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有料老人ホーム指導監査調書
平成28年度 有料老人ホーム指導監査調書 平成 年 月 日 作成 施 設 名 〒 所 在 地 作成担当者(職名・氏名） （連絡先電話番号 ） ＊ 添付書類 入居契約書、管理規程、重要事項説明書、介護サービス等の一覧表、パンフレット、施設の平面図・位置図 ） 目 次 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ 施設の概況 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ 法人の状況 表示事項 資産の状況 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ 借用土地・建物の状況 建設設備の状況 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ 職員の状況 （１） 職員の採用・退職状況 （２） 職員の勤務状況 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ （３） 管理者の状況 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ （４） 夜間介護の体制 （５） 併設の介護保険事業に係る職員の配置状況 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ （６） 職員の健康診断 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ （７） 職員の研修状況 入居者の状況 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ 非常災害対策 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ （１） 非常災害に対する具体的計画 （２） 防災設備 （３） 訓練実施状況 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ （４） 消防署の立入検査 医療機関との連携 運営懇談会 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ 食事の状況 健康管理 入居者預り金 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ 入浴の状況 身体拘束・高齢者虐待の状況 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ 苦情解決の仕組 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ 衛生管理 事故発生の防止・発生時の対応 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ 利用料等の状況 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ 入居契約等の状況 ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ １ ２ 3 ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １ 施設の概況 ２ 法人の状況 施設の名称 法人名 施設所在地 入居者数 事業開始年月日 法人所在地 定員 （ 代表者氏名 ）人 事業内容 現員（ 年 月 日現在）（ 人） 年 月 法人設立年月日 日 敷 地 法人所有地 ㎡ 建 物 耐火構造 階建 ㎡ 準耐火構造 階建 ㎡ 木造 ㎡ 借地 階建 合計 年 月 日 法人が運営する社 会福祉事業及び介 護保険事業（該当 する場合のみ） ㎡ 役員のうち有料老人 有（氏名 ） ホームの知識、経験 無 がある者等の有無 ㎡ 特定施設入居者生活介護 指定年月日 （該当する場合のみ記載） 年 月 日 ３ 表示事項 施設の類型 １．介護付 （特定施設入居者生活介護） ２．住宅型 ３．健康型 居住の権利形態 １．利用権方式 ２．建物賃貸借方式 ３．終身建物賃貸借方式 利用料の支払い方式 １．一時金方式 ２．月払い方式 ３．選択方式 入居時の要件 １．入居時自立 ２．入居時要介護 １．全室個室 ２．相部屋あり 居室区分 ３．入居時要支援・要介護 （ 室） -1- ４．その他 ４．入居時自立・要支援・要介護 ４ 自己所有の土地・建物の状況（有料老人ホームの事業の用に供する土地・建物のみ） 土地建物 の区分 所 在 地 取得（建 地目又 登記簿 設）年月 は構造 面積 日 担保提供の状況 用 途 担保の 有無 提供先 抵当権設 定年月日 ㎡ ５ 借用土地・建物の状況（有料老人ホームの事業の用に供する土地・建物のみ） 土地建物 の区分 所 在 地 取得（建 地目又 登記簿 設）年月 は構造 面積 日 ㎡ 用 途 借用期間 所 有 者 賃借料（年 額） 円 -2- ６ 建設設備の状況 設 備 居室 一時介護室 食堂 浴室 便所 居室・介護室 居室 室 洗面設備 室 医務室（健康管理室） 室 談話室（応接室） 室 事務室 室 宿直室 床面積（㎡） 室 数 個室 室 2人部屋 以上 室 室 室 室 室 室 洗濯室 汚物処理室 看護・介護職員室 機能訓練室 健康・生きがい施設 入居者1人当たり 床面積（㎡） ７ 職員の状況 （１）職員の採用・退職状況 （人） 年度 区分 管理 者 事務 員 生活 相談 員 介護 看護 職員 職員 機能 訓練 栄養 調理 その 指導 士 員 他 員 採用 ２６年度 退職 年度末職員数 採用 ２７年度 退職 年度末職員数 -3- 計 室 室 室 室 室 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 室 室 室 室 室 （２）職員の勤務状況 （ 年 月分） 第1週 職 種 勤務 形態 （記載例） 氏 名 1 2 3 4 第2週 5 6 7 8 第3週 第4週 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 ＊ 8 8 8 8 8 ① ① ③ ② ④ ① ④ 4週の 合計 週平均 の勤務 時間 常勤換 算後の 人数 ・＊は、曜日を入力すること ・事業に係る全ての職員（管理者を含む。）について、前月の勤務実績を記載すること。 ・職員について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。上段に勤務時間、下段に勤務時間の区分番号を記入してください。 （記載例―勤務時間 ①8：30～17：00、②16：30～1：00、③0：30～9：00、④休日） ・勤務形態は、Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：非常勤で専従 Ｄ：非常勤で兼務 とすること。 ・各施設において使用している勤務割表等により、職種、勤務区分、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は、その書類により提出書類として差し支えない。 ・行が不足する場合は適宜追加すること。 -4- （３） 管理者の状況 氏 名 保有してい る資格名 勤務の状況 兼 任 の 状 況 就 任 Ｓ ・ Ｈ 年月日 年 齢 高齢者・介護施設等に係 る 知 識 ・ 経 験 等 専任 ・ 兼任 同一敷地内 ・ 同一敷地外 （いずれかに○印） 兼務している職種（内容） （４）夜間介護の体制 （下記のいずれかに○印） ① 宿直体制 宿日直等人 員 ② 夜勤体制 人 ③ 体制なし 勤務時間 巡回時間 -5- 前 歴 （５） 併設の介護保険事業に係る職員の勤務状況（ 年 月分） 有料老人ホームと併設する介護保険事業所の勤務状況について作成してください（複数の介護保険事業所と併設する場合はそれぞれ作成） 事業所、サービス名（ ） 【利用者数 人】 職 種 勤務 形態 （記載例） 第1週 氏 名 1 2 3 4 第2週 5 6 7 8 第3週 第4週 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 ＊ 8 8 8 8 8 ① ① ③ ② ④ ① ④ 4週の 合計 週平均 の勤務 時間 常勤換 算後の 人数 ・＊は、曜日を入力すること ・事業に係る全ての職員（管理者を含む。）について、前月の勤務実績を記載すること。 ・職員について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。上段に勤務時間、下段に勤務時間の区分番号を記入してください。 （記載例―勤務時間 ①8：30～17：00、②16：30～1：00、③0：30～9：00、④休日） ・勤務形態は、Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：非常勤で専従 Ｄ：非常勤で兼務 とすること。 ・各施設において使用している勤務割表等により、職種、勤務区分、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は、その書類により提出書類として差し支えない。 ・行が不足する場合は、適宜追加すること。 -6- （６）職員の健康診断 実施年月日 人員 対象者 検査項目 検査機関名 夜勤者 （７）職員の研修状況（前年度） 月 日 研 修 名 参加職種及び人員 研 修 内 容 採 用 時 研 修 採 用 後 ・ 施 設 内 研 修 採 用 後 ・ 施 設 外 研 修 （注） 既存の作成資料があれば、それに代えて差し支えないこと。 -7- ８ 入居者の状況 （１）月別入居者数（前年度） （単位：人） 4 月別 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 内 訳 計 家 庭 他施設 入 院 死 亡 その他 月初日入居者数 新規入居者数 退居者数 特定施設入居者介護利用者数※ ※特定施設入居者生活介護の指定を受けている有料老人ホームは、月初日入居者数のうち特定施設入居者生活介護の利用者数を記入すること。 （２）入居者の介護認定状況（前月１日現在） 自 立 要支援１ 人 人 要支援２ 人 要介護１ 要介護２ 人 人 要介護３ 要介護４ 人 （３） 入居者・身元引受人等の名簿の整備 有 ・ 無 -8- 人 要介護５ 人 合 計 人 ９ 非常災害対策 （１）非常災害に対する具体的計画 ①非常災害に関する具体的計画の策定状況 □策定済 (種類 □火災 □地震 □風水害 □その他( )) □策定予定 (種類 時期 Ｈ 年 月まで） □未定 ②消防計画の届 （直近） Ｓ ・ Ｈ 年 月 日 ③防火管理者氏名 （職種） （氏名） ④非常災害の関係機関への通報及び連携体制の構築状況 ・防災組織図 □有 □無 ・緊急連絡網 □有 □無 ・関係機関との連携体制 □有 □無 (資料を添付) ⑤①、②、④の事項について定期的な職員に対する周知状況 □研修会等を毎月実施している。 □年 回程度実施 （２）防災設備 設 備 避難階段 避難口 （非常口） 居室、廊下、階段等の内装材料 防火戸、防火シャッター 屋内消火栓設備 屋外消火栓設備 スプリンクラー設備 自動火災報知設備 非常通報設備 漏電火災報知器 非常警報設備 避難器具（すべり台、救助袋） 誘導灯及び誘導標識 防火用水 非常電源設備 消防法令による 設置義務の有無 整 備 状 況 有 ・ 無 有 ― 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 ― 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有（ カ所） ・ 無 有（ カ所） ・ 無 適 ・ 不適 有（ カ所） ・ 無 有（ カ所） ・ 無 有（ カ所） ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有（ カ所） ・ 無 有（ カ所） ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 -9- （３）訓練実施状況 （前年度） 種別 実施回数 昼間 夜間（想定） 避難訓練 （ ） 回 消火訓練 （ ） 回 実施月 地元消防組織、 消防署への事前 消防署の立会 自治会への訓練 通報 要請 回 有 無 回 有 無 回 回 有 無 有 ・ 無 回 有 無 回 有 無 回 回 有 無 有 ・ 無 （４）消防署の立入検査 （前年度） 実施年月日 指導・指示の内容 改善状況 １０ 医療機関との連携 （１）協力医療機関名 所在地 （２）診療科目 （３）契約の有無 有 ・ 無 （４）医師の訪問による健康相談・健康診断の有無 有 ・ 無 （５）（上記（３）で無の場合）嘱託医の確保の有無 有 ・ 無 嘱託医氏名 嘱託医勤務先 （６）協力歯科医療機関 記録の有無 有 ・ 無 ※ 有の場合 協力歯科医療機関名 - 10 - １１ 運営懇談会 （１）運営懇談会の設置年月日 年 月 日 （２）運営懇談会のメンバー （３）運営懇談会の開催回数 回 （前年度） １２ 食事の状況 （１）食事業務の形態 直営 ・ 委託 （委託先 ） （２）食事時間 ・朝食 時 分 ～ 時 分（検食時間 時 分） ・昼食 時 分 ～ 時 分（検食時間 時 分） ・夕食 時 分 ～ 時 分（検食時間 時 分） （３）食事場所（前月１日現在） ・食堂 人 ・居室 人 検食簿の有無 有 無 （４）献立表の作成 （献立作成者 ） （５）嗜好調査 年 回 （６）残菜調査 毎食 ・ その他 （ ） （７）保存食の保存状況 保存日数 日分 （８）調理従事者の検便の実施状況 実施 未実施 １３ 健康管理 （１）健康管理及び治療への協力に対する施設の方針 （２）健康診断の実施状況（前年度） 年月日 人員 検査機関名 検査項目 人 （３）健康診断及び健康保持のため行った措置等の記録の有無 有 無 - 11 - １４ 入居者預り金の状況 （１）入居者預り金の状況 ・自己管理している者 人 ・施設に預けている者 人 （平成 年 月末時点） ←直近の状況で作成 預り人員 A １人あたりの 預り金総額 預り金 B B/A 個人別 最高額 最低額 人 千円 千円 千円 千円 人 千円 千円 千円 千円 現金 保管 通帳 保管 保管責任者 区 分 職 名 保管方法 氏 名 保管場所 鍵管理者 現 金 通帳等 印 鑑 （２）規程等 ・規程の有無 （ 有 ・ 無 ） ・保管料徴収の有無 （ 有 ・ 無 ） ・現金の受け渡し時の複数職員の立ち会い ・管理者による収支状況の確認 年 回 ・本人等への収支状況の報告 年 回 （ 有 ・ 無 ） １５ 入浴の状況 （１）１週間の１人あたり入浴回数（平均） 回 （２）浴室の整備状況 浴室の数 （個浴： 大浴槽： 特殊浴槽： リフト浴： ） - 12 - １６ 身体拘束・高齢者虐待の状況 （１）身体拘束実施の状況及び廃止に向けた取組み ①身体的拘束実施の有無 ア 有の場合の態様 ・徘徊しないように、車イスやイス、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。 ・転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。 ・自分で降りられないように、ベッドを柵(サイドレール)で囲む。 ・点滴、経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る。 ・点滴等のチューブを抜かないように、又は皮膚をかきむしらないようにミトン型の手袋等をつける ・車椅子等からずり落ちたり、立ち上がったりしないようにＹ字型拘束帯や腰ベルト、車椅子テーブルをつける ・立ち上がり能力のある人の立ち上がりを妨げるようないすを使用する。 ・脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣(つなぎ服)を着せる。 ・他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る。 ・行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる。 ・自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。 有 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 イ 有の場合、やむを得ない具体的な理由がある 有 ・切迫性(本人又は他の利用者の生命・身体が危険にさらされる可能性が著しく高い) （具体的内容： ） ・非代替性(身体拘束を行う以外に代替する介護方法がない) （具体的内容： ） ・一時性(身体拘束が一時的なものである) （具体的内容： ） エ 有の場合、本人や家族に拘束の内容、目的、理由、拘束の時間、期間等について説明し、文書による同意をえているか オ 有の場合、態様、時間、利用者の状況及びやむを得ない理由を記録しているか ②身体拘束廃止に向けた取組みがされているか ア 身体拘束廃止委員会等の設置により、身体拘束等を廃止に向けた検討がされているか イ 職員に対し、身体拘束廃止のための意識啓発等が行われているか ウ 身体拘束を行う場合の基準が設けられているか （２）高齢者虐待の有無 ①高齢者虐待又はそれが疑われる事例発生の有無 ア 有の場合 1)養護者による高齢者虐待の場合 ・市町村に報告したか 2)養介護施設従事者による高齢者虐待の場合 ・市町村に報告したか ・職員が上記の通報をしたことを理由として不当に処分していないか ②高齢者虐待防止に努めているか ア 早期発見に努めているか（具体例： ） イ 職員に対し、高齢者虐待防止に関する研修を実施しているか ウ 苦情処理体制を整備しているか - 13 - 無 無 いる いる いない いない いる いる いる いる いない いない いない いない 有 無 した していない した した いる いる いる いる していない していない いない いない いない いない １７ 苦情解決の仕組 （１）苦情解決責任者 職名 氏名 （２）苦情受付担当者 職名 氏名 （３）受付簿の整備 有 ・ 無 （４）第三者委員の設置 有 (人数 名） ・無 （５）苦情解決の施設内における処理方法 （受付から解決までの手順を記載すること。） （６）掲示 苦情相談窓口、苦情処理の手順等について施設内に掲示されているか。 実施済 ・ 未実施 １８ 衛生管理 （１）衛生管理等の状況 ①調理及び配膳に伴う衛生が、食品衛生法等関係法規に準じて行われている とともに、食事の提供に使用する食器等の消毒が適正に行われているか 実施済 ・ 未実施 ②食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、保健所の助言、 指導を求めるとともに、常に密接な連携を保っているか 実施済 ・ 未実施 ③インフルエンザ対策、腸管出血性大腸菌感染症対策、レジオネラ症対策等 の発生及びまん延を防止するための措置について厚生労働省から発出される 通知等に基づく適切な措置が講じられているか。 実施済 ・ 未実施 （２）感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための指針の整備 有 ・ 無 （３）感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の設置 有 ・ 無 （４）職員に対する感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための研修 有 ・ 無 - 14 - １９ 事故発生の防止・発生時の対応 （１）事故発生の防止のための指針 有 ・ 無 （２）緊急時の対応マニュアル 有 ・ 無 （３）事故防止のための委員会の設置 有 ・ 無 （４）事故防止、緊急時の対応に係る職員研修 有 ・ 無 （５）入居者処遇による事故の発生 有 ・ 無 ※ （５）で有の場合 ① 県及び家族等への連絡 有 ・ 無 ② 事故の状況等の記録 有 ・ 無 - 15 - ２０ 利用料等の状況 （１）一時金 有 ・ 無 金額（円） 算定の基礎 保全措置の 有無・方法 返還債務の金額 の算定方式 （２）敷金 敷金の額 円 退去時に居室の原状回復費用を除き全額返還しているか。 している・していない （３）月額利用料及びその他利用料 プラン名称 月額（円） 計 家賃相当額 介護費用 （内訳） 食費 光熱水費 算定根拠 家賃相当額 介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 食費 光熱水費 管理費 （４）月額利用料以外の別途サービス料金 人員配置が手厚い場合の介護サービス 有 ・ 無 利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料 有 ・ 無 （５）料金改定の手続き -16- 管理費 ２１ 入居契約等の状況 （１） 入居契約書の内容 ①入居契約書の作成 有 ・ 無 ②入居契約書の内容 契 約 内 容 記載等 有料老人ホームの類型 有 ・ 無 利用料等の費用の負担の額 有 ・ 無 サービス等の内容 有 ・ 無 入居開始可能日 有 ・ 無 身元引受人の権利・義務 有 ・ 無 契約当事者の追加 有 ・ 無 契約解除の要件及びその場合の対応 有 ・ 無 一時金の返還の有無、返還金の算定方式及 びその支払時期 有 ・ 無 ・該当なし 利用料等改定のルール（管理規程でも可） 有 ・ 無 介護サービス提供場所、内容、頻度及び費 用負担（管理規程でも可） 有 ・ 無 ・該当なし 契 約 内 容 入居者、設置者双方の契約解除条項（た だし、設置者の契約解約要件は入居者の 権利を不当に狭めるものとなってはいけ ない。） 一時介護室において処遇する場合の、医 師の意見の聴取、入居者の意思確認及び 身元引受人等の意見聴取（管理規程でも 可） 一般居室から介護居室若しくは提携ホー ムに住み替える場合、入居者が要介護状 態になったことを理由として契約を解除 する場合、介護居室の入居者の心身の状 況に著しい変化があり介護居室を変更す る場合の一連の手続（管理規程でも可） （家賃相当額の差額が発生した場合の取 扱いについても考慮すること。） （２）重要事項の説明等の状況 ①重要事項説明書の作成 有 ・ 無 ②重要事項説明書の説明及び交付 有 ・ 無 （３）体験入居の状況 体験入居の制度 有 ・ 無 （前年度実施回数 回） （費用 泊 日 円） （４） 入居募集等の状況 ①募集方法 パンフレット ・ 新聞 ・ テレビ ・ その他（ ） ②表示事項 有料老人ホームの類型の表示 有 ・ 無 誇大広告、誤解の与える表現となっていないか。 なっていない・なっている （５）掲示 管理規程の概要、職員の勤務体制、協力医療機関、利用料等の重要事項の施設内の掲示 実施済・未実施 -17- 記載等 有 ・ 無 有 ・ 無 ・該当なし 有 ・ 無 ・該当なし