（エビデンスレベル：A）
5.1.1.1. アテローム動脈硬化の危険因子
クラス I
1．AAA 患者では，アテローム動脈硬化性疾患を
有する患者への推奨と同様に，血圧および空
腹時の血清脂質値を監視，コントロールすべ
きである。（エビデンスレベル：C）
2．動脈瘤またはその家族歴のある患者には禁煙
を奨励し，行動療法，ニコチン代替療法，
bupropion 投与などの禁煙療法を提供すべき
である。
（エビデンスレベル：B）
5.1.3. 診断
5.1.3.1. 症候性の大動脈瘤および腸骨動脈瘤
クラス I
1．腹痛および / または背部痛，腹部の拍動性腫
瘤，低血圧の臨床的 3 大所見が揃った患者
は，即時の外科的評価の適応がある。
（エビ
デンスレベル：B）
2．症候性の大動脈瘤患者は，直径の大きさにか
かわらず修復術の適応となる。
（エビデンス
レベル：C）
5.1.2. 自然歴
5.1.2.1. 大動脈瘤破裂
5.1.3.2. 高リスク患者のスクリーニング
クラス I
クラス I
1．腎動脈下または近傍に位置する直径 5.5 cm
1．AAA の両親または兄弟姉妹がいる 60 歳以上
以上の AAA を有する患者には，破裂リスク
の男性は，大動脈瘤を検出するための理学的
を排除するために修復術を施行すべきであ
検査と超音波スクリーニング検査を受けるべ
る。（エビデンスレベル：B）
きである。（エビデンスレベル：B）
2．腎動脈下または近傍に位置する直径 4.0 ∼ 5.4 cm の AAA を有する患者には，動脈瘤の拡大
クラス IIa
を検出するために，6 ∼ 12 カ月ごとに超音波
1．喫煙歴のある 65 ∼ 75 歳の男性は，AAA を
検査または CT スキャン検査を行うべきであ
検出するための理学的検査と 1 回の超音波ス
る。（エビデンスレベル：A）
クリーニング検査を受けるべきである。
（エ
ビデンスレベル：B）
クラス IIa
1．腎動脈下または近傍に位置する直径 5.0 ∼ 5.4 5.1.4. 経過観察時の治療
cm の AAA を有する患者には，修復術が有益
5.1.4.1. 血圧コントロールと β 遮断薬
となりうる。
（エビデンスレベル：B）
クラス I
2．直径 5.5 ∼ 6.0 cm を超える腎動脈上または
1．アテローム動脈硬化性大動脈瘤に対する修復
IV 型の胸腹部大動脈瘤を有する患者は，おそ
術を受ける冠動脈疾患患者は，禁忌がなけれ
らく修復術の適応がある。
（エビデンスレベ
ば心イベントリスクと死亡リスクを低下させ
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Cardiovascular Diseases: Diagnosis, Management
るために β 遮断薬の周術期投与の適応があ
5.2. 内臓動脈瘤
る。（エビデンスレベル：A）
クラス I
1．妊娠可能年齢の非妊娠女性患者および肝移植
クラス IIb
を受ける男性・女性患者における直径 2.0 cm
1．大動脈瘤患者に対して，動脈瘤の拡大速度を
以上の内臓動脈瘤は，開腹下修復術またはカ
低下させるために β 遮断薬を考慮してもよ
テーテルを用いたインターベンションの適応
い。（エビデンスレベル：B）
がある。（エビデンスレベル：B）
5.1.5. 大動脈瘤破裂の予防
5.1.5.1. 治療の概説
クラス I
クラス IIa
1．妊娠可能年齢を過ぎた女性患者および男性患
者における直径 2.0 cm 以上の内臓動脈瘤は，
1．2011 年に更新された勧告 ：外科手術のよい
おそらく開腹下修復術またはカテーテルを用
適応となる患者は，腎動脈下の AAA および /
いたインターベンションの適応があると考え
または総腸骨動脈瘤の開腹下修復術または血
られる。（エビデンスレベル：B）
管内修復術の適応となる。
（エビデンスレベ
ル：A）
2．2011 年に更新された勧告 ：腎動脈下の大動
脈瘤および / または腸骨動脈瘤の血管内修復
5.3. 下肢動脈瘤
5.3.1. 自然歴
クラス I
術を施行した患者では，エンドリークを監視
1．大腿動脈瘤あるいは膝窩動脈瘤を有する患者
し，遮断した動脈瘤嚢の縮小と安定性を確認
には，対側の大腿動脈瘤，膝窩動脈瘤，およ
し，追加のインターベンションの必要性を検
び AAA を除外するために超音波検査［また
討するために，イメージングによる長期の定
はコンピュータ断層撮影（computed tomog-
期的監視を行うべきである。
（エビデンスレ
raphy, CT）あるいは磁気共鳴イメージング
ベル：A）
（magnetic resonance imaging, MRI）］が推
奨される。（エビデンスレベル：B）
クラス IIa
1．2011 年新規勧告 ：外科手術のよい適応であ
るが，血管内修復術後に必要とされる長期の
5.3.2. 治療
クラス I
定期的監視を受けることができない患者に
1．触知可能な膝窩の腫瘤を有する患者には，膝
は，開腹下動脈瘤修復術が妥当な治療法であ
窩動脈瘤を除外するために超音波検査を実施
る。（エビデンスレベル：C）
すべきである。
（エビデンスレベル：B）
2．直径 2.0 cm 以上の膝窩動脈瘤患者に対して
クラス IIb
1．2011 年新規勧告 ：重度の心，肺および / また
は腎疾患が併存するため手術リスクあるいは
は，血栓塞栓性合併症および下肢切断のリス
クを減らすために修復術を施行すべきであ
る。（エビデンスレベル：B）
麻酔リスクが高い患者では，腎動脈下大動脈
3．吻合部偽性動脈瘤または症候性の大腿動脈瘤
瘤の血管内修復術の有効性は不確かである。
を有する患者には，修復術を施行すべきであ
（エビデンスレベル：B）
る。（エビデンスレベル：A）
クラス IIa
1．直径が 3.0 cm 未満の真性無症候性大腿動脈
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末梢動脈疾患患者の管理（ACCF/AHA ガイドライン勧告 2005 年版と 2011 年版の統合）
瘤を有する患者には，超音波検査による評価
迫またはトロンビン投与による初期治療が推
を毎年行うことを提唱する。
（エビデンスレ
奨される。（エビデンスレベル：B）
ベル：C）
2．急性虚血があり膝窩動脈瘤を有する患者で血
クラス IIa
流がない場合は，遠位血流を回復し，塞栓を
1．超音波下の圧迫またはトロンビン投与後も持
除去するために，カテーテルによる血栓溶解
続あるいは再発する直径 2.0 cm 以上の偽性
療法あるいは機械的血栓除去術（またはその
大腿動脈瘤を有する患者には，外科的修復術
両方）を提唱する。（エビデンスレベル：B）
が妥当な治療法である。（エビデンスレベル：
3．年齢，性別からみて直径が正常の 2 倍の無症
B）
状の膝窩動脈拡大を有する患者における，毎
2．直径が 2.0 cm 未満で無症状の偽性大腿動脈
年の超音波検査によるモニタリングは妥当で
瘤を有する患者には，カテーテルによる当初
ある。
（エビデンスレベル：C）
の傷害の 1 カ月後に超音波検査により再評価
4．大腿動脈瘤または膝窩動脈瘤を有する患者に
は，抗血小板薬の投与が有用である可能性が
を行うことは有用となりうる。
（エビデンス
レベル：B）
ある。
（エビデンスレベル：C）
情報開示
5.3.2.1. カテーテル関連の偽性大腿動脈瘤
執 筆 委 員 会 な ら び に 執 筆 グ ル ー プ メ ン バ ー の
クラス I
RWI については，付表 1 ∼ 2（本誌 p127 ∼ 129）を
1．偽性大腿動脈瘤が疑われる患者は，デュプ
参照のこと。
レックス超音波検査で評価すべきである。
（エ
ビデンスレベル：B）
2．サイズの大きいおよび / または症候性の偽性
大腿動脈瘤を有する患者には，超音波下の圧
キ ー ワ ード：AHA 科 学 ス テ ー ト メ ン ト ■ 抗 血 小 板 薬 ■ 大動脈瘤 ■ 重症下肢虚血 ■ 血管内治療 ■ 救肢 ■ 内科治療 ■ 観血的手術 ■ 末梢動脈疾患 ■ 禁煙
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AHA No.58 和文①_0001.indd 23
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