「個人情報開示・利用目的通知請求書・通知書」PDFダウンロード

株式会社ワタナベプロダクツ 宛
個人情報開示・利用目的通知請求書・通知書
下記の通り、貴社が保有する私事プライバシーに係る個人情報の開示・利用目的通知を請求致します。
年　月　日
請求者氏名：
開示・利用目的通知を請求する本人の氏名
（〒　－　）
請求者本人の住所
本人の連絡先電話番号
－
－
－
－
請求者が法定代理人である場合は、
代理人の氏名
（〒　－　）
代理人の住所
代理人の連絡先電話番号
開示等を請求する情報の内容・範囲
開示等請求を行う理由
本人であることを証明する書類
（代理人の場合は、代理人本人を証明する書類）
□　運転免許証
□　健康保険証
□　住民票
□　その他（　）
本請求書に添付願います。
開示情報の内容証明付き書類の必要部数
［　］部
開示対象個人情報の開示等の但し書き
□利用目的を本人に通知し、又は公表することによって本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利
益を害する恐れがある場合。
□利用目的を本人に通知し、又は公表することによって当社の権利又は正当な利益を害する恐れがある場合。
□国の機関又は地方公共団体が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であっ
て、利用目的を本人に通知し、又は公表することによって、当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがある場合。
□3.4.4.3c)によって当該本人が識別される開示対象個人情報の利用目的が明らかな場合は利用目的の通知を
必要としないが、そのときは、本人に遅滞なくその旨を通知するとともに、理由を説明する。
□本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
□当該事業者の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
□法令に違反することとなる場合
開示手続きに係る費用の請求について
弊社が保有する情報を開示させていただくに当たり、下記作業にかかる費用を請求させていただく場合がござ
います。ご了承いただきますようお願い致します。
・データの検索処理とプリントアウトにかかる費用
・内容証明の作成にかかる費用
・複製文書等の情報開示に必要な書類の作成にかかる費用
・書類の郵送にかかる費用
訂正請求の棄却について
下記の事由で、開示に係る請求をお断りする場合がございますので、予めご了承願います。
・開示の請求者が本人であることを確認できない場合
・法定代理人が利用・提供中止の請求者本人から正当に指定された者であることを確認できない場合
・開示請求の理由に正当性が認められない場合
・請求書の記載内容に虚偽又は欠落がある場合
・開示請求を受けたデータが保有期限を過ぎて検索ができない場合
・コンピュータにより処理される以前のデータで検索不能の場合
・情報開示に伴い弊社の企業秘密を侵害する恐れがある場合
・請求手数料の支払いが完了していない場合
（決定・処置結果）
弊社
記入欄
（却下・処置結果）
株式会社ワタナベプロダクツ
承認
ＣＰＯ
PMSY-026個人情報開示請求書・通知書