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血管疾患に超音波検査を いかに活用するか
特 集 特 特 集 集 11 超音波画像診断 1 超音波画像診断 血管疾患に超音波検査を いかに活用するか 京都大学医学部附属病院 検査診断部 佐藤 洋 はじめに １）内中膜複合体厚（IMT） （図１） 頸動脈を観察すると、３層からなる血管壁エコ 血管疾患の評価において、超音波検査は有用な ーが観察できる。血管内腔からみて、高エコーの 検査法である。しかしながら、検査範囲は広く実 第１層と低エコーの第２層の部分を内中膜複合体 際の検査では効率のよい検査が求められる。 （intima-media complex；IMC） と称している。また、 本稿では、多岐にわたる血管超音波検査の重要 その厚みを IMT（intima-media thickness）と呼ぶ。 事項と、超音波の新技術を血管検査にいかに応用 正常では 1.0mm を超えることはないとされるが、 できるのか、①頸動脈検査、②閉塞性動脈硬化症 動脈硬化が進行してくると IMT が厚くなること 評価、③深部静脈血栓症評価について述べる。 が知られている。この頸動脈 IMT は、脳梗塞症 例だけでなく、虚血性心疾患や閉塞性動脈硬化症 頸動脈検査 でも肥厚するために、全身の動脈硬化の評価指標 として用いられる。 頸動脈超音波検査は、検診領域、脳血管領域、 ２）不安定プラークを評価する（図２） 心臓外科領域など多くの診療科が関心をもち、血 限局性の隆起性病変をプラークと呼んでいる。 管超音波検査の中でも、最も普及している検査で 頸動脈超音波では、体表面からのアプローチでプ ある。 ラークの質的な診断がある程度可能である。なか でも“安定プラーク”と“不安定プラーク”の鑑別 第1層≠内膜 第2層≠中膜 図１ 頸動脈 IMT IMT 第3層＝外膜 巻頭カラー参照 Vol.38 No.5 601 図２ 変化していく頸動脈不安定プラーク 図 2a 図 2b 図 2c 頸動脈に認めるプラーク（a）が１年後（b）にはやや大きくなり、プラーク内部に嚢胞状構 造を伴っている。さらに１年後（c）には潰瘍化していた。 巻頭カラー参照 図３ ３次元表示：頸動脈分岐部プラーク例 種々の３次元表示方法が可能となり、血管内腔とプラークの広がりなどがわかりやすい。 巻頭カラー参照 は重要である。 流欠損など、腎機能評価に有用である。 ３）３次元で血管を診る（図３） ５）石灰化病変の狭窄度をパルスドプラ法で推定 血流情報も合わせた形での血管の３次元表示 する（図６） が、ワークステーションを使わずに超音波装置内 石灰化病変があると超音波検査では、音響陰影 で容易に可能となってきた。血管の分岐形態やプ により血管狭窄の程度を知ることができない。し ラーク立体的構造など、理解しやすくなった。 かしながら、パルスドプラ法にて石灰化病変直後 ４）Advanced dynamic flowを活用する（図４、 の血流をサンプリングして、高速であれば石灰化 図５） 病変は高度狭窄、高速でなければ高度狭窄ではな カラードプラ表示では“Blooming artifact”によ いことが推定できる。頸動脈では、最高流速が り、実際の血管内腔よりも血流シグナルが過大表 2m/sec 以上あれば、外科的治療が必要な狭窄性 示される傾向にあるが、カラードプラとパワード 病変といわれている。 プラの特性を合わせ持った新しい血流表示方法の “Advanced dynamic flow”は“Blooming artifact” が少なく、狭窄性病変の正確な判断が可能となる。 閉塞性動脈硬化症評価 また腎臓では区域動脈、葉間動脈、弓状動脈、小 下肢動脈超音波検査において、下肢動脈の閉塞 葉間動脈まで描出が可能となり、腎梗塞による血 性病変により下肢虚血をきたす閉塞性動脈硬化症 602 2006 年 5 月 特 集 図 4a 1 超音波画像診断 図 4b 巻頭カラー参照 図４ Advanced dynamic flow：内頸動脈高度狭窄例 a：縦断像、b：横断像 カラードプラ表示では“Blooming artifact”により実際の血管内腔よりも血流シ グナルが過大表示される傾向にあるが、カラードプラとパワードプラの特性を合 わせ持った“Advanced dynamic flow”は“Blooming artifact”が少ない。 図 5a 図 5b 図５ Advanced dynamic flow で診る腎臓 a：腎全体像。区域動脈や葉間動脈、弓状動脈が描出されている。 b：腎皮質部分拡大像。葉間動脈から施行してみると、弓状動脈さらには小葉間動脈までもが描出さ れている。 巻頭カラー参照 の評価が検査の大半を占めることになる。検査範 囲が広いために的確な病変範囲の把握には、検査 を始める前の問診、触診など理学的所見を重視し たい。 １）写真を合成して長い縦断像を作る（図７） 超音波検査は、１画面に描出できる範囲が血管 造影等よりも短いために、病変の全体像を第３者 に伝えるテクニックとして、血管の縦断像を合成 していき、長い縦断像を作る工夫も必要と考える。 その際に、パワードプラを併用すると血管造影に 近い像を得ることができる。閉塞や狭窄があれば、 Vol.38 No.5 図６ 石灰化病変の狭窄度をパルスドプラ法で推定 する（内頸動脈起始部高度狭窄例） 巻頭カラー参照 603 図 7a 図 7b 巻頭カラー参照 図７ パワードプラ法による大腿動脈縦断像の合成写真 a：開存例、b：浅大腿動脈閉塞例。約８cm の長さにわたり（両矢印）閉塞している。 図 8a 図８ 血流波形から閉塞性病変を推定する（左総腸骨動脈閉塞例） a：右総大腿動脈、b：左総大腿動脈 図 8b 巻頭カラー参照 治療方針決定のためにも、病変の長さも同時に評 が存在している。ただし末梢側の閉塞性病変の存 価したい。 在は評価できない。ACT でいえば、150msec 以 ２）血流波形から閉塞性病変を推定する（図８） 上であれば、計測部位より中枢側に狭窄性病変の 閉塞性動脈硬化症を B-mode で血管を描出し、 存在を疑う。 パルスドプラで血流波形をみる収縮期の立ち上が 血管狭窄部位の評価：大腿動脈レベルで“post りが急峻で、dicroitic notch が明瞭な、いわゆる stenotic pattern”であれば、腸骨動脈レベルでの 三相性波であれば、中枢側に閉塞性病変はないと 閉塞性病変が考えられる。また大腿動脈レベルで いえる。収縮期立ち上がり時間（ACT）は100msec は三相性波で、膝窩動脈レベルで“post stenotic 程度である。収縮期の立ち上がりのなだらかで、 pattern”であれば、浅大腿動脈レベルでの閉塞性 dicroitic notchが不明瞭な単相性波、 いわゆる “post 病変が疑われる。また血流速は、個人差があるた stenotic pattern”であれば、中枢側に閉塞性病変 めに狭窄性病変が中枢側にあるか否かの判断に 604 2006 年 5 月 特 集 1 超音波画像診断 図 9a 図 9b 図 9c 図９ Panoramic View：探触子の軌跡を長い 連続写真として表現できる a：浅大腿動脈 Stent 留置例 b：膝窩動脈瘤閉塞例 c：下腿浮腫例 巻頭カラー参照 図10a 図10b 図10c 図 10 コンベックス型探触子で下腿を診る（背側アプ ローチ） a：右下腿横断像、健常例。下腿前面の皮膚が描出されている ことから、下腿全体が観察されていることがわかる。 b：右下腿横断像。 c：同縦断像ヒラメ静脈血栓症（慢性期）。拡張したヒラメ静脈 内に器質化した血栓（太矢印）を認める。 巻頭カラー参照 Vol.38 No.5 605 は、左右の同一レベルの血管と比較すると、血流 いることが多く、まず拡張している血管を捜す。 低下の有無の判断がしやすい。検査依頼が、症状 体位は座位がよいが、座位が困難な場合は立膝位 のある肢だけの場合でも、必ず両側をチェックす で行う。探触子による圧迫にて変形せず、血流シ る。 グナルが無い静脈であれば、血栓症の可能性は極 ３）Panoramic Viewで血管の縦断像を作る（図９） めて高い。しかし急性血栓では、血栓自体のエコ 探触子を移動させていった画像の軌跡を残すよ ー輝度が低く、探触子の圧迫では血栓が変形して うな描出法で、リアルタイムに任意断面を長く描 しまうこともあるので注意が必要である。深部静 出できる。検者が頭の中でもつイメージを具体化 脈血栓の検索は広範囲のアプローチが必要となる できる新技術である。閉塞性動脈硬化症、動脈瘤、 ために、熟練を要する検査法のひとつである。装 下肢腫張の原因検索など利用価値が高い。 置の条件設定次第では“異常でない（血栓がない） ” にもかかわらず、 “異常像（血栓がある） ”のよう 下肢深部静脈血栓症評価 に見えるリスクを常に持っている。常に、適切な 装置条件での検査が望まれる。 肺血栓塞栓症の、塞栓源としての下肢静脈血栓 の超音波評価が注目されている。なかでも下腿の “ひらめ筋”内の“ひらめ静脈血栓症”は、ほとん まとめ ど下肢症状を示さないにもかかわらず、肺塞栓を 様々な新技術の画像を紹介しながら、血管疾患 きたす例があり、正確かつ時に迅速な診断が求め に対する超音波検査の有用性を述べた。血管超音 られる。 波検査は検査範囲が広く、適切な探触子の選択と １）コンベックス型探触子で下腿を診る（図10） 条件設定が重要である。同じ部位を観察する場合 下腿静脈の血栓スクリーニングに用いる探触子 でも動脈疾患を評価する場合と、静脈疾患を評価 には、意外にも腹部エコーに用いるコンベックス する場合とでは装置の条件設定も大きく異なる。 型探触子が有効である。背側アプローチによる横 また新しい治療法が登場してくると、それに対応 断走査で、下腿のほぼ全体を描出できるために、 した新しい評価法が必要となってくる。超音波の オリエンテーションがつきやすく、短時間での検 新技術をいかに利用して、診断価値の高い検査と 査が可能である。血栓が存在する血管は拡張して していくか常に努力していきたい。 参 考 文 献 1) 半田伸夫 : 頸動脈エコーによる動脈硬化病変のガイド 査、アーチファクト . Medical Technology 別冊 超音波 ライン（案）脳神経超音波学会．頸動脈エコーガイド エキスパート１. 頸動脈・下肢動静脈超音波検査の進 ライン作成委員会．動脈硬化性疾患のスクリーニング 法に関する研究会. Neurosonology 15: 20-33, 2002 2) 佐藤 洋 : 頸動脈エコー法の撮り方と読み方．Heart View 6: 178-189 増刊号, 2002 3) 佐藤 洋：血管超音波検査における装置設定と基本走 606 め方と評価法 . 19 - 42, 2004 4) 佐藤 洋：末梢動脈疾患を診る 無侵襲診断で診る . Heart View: 1167-1172, 2003 5) 佐藤 洋：超音波 深部静脈 . Vascular Lab 増刊 血管 検査マニュアル : 231-237, 2005 2006 年 5 月