新長堀診療所

平成２１
平成２１年度
２１年度　年度　全国健康保険協会管掌健康保険　全国健康保険協会管掌健康保険　生活習慣病予防健診
平成２０
平成２０年度
２０年度より
年度より、
より、“扶養者の
扶養者の方”に対する国
する国の負担は
負担は廃止されました
廃止されました。
されました。
実費での
実費での受診
での受診となりますのでご
受診となりますのでご了承下
となりますのでご了承下さい
了承下さい。
さい。
◆　一般健診　◆
対象者
・３５歳以上の被保険者
・診察　・血圧　・計測（身長，体重，ＢＭＩ，腹囲）　・視力　・聴力
・尿検査　・血液検査
実施項目
・心電図　・便検査（二日法）
・胸部Ｘ線（直接撮影）　・胃部Ｘ線（直接撮影）
健診費用
６，８００円
８００円
◆　付加健診　◆
対象者
受診年度内に、４０歳または５０歳になられる方
上記の『一般健診』の項目に加えて
実施項目
腹部超音波検査・
腹部超音波検査・肺機能検査・
肺機能検査・眼底【
眼底【カメラ】
カメラ】検査　を実施いたします
検査
（血液検査・尿検査の項目も一部追加になります）
１１，
１１，３８０円
３８０円
健診費用
年齢対象外の方は、当診療所では『差額ドック』として承ります
この場合
この場合の
場合の健診費用は
健診費用は、１６，
１６，０００円
０００円です（当診療所独自の金額です）。
ガン検診
検診◆
◆子宮ガン
子宮ガン
検診◆
対象者
２０歳以上の被保険者のうち、年度内に偶数年齢になられる方
【他の医療機関での
医療機関での受診
での受診となります
受診となります】
となります】
実施項目
子宮ガン【スメア法】
健診費用
６３０円
６３０円　【国の負担1470円】
ガン検診
検診◆
◆乳ガン
検診◆　乳房Ｘ
乳房Ｘ線検査(
線検査(ﾏﾝﾓｸﾞ
ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ)
ﾗﾌｨ)　＋　視触診
＋　視触診
４０歳以上の方のうち、年度内に偶数年齢になられる方
対象者
奇数年齢の
奇数年齢の方の設定はございません
設定はございません
上記の、『一般健診』『付加健診』『差額ドック』を受診される方に限ります
単独での
単独での受診
での受診は
受診は出来ません
出来ません
健診費用
４０歳以上５０歳未満の方
１，６１０円
６１０円
５０歳以上の方
１，０３０円
０３０円
新長堀診療所
〒542-0082　大阪市中央区島之内１－１１－１８
電話：06-6251-0501　FAX：06-6252-8076
全国健康
保険協会
生活習慣病予防健診申込書
下記のとおり生活習慣病予防健診を申し込みます。
平成　年　月　日
（事業所所在地）
【〒
】
連絡先を左記と別に希望される場合（支店･営
業所等）は、下記に連絡先を記入してください
・健康保険証に記載されて
ある住所を記入して下さ
い。
（事業所名称）
全国健康保険協会　支部長殿
（事業主氏名）
（ご担当者名）
（お電話番号）
健康保険証の「保険者」欄
の保険者番号
受付番号
(記入不要)
健康保険証
の番号
○生活習慣病予防健診における
生活習慣病予防健診における国
における国の費用負担は
費用負担は、本年度において
本年度において受診者
において受診者１
受診者１人につき１
につき１回に限られております。
られております。
なお、
なお、生活習慣病予防健診は
生活習慣病予防健診は予算の
予算の範囲内で
範囲内で行っている事業
っている事業であるため
事業であるため、
であるため、予算に
予算に達した場合
した場合は
場合は、健診が
健診が実施できない
実施できない場合
できない場合がありま
場合がありま
すのでご了承
すのでご了承ください
了承ください。
ください。
健康保険証の｢記号欄｣の
記　号
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　名
（電話）
性
別
男
/
女
男
/
女
男
/
女
男
/
女
男
/
女
男
/
女
男
/
女
男
/
女
生　年　月　日
年　月　日
ａ　希望する健診のいずれ
ｂ　一般健診
ｂ　一般健診に
一般健診に追加する
追加する場合
する場合は
場合は
かを○で囲んでください ○
○で囲んでください【
んでください【別料金】
別料金】
一般
健診
年　月　日
一般
健診
年　月　日
一般
健診
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
一般
健診
一般
健診
一般
健診
一般
健診
一般
健診
２０歳代
３０歳代
子宮ガン
２０歳代
３０歳代
子宮ガン
２０歳代
３０歳代
子宮ガン
２０歳代
３０歳代
子宮ガン
２０歳代
３０歳代
子宮ガン
２０歳代
３０歳代
子宮ガン
２０歳代
３０歳代
子宮ガン
２０歳代
３０歳代
子宮ガン
付加健診 乳ガン検査
子宮ガン
検査
健診予約済
年　月　日
健診機関名
(健診機関ｺｰﾄﾞ)
新長堀診療所
年　月　日
(2719402188)
年　月　日
(2719402188)
子宮ガン
付加健診 乳ガン検査
検査
(40歳･50歳) (乳房Ｘ線検査）
年　月　日
(2719402188)
子宮ガン
付加健診 乳ガン検査
検査
(40歳･50歳) (乳房Ｘ線検査）
年　月　日
(2719402188)
子宮ガン
検査
年　月　日
(2719402188)
年　月　日
(2719402188)
年　月　日
(2719402188)
年　月　日
(2719402188)
(40歳･50歳) (乳房Ｘ線検査）
付加健診 乳ガン検査
(40歳･50歳) (乳房Ｘ線検査）
（偶数年齢）
子宮ガン
検査
（偶数年齢）
（偶数年齢）
（偶数年齢）
付加健診 乳ガン検査
(40歳･50歳) (乳房Ｘ線検査）
付加健診 乳ガン検査
(40歳･50歳) (乳房Ｘ線検査）
付加健診 乳ガン検査
(40歳･50歳) (乳房Ｘ線検査）
付加健診 乳ガン検査
(40歳･50歳) (乳房Ｘ線検査）
（偶数年齢）
子宮ガン
検査
（偶数年齢）
子宮ガン
検査
（偶数年齢）
子宮ガン
検査
（偶数年齢）
〈記入上の
記入上の注意〉
注意〉・・・年齢制限
・・・年齢制限がございますのでご
年齢制限がございますのでご確認
がございますのでご確認の
確認の上ご記入ください
記入ください。
ください。
1)　『子宮ガン検診のみ』を希望される場合は、a欄の『20歳30歳代子宮ｶﾞﾝ検診』を○で囲んでください。
『一般健診』と『子宮ガン検診』を併せて受診される場合は、a欄『一般健診』とb欄『子宮ｶﾞﾝ検診』を○で囲んでください。
2)　“乳ガン検査”は『マンモグラフィ（乳房Ｘ線）』をご希望の方のみ○を付けてください。【４０歳以上偶数年齢のみ】
3)　“付加健診”は年度内に40歳･50歳になられる方が対象です。
→→→年齢外の方は“一般健診”に○を付け、備考欄に『差額ドック』希望と記入し、当診療所へお送り下さい。
4)　健診希望年月は、受診したい年月を記入してください。【予約状況により、受診できない場合がございますのでご了承ください】
（注）　この健診結果は、受診者自身の今後の健診･治療及び保健師による事後指導を受けるとき、ならびに特定の個人が識別されることがない方法で統計・調査研究を実施する
ときに限り使われます。
新長堀診療所
新長堀診療所
新長堀診療所
新長堀診療所
新長堀診療所
新長堀診療所
新長堀診療所
前回受診
年　月
有・無
年　月
有・無
年　月
有・無
年　月
有・無
年　月
有・無
年　月
有・無
年　月
有・無
年　月
有・無
年　月
備　考