ニアミス減少への取り組み ～画像や根拠を取り入れた プライミング

目的：プライミングについての安全に
対する意識の向上とニアミス減少
対象：看護師
11名
臨床工学技士 3名
看護助手
10名
期間：H22年 1月1日 ～ 5月31日
① マニュアルの改正
② 手技の再確認と個別指導
③ データの比較分析
④ チェックリスト確認作業の強化
旧マニュアル
新マニュアル
文字のみの記載で分かりにくかった旧マニュアルを、
画像を取り入れ、イメージしやすくした。
また、安全への認識を高められるよう起こりがちなミス
や危険性について記載した。
個別指導では手技を再確認し、起こりがちな
危険性についての説明を重点的に行った。
・手技の見直しができた。
・改正されたマニュアルは写真だけではなく矢印や
注意事項が示されているのでプライミングの流れ
がわかりやすくなった。
・ちょっとしたミスがトラブルの原因になることが
分かった。
・きちんと確認をするようになった。
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指導のみではミスの減少が少なかったため、
プライミング終了後、項目毎の確認を徹底させた。
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ド
・きちんと行ったつもりで、行えていない。
・早く終わらせようと気があせってしまう。
・途中で患者の対応があり慌ててチェックし
てしまう事がある。
・自分がどんなミスをしているか分からない。
・今回の取り組みにより、手技の統一と
安全に対する意識の向上が図れた。
・ニアミス件数は、作業完了後の確認強
化により減少し、確認の重要性が示さ
れた。
今後の課題として、立案した対策が
効果的、継続可能であるか再検討し、
事故のない透析環境を目指していきた
い。