個人情報開示請求書

国土管理株式会社　宛
個人情報開示請求書
下記の通り、貴社が保有する私に関する [ 個人情報 ・ 利用目的 ] の開示を請求致します。
年　月　日
請求者氏名：
開示を請求する本人の氏名
（〒　－　）
請求者本人の住所
本人の連絡先電話番号
－
－
請求者が法定代理人である場
合は、代理人の氏名
（〒　－　）
代理人の住所
代理人の連絡先電話番号
－
－
１．利用目的の開示を請求する場合（右欄に〇を記入してください）　→
〔
〕
２．個人情報の開示を請求する場合（以下の項目を記入してください）
開示を請求する情報の
内容・範囲
開示請求を行う理由
本人であることを証明する書類 □　運転免許証
（代理人の場合は、代理人本 □　住民票
人を証明する書類）
必要部数
□　健康保険証
□　その他（　）
※本請求書に添付願います。
［　］部
弊社が保有する情報を開示させていただくに当たり、下記の作業にかかる費用を請求
させて頂く場合がございます。予めご了承頂きますようお願い致します。
開示手続きに係る費用の請求 ・データの検索処理とプリントアウトにかかる費用
について
・内容証明の作成にかかる費用
・複製文書等の情報開示に必要な書類の作成にかかる費用
・書類の郵送にかかる費用
下記の事由で、開示に係る請求をお断りする場合がございますので、
予めご了承願います。
開示請求の棄却について
・開示の請求者が本人であることを確認できない場合
・法定代理人が利用・提供中止の請求者本人から正当に指定された者であることを確認
できない場合
・開示請求の理由に正当性が認められない場合
・請求書の記載内容に虚偽又は欠落がある場合
・開示請求を受けたデータが保有期限を過ぎて検索ができない場合
・コンピュータにより処理される以前のデータで検索不能の場合
・情報開示に伴い弊社の企業秘密を侵害する恐れがある場合
・請求手数料の支払いが完了していない場合
（弊社記入欄）
国土管理株式会社
PMSY-20個人情報開示請求書