市中肺炎に血液培養は必要か？

Clinical Question 2016年1月18日
J Hospitalist Network
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市中肺炎に血液培養は必要か？
洛和会音羽病院
作成者 安冨義親
監修者 神谷 亨
分野 感染症
テーマ 診断検査
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68歳男性
主訴 呼吸苦
COPDに対してICS/LABAを吸入している68歳男性
3日前からの喀痰増加、呼吸苦を主訴にER受診
145/78mmHg
105bpm RR28/min Sat90%@RA
全肺野にwheeze聴取、右肺野にcrackle聴取、胸部XRで
右下肺野に浸潤影を認め、市中肺炎によるCOPD急性増悪と診断
呼吸器科On Callに入院依頼
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On Callとの会話
「・・なのでCOPD急性増悪と市中肺炎で入院をお願いします」
「他にやった検査は？」
「喀痰培養、血液培養2セットと肺炎球菌尿中抗原です」
「血培いる？」
「・・・・・」
Clinical Questions
市中肺炎では血液培養を行うべきか？
この疑問に答えるために以下の内容について調べることにした。
a) 市中肺炎での血液培養（＋）の頻度は？
b) 血液培養（＋）と重症度は相関するか？
c) 血液培養（＋）だと予後が悪いか？
d) 血液培養（＋）では治療方針を変える必要があるか？
e) ガイドラインで血液培養が推奨されるのはどんな場合か？
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a）市中肺炎での血液培養（＋）の頻度は？
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市中肺炎で血液培養が陽性になる頻度は？
報告により異なるが、
5.6％ ～ 25%
1）
2）
1) CHEST. 2003 Apr;123(4):1142–50.
2) BTS CAP guideline 2009
市中肺炎における血液培養（＋）例の菌種内訳
29/209例（13.9%）
34/517例 （6.6%）
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29
S. viridans
3
0
H. influenzae
1
3
S. aureus
1
1
Other GNR
3
2
Other Strep
3
1
Respir Med. 2001 Jan;95(1):78–82
CHEST. 1995;108(4):932.
S. pnemoniae
7
8
b) 血液培養（＋）と重症度は相関するか？
血液培養（＋）と市中肺炎の重症度は相関するか？
このstudyでは相関がありそうである。
Respir Med. 2001 Jan;95(1):78–82.
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血液培養（＋）と市中肺炎の重症度は相関するか？
CHEST. 2003 Apr;123(4):1142–50.
このstudyでは相関がなさそうである。
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血液培養（＋）と市中肺炎の重症度は相関するか？
・Pneumonia Severity Index (PSI) と
血液培養（＋）には一定の相関はない
・PSI classⅠでも5～8%で血液培養が（＋）となる
Respir Med. 2001 Jan;95(1):78–82.
CHEST. 2003 Apr;123(4):1142–50.
BMC Pulm Med. BioMed Central Ltd; 2014;14(1):128.
CHEST. 2008 Mar 1;133(3):618–7.
PLoS ONE. Public Library of Science; 2013 Apr 2;8(4):e60273–13.
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（参考）血液培養（＋）の risk factor は？
Clinical Infectious Diseases. 2009 Aug;49(3):409–16.
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c)
血液培養（＋）だと予後が悪いか？
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市中肺炎で血液培養が（＋）だと予後は悪いか？
「肺炎球菌による血液培養陽性の市中肺炎」と
「血液培養陰性の市中肺炎（全菌種）」を比較すると
臨床的に安定するまでの期間、入院期間、全死亡率、
肺炎による死亡率において有意差はなかった。
CHEST. 2008 Mar 1;133(3):618–7.
市中肺炎で血液培養が（＋）だと予後は悪いか？
肺炎球菌性肺炎において
血液培養陽性（399例）と陰性（492例）を比較すると
陽性例で敗血症性ショックが有意に多く、
院内死亡率、30日死亡率が有意に高かった
敗血症性ショック（OR 2.4 95%CI 1.5-3.8)
院内死亡率
(OR 2.1 95%CI 1.2-3.6)
30日死亡率
（OR 2.7 95%CI 1.5-5)
BMC Pulm Med. BioMed Central Ltd; 2014;14(1):128.
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市中肺炎で血液培養が（＋）だと予後は悪いか？
現在のところ一定の見解はない
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d) 血液培養（＋）では治療方針を
変える必要があるか？
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ガイドラインで推奨されている市中肺炎の治療期間
IDSA/ATS CAP Guideline 2007
最低5日間、解熱後48-72時間、臨床的安定
BTS CAP Guideline 2009
軽症・中等症は7日間、重症は7−10日間
§ 状況により延長を考慮する（例：bacteremic S. aureus pneumonia、
グラム陰性桿菌による肺炎、空洞病変（＋）、肺化膿症、初期治療
無効例、髄膜炎や心内膜炎合併例など）
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市中肺炎において血液培養の結果で
治療が変更される場合は何％あるのか？
市中肺炎でERを受診した患者355人のうち、
血液培養の結果で抗菌薬の変更が行われたのは18人（5%）
Emerg Med J. 2004 Jul;21(4):446–8.
市中肺炎で入院した患者209人のうち、
血液培養の結果で抗菌薬の変更が行われたのは24人(11.4%)
Respir Med. 2001 Jan;95(1):78–82.
市中肺炎で血液培養（＋）の際の治療期間は？
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血液培養で肺炎球菌が検出された場合
侵襲性肺炎球菌感染症として10-14日間の治療が推奨される
UpToDate “Invasive pneumococcal (Streptococcus pneumoniae) infections and bacteremia
根拠となる文献の記載はない
その他の菌種に関してはガイドラインを含めて記載がなく
治療期間を変更するべきかどうか定まった見解がない
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e)
ガイドラインで血液培養が推奨
されるのはどんな場合か？
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2007年 IDSA/ATS 市中肺炎のガイドラインでは
血液培養が以下の場合に推奨されている
• 重症市中肺炎
• 特定の状況下の患者（後述）
IDSA/ATS CAP Guideline 2007における
重症市中肺炎の基準
Minor criteria
呼吸数≧30回/分、P/F ratio≦250、体温＜36℃
複数の肺葉の浸潤影、意識障害
BUN≧20mg/dl、WBC＜4000、血小板＜10万
急速補液が必要な低血圧
Major criteria
挿管患者、敗血症性ショック
Major１つ、またはMinor３つ満たす肺炎 → 重症市中肺炎
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重症市中肺炎で血液培養の採取が推奨される理由
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重症市中肺炎の患者は、肺炎球菌以外の S. aureus、
P. aeruginosa、他のGNRが起炎菌である可能性が相対的に高い
Eur Respir J. 2004 Nov;24(5):779-85.
Am J Respir Crit Care Med. 2004 Feb 1;169(3):342-7.
etc.
血液培養の陽性化を予測する因子（スライド 12）の多くは
重症市中肺炎のリスク因子とオーバーラップしている
Am J Respir Crit Care Med. 2004 Feb 1;169(3):342-7.
重症市中肺炎の全例において血液培養の採取が推奨されるのは、
血液培養の陽性率が相対的に高く、通常のエンピリック治療で
カバーできない菌種が存在する可能性が増し、血液培養の結果
がマネージメントに影響する可能性が増加するからである。
IDSA guideline CAP 2007, Blood culture本文より
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市中肺炎において血液培養の採取が推奨される
特定の状況下の患者
ICU入室、空洞性浸潤影、無脾症
アルコール乱用、胸水の出現
重症慢性肝疾患、好中球減少
尿中肺炎球菌抗原陽性
上記の病態以外では血液培養の採取は任意
IDSA/ATS CAP Guideline 2007
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IDSA/ATS CAP Guideline 2007 本文中の解説
無脾症や補体欠損症などの菌血症への対処能力が乏しい
患者では血液培養を採取するべきである
根拠となる文献は明示されていない
慢性肝疾患の患者は市中肺炎で菌血症を起こしやすい
Am J Respir Crit Care Med. 2004 Feb 1;169(3):342-7.
白血球減少症も菌血症を起こしやすい
Am J Respir Crit Care Med. 2004 Feb 1;169(3):342-7.
Eur Respir J. 2004 Nov;24(5):779-85.
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BTS CAP Guideline 2009における血液培養の推奨
中等症・重症の全ての市中肺炎患者で
血液培養の採取が推奨される（抗菌薬投与前が望ましい）
市中肺炎が確定診断され、軽症かつ基礎疾患がない
場合には血液培養は省略してもよいかもしれない
軽症
CURB 65 1点以下
中等症 CURB 65 2点
重症
CURB 65 3点以上
BTS CAP Guideline 2009 本文中の解説
血液培養での菌の検出は、市中肺炎の起炎菌の同定にお
いて特異度が高い方法である。しかし、多くの市中肺炎
は菌血症を伴わない。肺炎球菌性肺炎でさえ血液培養の
感度はせいぜい25%のみである。
北米における複数の研究や総説では、感度が低いこと、
費用、抗菌薬のマネージメントにほとんど影響を与えな
いことから、入院を要する市中肺炎の患者にルーチンで
血液培養を採取することには疑問を呈している。
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Take Home Message
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市中肺炎における血液培養の位置づけ
•
市中肺炎の 5.6～25% の症例で血液培養が（＋）になる
•
重症度・予後との間に一定の見解はない
•
結果により治療が変更されるのは 5～11.4% 程度
•
血液培養（＋）で治療期間を変更すべきかどうか
については一定の見解はない
•
重症（中等症）肺炎や特定の状況で採取が推奨
(スライド２５）