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留学相談カウンセリングお申込みシート
留学相談カウンセリングを円滑に進め、今後の留学プログラム作成に役立てるため、以下の質問にご回答をお願いします。
留学相談カウンセリング・留学プログラム作成の為の資料として使用し、それ以外の目的では一切使用いたしません。
お名前
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フリガナ
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郵便番号
ご連絡先
（ご希望の連絡手段にチェック
を入れてください）
女性
男性
市区
町村
丁目
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番号
日中
連絡先
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ご記入日：
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月
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生年月日
都道
府県
年
月
日
建物名
部屋番号
FAX
Mail
小・中・高校生
大学・短大・専門校生
年
年
年
留学相談カウンセリング 第1希望
ご希望日時
第2希望
第3希望
会社員
公務員
月
月
月
日
日
日
自営業
その他（
時間
時間
時間
主婦・主夫
）
：
：
：
から *相談時間は、基本
から 1時間を予定して
から おいて下さい。
【対面相談対象エリア】 広島市（中区・西区・南区・東区・安佐南区・安佐北区・安芸区・佐伯区）
安芸郡（府中町・海田町・坂町・熊野町）、廿日市市、呉市、東広島市、大竹市、山口県岩国市
ご自身の留学に関してお答えください。
1 留学目的
語学留学
インターンシップ
大学進学準備
大学院進学準備
大学編入
アメリカ（西海岸）
イギリス
ニュージーランド
アジア諸国（英語）
大都市
大都市郊外
2 希望
留学先
（複数選択可）
希望地域
3 予定留学期間
4 滞在方法
5 予算
出発
寮
ワーキングホリデー
春休み留学
2年制大学入学
プロフェッショナル留学
その他（
）
アメリカ（東海岸）
カナダ
アイルランド
フランス
都市
田舎町
月頃から
年
ホームステイ
留学総予算[概算] （
語学プラス留学
夏休み留学
大学入学
大学院入学
期間
アパート
） 円程度
アメリカ（その他）
オーストラリア
マルタ
未定
希望都市（
）
ヵ月
その他（
週間
）
年
未定
未定
留学に対するお考え・目標・計画や、現在の語学力についてお聞かせください。
お考えやイメージがあいまいな場合でも構いません。思うままをお書きください。
6 ご自身の語学力について、語学試験（英検・TOEIC・TOEFL・IELTSなど）で客観的な語学力が測定できるものを
お持ちでしたら、その試験の種類・スコアと受験日をお書きください。（複数可）
語学名
試験名
スコア
受験日
年
年
年
7 語学学習経験について教えてください。（日本での英会話学校、留学経験など）
裏面もご回答お願いします⇒
月
月
月
8 留学を通して実現したい最終目標や目的として、どのようなことをイメージされていますか？
（例えば；国際的なジャーナリストを目指し、現地で英語力を上げて大学に進学し、ジャーナリズムを勉強してみたい）
9 現在、留学を目指すにあたりどの程度プランや計画を練っていますか？
（例えば；4月から大学を休学し、1年間の語学留学を計画中。初めの3ヶ月は田舎町の落ち着いた環境で勉学に励むつもり）
10 留学についてお聞きしたいことなどご自由にお書きください。
ありがとうございました。
留学相談カウンセリングの詳細については、ご希望の連絡手段でご連絡差し上げます。
弊社記入欄
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