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Nutrition - 患者・一般の皆様
2013 年特別号 ISSN 1345 - 7497 Wound Healing Progress Record book Nutrition Support Journal 特別号 Medical Magazine 創傷治癒経過記録 集 Vol.4 ● 監 修 ● 岐阜大学大学院医学系研究科消化器病態学教授 森脇 久隆 ● 編 集 ● 藤田保健衛生大学医学部外科・緩和医療学講座教授 東口 髙志 巻頭言 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料の創傷治癒促進効果に関する 症例記録集も4 号目を迎えた。当初一冊のみの心積もりであったが 4 号 を数えるに至ったことは、本剤の有用性が臨床現場でいかに歓迎されて いるかを如実に示すものと感じている。なお本号で数の多い症例は術 後創（13 例）、褥瘡（11 例）、さらに注目すべき症例として放射線性口内 炎（4 例）がある。さらに 1 号 からの掲 載内 容を振り返ると、その内容 が 格段に充実したとの感がある。このあたりに触れながら、本号の巻頭言 を記したいと思う。 まずいずれの報告においても創傷自体の評価はもちろん、患者の全身 的な栄養状態をきちんとアセスメントしている点が挙げられる。全 46 例中 40 例で血清アルブミンが測定され、その他、総蛋白、トランスサイレチン、 リンパ球数などを追跡した症例も少なくない。基本情報をきちんと押さえ た上で介入を行っている様子が大変よくわかる。 次に本飲料の副作用として窒素負荷による腎機能障害があるが、ほとん どの症例で血清尿素窒素とクレアチニンが測定されている。実際、2 例に おいて尿素窒素上昇による用量変更が行われている。この 2 例は 90 歳と 65 歳であり、高齢者の腎機能障害にはやはり特段の配慮が必要である。 その他、各報告のうち着目すべき記載として、 「皮弁移動術の取り止め （創傷治癒により不要となった）」 （p16）、前段の記載と深く関連するが「腎 機能に配慮すれば高齢者に対しても安全かつ有用」 （p21）、 「 患者教育の 併施も重要」 （p32）などを挙げることができる。 本号は 1 ページから順に読み進めても、あるいは読者ご自身が参考とし たい病態を探し、その症例のページのみを読んで下さっても結構である。 明日からの読者のプラクティスに何らかの参考になれば、監修者として望 外の喜びである。 2013 年 8 月 岐阜大学大学院医学系研究科消化器病態学教授 森脇 久隆 編集にあたって 創傷治癒経過記録集も早や第 4 弾目を迎えることとなった。これまでにない新しい形の報告集 として読者の皆さんから、わかりやすい、臨床に役立った、勉強になった、そして続けて欲しいと いう感想やご意見、ご要望をたくさんいただいており、本報告集に寄与されている方々と読者の 皆様に編集者として心より感謝する次第である。 今回も創傷治癒の難しい症例を中心に臨床現場からお寄せいただいたレポートをまとめさせ ていただきながら、当初は褥瘡に関する報告が多かったが、回を重ねるごとに徐々に、難治性四 肢潰瘍、術後感染創、縫合不全や口内炎など、幅広いフィールドでの治療やご経験の記録が増 加してきており、本報告集の存在は臨床家として心強い限りである。 さて、これまでも創傷治癒促進を目指す新たな取り組みとして、新しい栄養素であるHMB （β- hydroxy -β- methyl butyrate：ロイシン代謝産物）、そしてそれにアルギニンとグルタミン を加えたHMB、グルタミン、アルギニン配合飲料の有用性に着目して、最新の栄養学を駆使した 創傷治癒促進の効果について紙上での症例検討会を行ってきた。前述したようにいろいろな領 域からその治療効果を示す報告がなされるようになり、毎回、栄養素とくにアミノ酸の生体に及 ぼす有益な効果が検証され、また治療に当たられる方々の栄養管理力に改めて驚かされる。い つものことではあるが、多くの臨床現場で患者さんのことを思いながら一生懸命に尽くす皆様か らのレポートは、読者の皆さまもお持ちであろう共通の悩みが代弁され、さらに症例個々に対す る治療方法がわかりやすく記されている。 今回は、第 4 弾であり、広い領域からの症例提示に加えて、これまでよりも写真がさらに詳細か つ鮮明になってきており、説得力のある画像の提示が多く見受けられる。一方で、説明の簡略化 にも努められており、極めてわかりやすいレポートとなっている。まさに栄養サポートチーム （nutrition support team：NST）で行われる、いやむしろ病院あるいは地域医療連携での症例 検討会にでも出席したかのような鮮やかさと臨場感を有していると思う。急性期、慢性期そして 地域一体型 NST などいずれの活動に際しても、常に難治の患者さんがおられ、代謝・栄養学的 に創傷治癒を促進すべき症例に遭遇することが少なくない。その際には是非ともこの報告集を ご参考にされて、栄養管理のプランニングの一助にしていただければ幸いである。 2013 年 8月 藤田保健衛生大学医学部外科・緩和医療学講座教授 東口 髙志 目次 P1 圧挫症候群・皮膚潰瘍 兵庫医科大学 救命救急センター 中尾 篤典 ほか P2 会陰創感染 防衛医科大学校病院 褥瘡対策チーム 堂本 隆志 ほか P3 開放骨折 松戸市立病院 看護局 吉野 一美 ほか P4 化学療法中の皮下膿瘍 九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野助教 永田 公二 P5 下肢潰瘍・褥瘡 JA 愛知厚生連 安城更生病院 看護部 松原 真由美 P6 感染合併筋壊死 公立昭和病院 救命救急センター 今村 剛朗 P7 喉頭癌術後縫合不全 福島県立医科大学 耳鼻咽喉科 鈴木 政博 P8 広範囲切除・皮膚移植創 独立行政法人国立病院機構 西別府病院 外科 唐原 和秀 P9 採皮創 神戸大学医学部附属病院 形成外科 榊原 俊介 P10 膝窩動脈断裂 順天堂大学医学部附属静岡病院 整形外科 杉山 陽一 ほか P11 手術創部 東京慈恵会医科大学附属柏病院 脳神経外科 川村 大地 亀田総合病院 口腔外科 田村 英俊 ほか P13 術後創感染 埼玉社会保険病院 栄養部 細田 梢 P14 術後創感染・壊死 兵庫医科大学病院 歯科口腔外科 頭司 雄介 ほか P15 術後創傷 がん研有明病院 頭頸科 北野 睦三 千葉大学医学部附属病院 耳鼻咽喉・頭頸部外科 菅原 久純 P17 術後創部離開 埼玉医科大学 形成外科 石川 昌一 ほか 医療法人橘会 東住吉森本病院 栄養管理科 遠藤 隆之 ほか 埼玉医科大学国際医療センター 消化器外科 竹下 宏樹 埼玉医科大学総合医療センター 消化管・一般外科 馬場 裕之 ほか P21 術後腹部正中創感染 JA 北海道厚生連 旭川厚生病院外科 庄中 達也 P22 術後縫合不全・皮膚潰瘍 名古屋市立大学病院 栄養管理係 伊藤 明美 ほか 特別号 P23 褥瘡 社会医療法人同心会 古賀総合病院 栄養管理部 赤池 梨紗 杏林大学医学部付属病院 形成外科 大浦 紀彦 宝塚市立病院 形成外科部長 黒川 正人 ほか JA 愛知厚生連 豊田厚生病院 NST 専従 小林 憲司 東京慈恵会医科大学葛飾医療センター 褥瘡チーム 看護部 小林 雅代 ほか 医療法人信愛会 日比野病院 NST 助金 淳 藤田保健衛生大学 外科・緩和医療学講座 中川 理子 ほか P30 褥瘡・骨髄炎 関西医科大学附属滝井病院 形成外科病院助教 三宅 良平 P31 褥瘡・乳癌術後創部 下関厚生病院 栄養治療部 松永 佳恵 ほか P32 仙骨部褥瘡・左鼠径部瘻孔 さいたま赤十字病院 皮膚科 成田 多恵 ほか P33 乳房再建術後離開創 医療法人徳洲会 宇治徳洲会病院 看護部 田和 勢津子 P34 糖尿病性壊疽 千葉県済生会習志野病院 臨床栄養科 鈴木 裕子 ほか P35 難治性創傷 東京歯科大学市川総合病院 看護部 髙木 夏恵 ほか P36 熱傷 豊川市民病院 栄養管理科 坂神 裕子 岡山大学病院 高度救命救急センター 平山 敬浩 公益社団法人地域医療振興協会 練馬光が丘病院 NST 栄養室 廣瀬 桂子 ほか 兵庫県立西宮病院 救命救急センター 毛利 智好 ほか P40 左腸腰筋膿瘍 社会保険中央総合病院 栄養科 斎藤 恵子 P41 縫合不全 獨協医科大学越谷病院 外科 菅又 嘉剛 P42 放射線性口腔粘膜炎 いわき市立総合磐城共立病院 歯科口腔外科 佐藤 浩子 関西労災病院 看護部 柳 智恵子 P44 放射線性口内炎 熊本大学医学部附属病院 歯科口腔外科 緒方 克守 ほか P45 放射線性口内炎・皮膚炎 福岡赤十字病院 薬剤部 竹野 智彦 P46 両下肢皮脂欠乏性皮膚炎 水戸済生会総合病院 医療技術部 栄養科 栗原 惠子 ほか 創傷治癒経過記録集 Vol.4 圧挫症候群・皮膚潰瘍 兵庫医科大学 救命救急センター（医師） 中尾 篤典 小谷 穣治 1 患者背景 ・年齢・性別：65 歳 男性 ・基礎疾患：糖尿病 ・創傷の状況 発生日：2012 年 7月13 日 部位：左脛骨前面 右前腕外側 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,600 kcal １日摂取水分量：約 500 mL 3 治療経過 2012 年 7 月14 日 2012 年 7 月 26 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2012 年 8 月1日 2012 年 8 月 3 日 2012 年 8 月 6 日 開始日：2012 年 7月20 日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 低血糖発作で意識消失し救急搬送。来院時、左下腿に圧挫によると思われる皮膚潰瘍を認めた。同日より、スルファジアジン銀クリーム。 7 月 24 日よりジメチルイソプロピルアズレン軟膏。7 月 28 日よりアクアセル Ag を使用した。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 創のサイズ（cm） 体重（kg） 7/15 7/ 20 7/ 24 7/ 27 7/ 31 8/6 32×4 30×4 25×2.5 23×2 20×2 16×2 46.0 44.1 CRP（mg /dL） 27.0 13.1 8.4 5.0 2.1 5.0 Cre（mg /dL） 1.95 1.38 1.42 1.51 1.53 1.50 WBC（/μL） 8,710 9,330 10,460 12,810 8,380 10,290 リンパ球（％） 10.7 11.0 13.7 9.5 8.0 11.5 5 コメント HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料開始以来、肉芽の増殖が良好となり、創治癒に貢献したと思われる。 1 会陰創感染 防衛医科大学校病院 褥瘡対策チーム（形成外科医師） 堂本 隆志 清澤 智晴 防衛医科大学校病院 褥瘡対策チーム（皮膚・排泄ケア認定看護師） 川野 麻衣 1 患者背景 ・年齢・性別：70 代前半 男性 ・基礎疾患：直腸癌（2012 年12 月、Miles 手術） 脳梗塞 脳出血 狭心症 ・創傷の状況 発生日：2012 年12 月 部位：会陰部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：2,020 kcal １日摂取水分量：制限なし 3 治療経過 26 病日 50 病日 68 病日 109 病日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：68 病日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 2012 年12 月 Miles 術施行後、12 病日に会陰創感染が生じ瘻孔化した。感染制御可能となり、26 病日よりV. A. C. ATS Ⓡ 治療システ ムによる陰圧閉鎖療法開始する。その後、創部直上の尾骨部にポケットを有する褥瘡発生するも、会陰創の瘻孔サイズは徐々に縮小が みられ103 病日より1回 / 日の微温湯洗浄へ処置変更となる。家族介入にて自宅での処置可能となり、110 病日退院した。 4 創傷・栄養状態の変化 110 確認日（病日） 26 47 75 82 89 創の奥行サイズ（cm） ８ 4 4 2.5 1.5 0.5 67.6 65.4 63 61 62.3 体重（kg） TP（g /dL） 5.5 6.5 7.1 7.1 8.1 7.1 Alb（g /dL） 2.1 2.6 3.0 3.1 3.9 3.2 BUN（mg /dL） 21 21 22 35 35 28 Cre（mg /dL） 1.58 1.27 1.55 1.64 1.78 1.89 5 コメント 陰圧閉鎖療法により肉芽形成が進んでいたが、低栄養状態の改善は乏しい状態であった。HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を使 用し栄養状態の改善が図れ、さらに創傷治癒促 進に有用であったと考えられる。 2 開放骨折 松戸市立病院 看護局（看護師） 吉野 一美 松戸市立病院 内科（医師） 田代 淳 1 患者背景 ・年齢・性別：87 歳 男性 ・基礎疾患：なし ・創傷の状況 発生日：2012 年 3 月18 日 部位：左脛骨 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,800 kcal １日摂取水分量：1,500 mL 3 治療経過 2012 年12 月9 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用前 2012 年12 月17 日 使用1週目 2012 年12 月 26 日 使用 2 週目 2013 年1月 8 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2012 年12 月13日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 2012 年 3月に観血的固定術（スクリュー固定）を行ったが、開放創の肉芽造成が不良で、欠損部がポケット状となっており、局所の包交と アルプロスタジル アルファデクス軟膏などの塗布を行ったが、効果は薄く閉鎖が叶わなかった。同年12 月初めからトラフェルミン塗布開 始し併用、さらに12 月13 日から HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を１日１袋使用開始。2013 年1月10 日まで使用して終了。開 始後から骨周囲の肉芽増生が良好となり、1月10 日には欠損・ポケットがなくなったため1月22日に植皮術を施行、創部の閉鎖を行った。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 創の評価 体重（kg） Alb（g /dL） ChE（IU / L） PreAlb（mg /dL） CRP（mg /dL） BUN（mg /dL） Cre（mg /dL） TLC（μL） T- CHO（mg /dL） 12 / 9 骨周囲に欠損、ポケットが 生じている（深さ15mm） 65 3.5 233 16.4 0.67 41 0.94 1,218 110 12 /17 ポケットが浅くなった 12 / 26 ポケットは深さ 8mm 程度 65 3.9 280 3.9 273 16.9 0.87 42 0.79 1,276 144 0.72 43 0.78 1,072 127 1/ 8 骨周囲の欠損・ポケットが 消失し肉芽で埋められた。 65 3.6 286 15.1 1.23 32 0.81 992 133 5 コメント 開放骨折後、プレート固定を行った骨部の周囲に肉芽の欠損があり、半年以 上にわたり骨周囲にポケットが生じて、創部閉鎖が叶わな かった症例である。トラフェルミン塗布に加えて HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を使用するようになってから特に肉芽増成が はっきりみられるようになり、骨周囲の欠損部が消失、さらに植皮が可能な状態に改善した。HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料が 難治性の肉芽欠損修復に有用であったと考えられた。 3 化学療法中の皮下膿瘍 九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野助教（医師） 永田 公二 1 患者背景 ・年齢・性別：5 歳 男性 ・基礎疾患：脊髄腫瘍（非定型奇形腫様 / ラブドイド腫瘍：AT/ RT） ・創傷の状況 発生日：2011年11月16 日 部位：後頸部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,500 kcal（ 経腸栄養で 800 kcal、静脈栄養で 700 kcal） １日摂取水分量：1,500 mL 3 治療経過 2012 年 6月11日（術後 6 日目） HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料開始後 4 日目 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2012 年 6月25 日（術後 20 日目） 開始後18 日目 2012 年 7月 4 日（術後 29 日目） 開始後 27 日目 2012 年 8 月9 日（術後 65 日目） 閉創 開始日：2012 年 6月8日 使用量：1/ 3 袋 / 日（2012 年 7月7日終了） 使用量の途中変更 □無 □有 2011年10 月 4 日に、前医にて後頸部腫瘍の診断で腫瘍摘出術が施行され、病理診断にて AT/RTと診断された。10 月13 日に集学的 治療目的に当院紹介となった。 10 月18 日から化学 療 法（ICE 療 法 6 コース；2012 年 4 月 26 日まで）が開始したが、11月16 日から後頸部周囲に MRSA 皮下膿 瘍を 発症した。抗菌薬投与と創洗浄を行うも改善せず、2012 年 6 月5 日に頸部皮下膿瘍掻爬術を施行した。術当日手術場から創内持続陰 圧洗浄療法を開始し、6月 8 日から HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料の使用を開始した。創部の壊死組織の可及的切除を行いな がら治療を継続した結果、使 用開始後1週間目から創底部の肉芽増生を認めた。6 月 20 日からVAC（vacuum assisted closure）療 法を開始し、さらなる創部の縮小を得たのちに 7 月 7 日に HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料の使用を中止した。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 創のサイズ（cm） 体重（kg） 6 /11 6 /18 5.5×4.2 14.6 6 / 25 7/4 5.8×2.5 4.8×1.5 14.8 15.1 7/19 8/9 Closed 16.3 TP（g /dL） 6.1 6.5 6.9 6.0 Alb（g /dL） 3.8 4.2 4.9 4.1 BUN（mg /dL） 14 14 16 20 Cre（mg /dL） 0.29 0.25 0.3 0.29 CRP（mg /dL） 0.02 0.05 0.01 0.01 5 コメント 本例は、化学療法中の皮下膿瘍形成例であり、難治性創であった。術後 3 日目の炎症が落ち着いた時点で HMB、グルタミン、アルギニ ン配合飲料使 用を開始した。使 用目標 量は、アルギニン使 用量100 ∼150 mg/kg を目安として、1/3 袋とした。使 用期間中の BUN、 Cre は正常範囲内であり、36 日間使用を継続した。陰圧閉鎖療法に加え、HMB、グルタミン、アルギニンを併用することで創傷治癒効 果が促 進されたものと考えられた。 4 下肢潰瘍・褥瘡 JA 愛知厚生連 安城更生病院 看護部（皮膚・排泄ケア認定看護師） 松原 真由美 1 患者背景 ・年齢・性別：39 歳 女性 ・基礎疾患：多発褥瘡 下肢潰瘍 既往歴：二分脊椎 ・創傷の状況 発生日：2012 年 6 月1日 部位：足底 左臀部 左坐骨 右外顆 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,900 kcal １日摂取水分量：1,000 mL 常食を全量摂取、6 月 6 日よりNST 開始 3 治療経過 2012 年 6 月1日 2012 年 7 月1日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2012 年 6月6日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 2012 年 8 月1日 施設に入所しており長時間座位で過ごすことが多く、臀部褥瘡は改善しては悪化を繰り返していた。５月中旬より下肢壊疽が進行し、臀 部褥瘡も悪化したため６月１日に緊急入院となった。全身への感染コントロールが開始され、６月６日から HMB、グルタミン、アルギニン 配合飲料開始となる。足底の潰瘍は軟膏処置を行い、７月から左臀部と左坐骨部褥瘡に対して VAC（vacuum assisted closure）療法 を行い改善がみられ８月10 日に退院となった。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 創のサイズ（右足底） （cm） DESIGN - R（点） 創の評価（左臀部） （cm） DESIGN - R（点） 創の評価（左坐骨） （cm） DESIGN - R（点） 創の評価（右足首） （cm） DESIGN - R（点） 体重（kg） 6 /1 7/1 8 /1 15×9 15×8 10×6 47 23 14 15×8 15×８ 13×5 53 28 22 12×8 6×5.5 5×3 50 28 13 6×5 4×2 3×2 26 13 14 6.5 6.8 73.8 TP（g / dL） 6.3 Alb（g /dL） 2.3 2.8 3.7 Hb（g /dL） 7.5 10.5 12.5 5 コメント 既往歴に問題なく、年齢も若いことから順調に経過した。入院時に比べて、栄養データも改善された。 創傷治癒過程については、足底は軟膏処置にて著明に改善し、臀部と坐骨部には VAC 療法も同時に行い、栄養管理と相乗効果で良好な 結果が得られたと考える。 5 感染合併筋壊死 公立昭和病院 救命救急センター（医師） 今村 剛朗 1 患者背景 ・年齢・性別：33 歳 女性 ・基礎疾患：右下腿コンパートメント症候群（筋壊死、減張切開、筋切除術後） 急性薬物中毒 統合失調症 ・創傷の状況 発生日：2011年 4 月1日 部位：右下腿（内外両側） 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,800 kcal １日摂取水分量：2,000mL 3 治療経過 2011年 4 月15 日 2011年 4 月 20 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2011年 4 月 29 日 開始日：2011年 4月13日 使用量：2 袋 / 日（4月20 日まで） 使用量の途中変更 □無 □有 4 月 1 日 急性薬物中毒で入院。右下腿コンパートメントを合併していた。 4 月 2 日 右下腿両側減張切開術を施行した。 4 月 4 日 減張切開を追加した。 4 月13 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料1日 2 袋使用開始した。 4 月15 日 陰圧閉鎖（vacuum assisted closure：VAC ）療法を導入した。 4月29日 、 の減張切開部感染をきたし、VAC 療法を中止した。 5 月 1 日 右下腿筋肉切除術を施行した。 その後、開放創洗浄、全身抗生剤投与を継続した。MRSA 感染もきたしながらも、炎症を小康状態に維持した。精神科的治療目的に、右 下腿両側開放のまま他院精神科病院へ転院し、現在も精神科病院入院中である。右下腿に関しては縫合閉鎖可能となり、ADLも車イス 移乗・介助下歩行器歩行となった。 4 栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 4/2 体重（kg） 約 90 4 /4 4 /13 4 /15 4 / 22 4 / 29 2.3 Alb（g /dL） 2.8 1.9 2.3 2.1 2.2 Ch E（IU / L） 281 129 ‐ ‐ ‐ ‐ BUN（mg /dL） 17.4 26.6 89.4 76.9 74.1 37.2 Cre（mg /dL） 0.8 3.3 6.4 4.8 3.0 1.7 5 コメント 右下腿減張切開施行後、筋組織感染を合併するまでの間に、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用および VAC 療法を施行した。 創縁および筋表面に肉芽増生を認めており経過 順調だった。その後、感 染 合併したために筋切除術が必要となり、長 期間の創部開放・ 洗浄、全身抗生剤投与、入院継続を必要とした。 6 喉頭癌術後縫合不全 福島県立医科大学 耳鼻咽喉科（医師） 鈴木 政博 1 患者背景 ・年齢・性別：63 歳 男性 ・基礎疾患：末期腎不全 糖尿病 ・創傷の状況 発生日：2012 年 2 月28 日 部位：頸部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,400 kcal １日摂取水分量：900mL（透析中であり水分制限あり） 3 治療経過 2012 年 2 月 29 日 2012 年 3 月12 日 2012 年 3 月19 日 2012 年 4 月 20 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2012 年 3月8日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 2012 年 2 月22 日、喉頭全摘術＋右頸部郭清術施行、2 月28 日おとがい下皮弁壊死、咽頭皮膚瘻孔あり。以後連日、創部洗浄を行った。 創部 MRSA 感 染あり。3 月 8 日 ∼ HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料開始、徐々に創部の肉芽が増生し、瘻孔部は縮小した。3 月 19 日、咽頭 皮 膚瘻閉鎖術施行、上皮化していない部分は PGA シートにて被覆した。4 月 3 日食事開始。 4 創傷・栄養状態の変化 2 / 29 3 /12 3 /19 4 / 20 皮弁壊死と 不良肉芽と 血流の良い肉芽増生 創部縮小あり 瘻孔感染 血流の良い肉芽増生 50.8 51.1 50.1 51.8 TP（g /dL） 5.5 6.5 7.0 6.7 BUN（mg /dL） 25 52 60 37 Cre（mg /dL） 4.68 5.15 5.53 6.80 確認日（月 / 日） 創の評価 体重（kg） 5 コメント HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用開始後、創部の血流の良い肉芽増生を認め、全身状態の不良な患者においても創傷治癒促 進に貢献した。 7 広範囲切除・皮膚移植創 独立行政法人国立病院機構 西別府病院 外科（医師） 唐原 和秀 1 患者背景 ・年齢・性別：65 歳 女性 ・基礎疾患：乳癌術後 転移再発 下肢リンパ浮腫 ・創傷の状況 発生日：2012 年 9 月27 日 部位：前胸部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,700 kcal １日摂取水分量：1,400 mL 3 治療経過 18cm 21cm 10cm 9cm 2013 年 2 月 26 日 胸部写真と計測値 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2013 年 3 月15 日 胸部写真と計測値 開始日：2013 年 2 月26日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 リンパ浮腫に対して複合的理学療法。前胸部の創は、保湿、洗浄のみ。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 創のサイズ（cm） 体重（kg） 2 / 26 3 /15 19×10 18×9 54.9 51.9 Alb（g /dL） 3.5 3.8 BUN（mg /dL） 11.2 19.0 Cre（mg /dL） 0.68 0.61 5 コメント HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用17 日間で、サイズが15％縮小。周辺部の発赤も改善。脆弱であった全体の皮 膚の厚さも 増加。 8 採皮創 神戸大学医学部附属病院 形成外科（医師） 榊原 俊介 1 患者背景 ・年齢・性別：69 歳 男性 ・基礎疾患：両下肢化学熱傷 ・創傷の状況 発生日：2013 年1月 21日 部位：背部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,800 kcal 3 治療経過 2013 年1月30 日 2013 年 2 月1日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2013 年 2 月17 日 2013 年 3月12 日 開始日：2013 年1月24 日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 2013 年1月21日、背部より15 /1,000 inchで採皮し、両膝・大腿に分植皮を作った。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 1/ 21 1/ 25 1/ 29 創の評価 体重（kg） 70.4 2/5 2 /12 2 / 28 ほぼ上皮化 Minor infection 上皮化、退院 69.5 69.2 70.2 2.6 2.6 2.5 3.3 3.6 3.7 BUN（mg /dL） 9 10 11 20 15 18 Cre（mg /dL） 0.62 0.62 0.61 0.65 0.6 0.56 Alb（g /dL） 9 膝窩動脈断裂 順天堂大学医学部附属静岡病院 整形外科（医師） 杉山 陽一 順天堂大学医学部附属静岡病院 看護部（看護師） 杉元 美保 1 患者背景 ・年齢・性別：30 歳代 男性 ・基礎疾患：膝窩動脈断裂 ・創傷の状況 発生日：2012 年 3 月11日 部位：右下腿 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：2,400 kcal 3 治療経過 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用後10 日目（2012 年 6月23日） 使用後１ヵ月目（2012 年 7 月13 日） 使用後 2ヵ月目（2012 年 8 月13 日） 使用後 3ヵ月目（2012 年 9 月13 日） HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2012 年 6月13日 使用量：2 袋 / 日（9月上旬まで 3ヵ月間） 使用量の途中変更 □無 □有 受傷当日、膝窩動脈再建術・人工真皮移植術施行後、分層植皮を4 回行い洗浄・デブリードマンを繰り返し行っていた。創部治癒遅延の ため、6 月 4 日栄養状態・創部治癒促進を目的に NST が介入し、常食 2,300kcal に加え栄養機能食品（鉄・亜鉛） ・アルジネードウォー ターの摂取を開始した。さらに、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2 袋の使用を開始した。 4 栄養状態の変化 確認日 受傷 3 /11 1ヵ月後 7/17 NST 介入 6 /4 2ヵ月後 8 /15 TP（g /dL） 6.4 6.4 Alb（g /dL） 4.0 3.3 Hb（g /dL） 退院時 9 /14 11.6 12.2 9.8 11.9 12.4 CRP（mg /dL） 0.3 4.0 0.8 0.4 0.3 BUN（mg /dL） 16.8 7.6 14.4 16.4 10.8 Cre（mg /dL） 6.7 0.7 0.7 0.8 0.7 5 コメント 必要エネルギー量が充足していた上に HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を加えたことで、HMB・グルタミン・アルギニンの補給 が十 分にでき、創傷部の肉芽形成へと有用であったと考えられる。また、蛋白合成に伴う筋肉の維持に加えリハビリにより筋肉量の維 持・増加にもつながった。さらに、6月 4 日洗浄・デブリードマン後の抗生剤投与以降 CRP は上昇せずに経過していた。グルタミン・ア ルギニンには免疫 賦活作用があり、感染しにくい状態を作ることができていたと考えられる。 10 手術創部 C A SE ❶ 東京慈恵会医科大学附属柏病院 脳神経外科（医師） 川村 大地 1 患者背景 ・年齢・性別：48 歳 男性 ・基礎疾患： 脳挫傷に対して11月 21日 緊急開頭手術施行。 術後創部および皮下ドレーン刺入部の感染に対して11月29 日 デブリードマン施行。 ・創傷の状況 発生日：2012 年11月 29 日 部位：頭部（ドレーン刺入部） 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,200 kcal １日摂取水分量：2,000 mL 3 治療経過 2012 年11月 29 日 2012 年12 月 8 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2012 年12 月17 日 開始日：2012 年11月30 日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 経管栄養および抗生剤投与にて経過観察。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 創の評価 11/29 11/30 12 / 5 12 /8 12 /14 治癒 発赤改善 感染（＋） 12 /17 TP（g /dL） 7.0 5.8 6.8 7.9 7.8 Alb（g /dL） 2.9 2.4 2.5 3.2 3.2 CRP（mg /dL） 7.5 5.9 3.9 1.2 0.8 BUN（mg /dL） 16 23 22 13 9 Cre（mg /dL） 0.60 0.82 0.67 0.81 0.86 5 コメント 今回の症例では受傷時に生じた擦過傷の部分より皮下ドレーンを挿入、留置してしまったため、経皮的に感染したと考えられた。そのた め、1回目の手術創が、治癒しておらず、またドレーン留置部に皮下ポケットおよび膿瘍が形成されてしまった。2 回目の手術でデブリー ドマン、洗浄を行い、術後抗生剤投与および栄養管理を行うことで、少しずつ皮膚の発赤や皮下の液体貯留が改善した。今回通常の経 管栄養に HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を加えることで、よりTP/Alb の上昇が速やかであり、2 回の手術にも関わらず問題な く創傷治癒が得られた印象であった。また、下痢などの有害事象は認めず、血糖値のコントロールも良好であった。 11 手術創部 C A SE ❷ 亀田総合病院 口腔外科（歯科医師） 田村 英俊 河地 誉 1 患者背景 ・年齢・性別：47 歳 男性 ・基礎疾患：高血圧 ・創傷の状況 発生日：2012 年 6 月18 日 部位：口腔内（下顎左側智歯部） 腸骨部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,125 ∼1,500 kcal １日摂取水分量：1,425 ∼1,800 mL 3 治療経過 手術日（口腔内） 2012 年 6 月18 日 術後 8 日目（口腔内） 2012 年 6 月 26 日 術後15 日目（口腔内） 2012 年 7 月 3 日 手術日（腸骨） 2012 年 6 月18 日 術後 8 日目（腸骨） 2012 年 6 月 26 日 術後 29 日目（腸骨） 2012 年 7 月17 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 術後 29 日目（口腔内） 2012 年 7 月17 日 開始日：2012 年 6月11日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有（変更日：2012 年 6月19日 変更後の量：2 袋 / 日） 6 月18 日全身麻酔下において、顎骨腫瘍摘出術、腸骨 PCBM 移植術を施行した。術後より、経鼻チューブを挿入し、経腸栄養開始となっ た。術翌日より、歩行介助器を使用した。6月 22 日より歩行介助器を使用せずに独歩可能となった。6 月25 日口腔内、腸骨採取部を全 抜糸した。口腔内、腸骨採取部に感染所見を認めなかった。経過良好につき、6 月 27 日退院となった。 4 栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 6 /19 6 / 22 6 / 25 6 / 27 体重（kg） 72.3 → → → TP（g /dL） 6.4 6.2 6.6 6.8 Alb（g /dL） 4.2 4.1 4.3 4.7 Hb（g /dL） 15.8 15.1 16.5 16.8 BUN（mg /dL） 17 21 23 19 Cre（mg /dL） 0.98 0.74 0.90 0.99 5 コメント 本例は口腔内に創があり、経口摂取不可のため、経腸栄養を行った症例である。創は、口腔内、腸骨部と 2 つあり、治癒過程に時間差が あると予想されたが、両創面ともに早い段階で上皮化を認めた。良好な治癒経過が得られた1例を経 験したので報告する。 12 術後創感染 埼玉社会保険病院 栄養部（管理栄養士） 細田 梢 1 患者背景 ・年齢・性別：61歳 男性 ・基礎疾患：直腸癌（12 月3 日入院、12 月 5 日手術） ・創傷の状況 発生日：2012 年12 月7 日 部位：会陰 正中創 ストーマ周囲 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：250 ∼1,800 kcal １日摂取水分量：1,300 ∼ 2,400 mL 12 月10 日 ∼ 流動食（250 kcal） 12 月13 日 ∼ 全軟食（1,800 kcal） 12 月11 日 ∼ 3 分 食（1,000 kcal） 12 月17 日 ∼ 常食（1,400 kcal） 12 月12 日 ∼ 5 分 食（1,200 kcal） 3 治療経過 2012 年12 月 9 日 2012 年12 月19 日 2012 年12 月 25 日 2013 年1月 4 日 2013 年1月 7 日 2013 年1月18 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2012 年12 月 28 日 開始日：2012 年12 月21日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 2 病日より会陰の創発赤あり、開創ドレナージ実施。正中創よりアイテル様あり、全抜鉤し洗浄。ストーマも一部ポケット形成しており、 ドレナージ実施。12 月 28 日 ∼ VAC（vacuum assisted closure）療法開始。 食事開始後、摂取量少なく栄養補助食品は付加していなかったが、常食の変更とともに食欲増進あり。HMB、グルタミン、アルギニン配 合飲料を使用した。 4 創傷・栄養状態の変化 12 / 28 1/ 8 ‐ ‐ 15×5.0 63.0 62.7 ‐ 2.5 2.9 3.4 6 6 9 12 0.56 0.58 0.53 0.59 12 /10 12 /12 12 /14 17×5.7 ‐ ‐ 62.7 ‐ ‐ 2.7 2.4 2.5 BUN（mg /dL） 8 6 Cre（mg /dL） 0.6 0.57 確認日（月 / 日） 創のサイズ（cm） 体重（kg） Alb（g /dL） 12 /17 5 コメント 十分なエネルギーが確保できている場合では、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を使用することで BUN が上昇することなく創傷 治癒の改善が促 進された。 13 術後創感染・壊死 兵庫医科大学病院 歯科口腔外科（歯科医師） 頭司 雄介 高岡 一樹 1 患者背景 ・年齢・性別：80 歳 男性 ・基礎疾患：口底癌（悪性腫瘍切除術、頸部郭清術、遊離皮弁による再建術、気管切開術）術後 ・創傷の状況 発生日：2012 年10 月 26 日 部位：顎下部 ∼ 頸部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,400 kcal １日摂取水分量：2,300 mL 3 治療経過 2012 年10 月 28 日 2012 年11月1日 2012 年11月 9 日 2012 年11月15 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2012 年10月15日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有（変更日：2012 年10月25日 変更後の量：3 袋 / 日） 術後10 日目頃（2012 年10 月 23 日）から 38.9℃の発熱を認め、カテーテル感染疑いにて中心静脈カテーテル抜去。頸部 CT 精 査後、 口 底 再 建 部から頸 部にか けての 術 後 感 染 および周 囲 組 織 壊 死 にて、10 月 26 日顎 下 部 より切 開 排 膿、ガーゼ 挿入し開 放 創とした。 MRSA、真菌感 染を認めたためバンコマイシン塩 酸 塩、ホスフルコナゾール IV 開始。11月 9 日 栄養状 態の改善、創の縮小傾向を認め た。11月13 日嚥下移行食開始。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 10 / 23 10 / 25 11/1 11/ 5 47 49 47 11/17 1×2 3×5 創のサイズ（cm） 体重（kg） 10 / 29 CRP（mg /dL） 17.9 28.5 7.1 3.0 1.1 0.4 Cre（mg /dL） 0.46 0.54 0.44 0.43 0.40 0.46 WBC（/μL） 23,270 16,750 9,100 9,400 6,800 5,800 TLC（/mm 3） 700 250 1,500 990 1,230 1,610 5 コメント 創部からの浸出液の減少、肉芽組織の形成がみられ、上皮化に伴い創の縮小を認め，通例よりも創傷治癒の促進を実感した。HMB、グ ルタミン、アルギニン配合飲料使用が、創の改善につながったと思われた。 14 術後創傷 C A SE ❶ がん研有明病院 頭頸科（医師） 北野 睦三 1 患者背景 ・年齢・性別：58 歳 男性 ・基礎疾患：口腔底癌化学放射線治療（49 歳） 中咽頭癌手術（57 歳） 中咽頭癌再発救済手術（58 歳） ・創傷の状況 発生日：2012 年10 月 2 日 部位：左顎下部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,800 kcal １日摂取水分量：3,000 mL 3 治療経過 2012 年10 月13 日 症例使用前 2012 年11月12 日 縫合 2 回目前 2012 年11月 20 日 縫合 5 日後 2012 年11月 27 日 抜糸後 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2012 年10月19日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 化学放射線治療の既往歴のある中咽頭癌再発の術後に口腔皮膚瘻を形成した症例。2012 年 9 月13 日手術施行し、術後当初はなかっ たが、2012 年10 月 2 日瘻 孔を認め、N - G チューブ留置。化学放 射線 治療 後のため創傷治癒 遅 延あり、瘻 孔縮小せず。2012 年10 月 19 日よりHMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用開始後瘻孔縮小し、局所縫縮（2012 年11月9 日、11月15 日）により瘻孔を閉鎖。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 創のサイズ（cm） 体重（kg） Alb（g /dL） 10 /17 10 / 24 11/ 7 11/14 11/ 21 58.5 59.5 58.5 60 59 58.4 3.0 3.2 3.5 3.6 3.5 3.4 10 / 3 閉鎖 約 2.5×1.5 15.2 18.6 20.2 19.1 - - BUN（mg /dL） 8 10 15 15 17 18 Cre（mg /dL） 0.82 0.69 0.7 0.66 0.74 0.69 PreAlb（mg /dL） 5 コメント 救済手術後ですでに同側の有茎皮弁は使用しており、手術で閉鎖するには困難な症例であった。さらに化学放射線治療後のため創傷治 癒が悪かったが、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料の使用により局所縫縮にて瘻孔が閉鎖できたと考える。 15 術後創傷 C A SE ❷ 千葉大学医学部附属病院 耳鼻咽喉・頭頸部外科（看護師） 菅原 久純 1 患者背景 ・年齢・性別：68 歳 男性 ・基礎疾患：腎不全 胆石症 ・創傷の状況 発生日：2011年12 月14 日 部位：右頸部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,600 kcal たんぱく質 60 g（HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料含む） 塩分 3 g 経口食に含まれる水分1,450 mL、その他の摂取水分量 250 ∼ 550 mL → 1日摂取水分量：1,700 ∼ 2,000 mL 3 治療経過 2012 年 3 月 9 日 2012 年 3 月13 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2012 年 3 月 22 日 開始日：2012 年 3月7日 使用量：0.5 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有（変更日：2012 年 3月8日 変更後の量：1袋 / 日） 慢性腎不全患者（維持透析中、月・水・金）2011年12 月14 日中旬、蜂窩織炎の診断にて当院緊急入院。深部頸部膿瘍切開排膿術＋気 管切開術施行。術後抗生剤投与、創部洗浄にて管理。12 月19 日より1,000 kcal で胃管からの濃厚流動食開始となる。12 月23 日より 1,600 kcal へ食事量を変 更。嚥 下訓練を経て 2012 年 2 月 23 日より経口食へ完 全移 行1,600 kcal（たんぱく質 60g、塩分 3g）とな る。表皮欠損多いため、DP 皮弁移動術考慮となっていたが、上皮化促進目的で HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を開始した。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 創のサイズ（cm） 体重・ドライウエイト（kg） 3/5 3 /12 11×4.5 10×3.5 3 /19 3 / 26 4/2 5 × 2.5 46.0 45.5 透析前 TP（g /dL） 7.9 7.8 7.1 7.5 7.4 Alb（g /dL） 3.5 3.5 3.3 3.6 3.8 CRP（mg /dL） 1.0 1.2 0.3 0.5 0.2 Cre（mg /dL） 9.70 9.50 9.91 10.28 10.36 透析後 TP（g /dL） 8.7 7.5 8.6 7.8 7.0 Alb（g /dL） 3.8 3.4 4.0 3.8 3.5 2.90 2.98 2.88 2.71 2.84 Cre（mg /dL） 5 コメント HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料開始当初、創部は滲出液を多く認めたが、滲湿液は徐々に減少し創部の縮小を認めた。欠損範 囲が広く長期にわたり上皮化が進まなかったため、皮弁移動術による上皮の補填を検討されていたが、HMB、グルタミン、アルギニン配 合飲料を使用開始後上皮化が良好に進んだため手術は行うことなく退院を迎えることができた。HMB、グルタミン、アルギニン配合飲 料の使用は開始から 4 月 7 日の退院まで継続とした。 16 術後創部離開 C A SE ❶ 埼玉医科大学 形成外科（医師） 石川 昌一 市岡 滋 埼玉医科大学 栄養部（管理栄養士） 大出 佑美 1 患者背景 ・年齢・性別：76 歳 男性 ・基礎疾患：なし ・創傷の状況 発生日：2012 年 6 月中旬 部位：胸部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,600 kcal １日摂取水分量：1,000 mL 程度 3 治療経過 2012 年 6 月 27 日 2012 年 7 月14 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2012 年 7 月 25 日 2012 年 8 月 9 日 2012 年 8 月 25 日 開始日：2012 年 6月27日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 胸骨骨髄炎の治療目的で、6月18 日に大胸筋弁による再建手術を施行。 術後感染、創部離開あり、6月27 日から HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を開始した。 6月30 日から7月27 日まで局所陰圧閉鎖療法を行い、7月28 日退院。 退院後は外用薬で自己処置を行い、8月25 日、創部治癒。 軽度腎機能障害あり、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料は1袋 / 日で開始した。開始 2 週間後に腎機能（Cre、eGFR）の悪化があっ たが、食事のたんぱく質、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料ともに変更せず経過観察したところ、改善した。 4 栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 6 / 26 体重（kg） 60.8 BMI（kg / m 2） 24.5 7/11 7/4 7/19 7/ 25 8 / 25 61.0 24.6 Alb（g /dL） 3.0 3.3 3.5 3.5 3.3 3.8 Hb（g /dL） 9.1 10.2 11.1 11.5 11.2 12.3 18.2 18.6 17.4 15.4 PreAlb（mg /dL） 8,060 8,860 6,630 7,140 6,430 8,180 CRP（mg /dL） 2.95 2.65 3.13 2.35 2.34 3.46 BUN（mg /dL） 13 23 27 28 22 22 Cre（mg /dL） 1.10 1.12 1.31 1.26 1.15 1.19 eGFR（mL /分 /1.73m 2） 50.4 49.4 41.7 43.5 48.0 46.3 WBC（/μL） 5 コメント 高齢患者の術後創部離開であり難治 化が予想されたが、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料と局所陰圧閉鎖 療 法を組み合わせる ことで、順調に創傷治癒が進んだ。 17 術後創部離開 C A SE ❷ 医療法人橘会 東住吉森本病院 栄養管理科（管理栄養士） 遠藤 隆之 医療法人橘会 東住吉森本病院 外科（医師） 酒部 克 清田 誠志 1 患者背景 ・年齢・性別：60 歳 男性 ・基礎疾患：高血圧 脂質異常症 ・創傷の状況 発生日：2012 年 3 月26 日 部位：正中創 回腸瘻 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：2,300 kcal １日摂取水分量：3,500 ∼3,700 mL 3 治療経過 2012 年 4 月 2 日 2012 年 4 月15 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2012 年 5 月15 日 開始日：2012 年 4月2日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 2012 年 3 月14 日、上行結腸癌穿孔による膿瘍形成、腹膜炎・敗血症を合併し、右半結腸切除・ストーマ（回腸瘻）造設術施行。術後低 栄養状態（Alb 値1.2 g /dL）に陥り、ストーマ・創部が離開したため NST介入。4 月 2 日より創傷治癒目的に HMB、グルタミン、アルギ ニン配合飲料 2 袋を開始した。創部処置は壊死組織に対してデブリードマン施行し、離開部にはアクアセル Ag を充填した。 4 栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 4/2 体重（kg） 4 /18 5 /1 5 /21 60.9 61.2 63.1 21.8 骨格筋量（kg） 21 22 四肢筋量（kg/m 2） 4.7 5.0 5.1 1.2 1.4 1.7 2.7 BUN（mg /dL） 31.8 15.5 9.4 12.5 Cre（mg /dL） 0.75 0.48 0.4 0.52 TTR（mg /dL） 4.9 5.2 10.1 17.6 Alb（g /dL） 5 コメント HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を 2 袋使用開始後、肉芽形成促進し顕著に創の縮小が認められ、同時に栄養状態・筋肉量の改 善も認められた。術後創部離開に対して HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料は有用であると考えられる。 18 術後創部離開 C A SE ❸ 埼玉医科大学国際医療センター 消化器外科（医師） 竹下 宏樹 1 患者背景 ・年齢・性別：72 歳 男性 ・基礎疾患：絞扼性イレウス術後（回盲部切除、腹腔内ドレナージ） ・創傷の状況 発生日：2013 年1月17 日 部位：下腹部正中 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,200 kcal １日摂取水分量：500 mL 3 治療経過 2013 年 2 月 2 日 2013 年 2 月 9 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2013 年 2 月 23 日 開始日：2013 年1月28日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 創部を自己でシャワー洗浄。 4 栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 1/ 28 体重（kg） 52.3 BUN（mg /dL） 13 Cre（mg /dL） 1.02 5 コメント HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を 2 袋使用後、肉芽形成促進し顕著に創縮小が認められ、同時に栄養状態・筋肉量の改善も認 められた。術後創部離開に対して HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料は有用であると考えられる。 19 術後創部離開 C A SE ❹ 埼玉医科大学総合医療センター 消化管・一般外科（医師） 馬場 裕之 桑原 公亀 石田 秀行 埼玉医科大学総合医療センター 看護部（看護師） 斉藤 恵子 浅見 久仁子 横田 成子 1 患者背景 ・年齢・性別：60 歳 男性 ・基礎疾患：転移性肝癌術後 腹腔内膿瘍 術後創部皮下膿瘍 ・創傷の状況 発生日：2012 年12 月20 日 部位：腹部創（逆 T 字切開：肝臓切除術時の皮膚切開） 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,600 kcal １日摂取水分量：約 2,000 mL 3 治療経過 2013 年1月11日 2013 年1月14 日 2013 年1月 27 日 2013 年 2 月 8 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2013 年1月 20 日 開始日：2013 年1月11日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 創部を開放すると腹腔内膿瘍の連続。膿瘍腔内にドレナージを実施し、全体の状況が制御できた時点で経口摂取とともに HMB、グルタミン、ア ルギニン配合飲料使用開始。抗生物質は膿瘍開放当初の経静脈投与実施。HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用は 2 月16 日まで継続。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 創のサイズ（cm） 体重（kg） Alb（g /dL） 1/11 1/14 1/ 20 1/ 27 2/8 4.5×8.4 4.5×8.0 4.0×7.7 3.7×6.7 2.9×4.8 48.2 47.4 53.5 50.0 50.2 2.6 2.6 2.4 2.2 2.8 Hb（g /dL） 12.1 12.2 11.0 9.2 10.3 WBC（/μL） 5,600 9,200 6,900 6,000 5,400 BUN（mg /dL） 15 14 17 12 6 Cre（mg /dL） 0.53 0.68 0.60 0.53 0.54 Lym（％） 13.6 15.5 20.2 31.7 42.6 5 コメント HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用終了時の最終的な写真・計測・データは欠落しているが、治療経過上急速に肉芽組織の増 生が進んだ。約 20 日程度で完全に離開した腹部創が治癒に至った。創部局所の感染コントロールや肉芽組織の発達のための局所環境 を改善することも重要であるが、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料の使用も創部改善に少なからず寄与した1例と考える。 20 術後腹部正中創感染 JA 北海道厚生連 旭川厚生病院 外科（医師） 庄中 達也 1 患者背景 ・年齢・性別：83 歳 女性 ・基礎疾患：Vater 乳頭部癌 糖尿病 ・創傷の状況 発生日：2012 年 5月11日 部位：腹部正中創（2012 年 4 月17 日、亜全胃温存膵頭十二指腸切除） 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,500 kcal １日摂取水分量：700 mL 3 治療経過 2012 年 5月15日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用開始前 2012 年 5月18 日 開始 3 日後 2012 年 5月25 日 開始10 日目 2012 年 5月25 日 開始10 日目 2 次縫合 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2012 年 5月21日 開始 6 日後 開始日：2012 年 5月15日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 2012 年 5 月15 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料1袋使用開始（高齢のため1袋とした）＋VAC（vacuum assisted closure） による吸引療法開始 2012 年 5月 25 日 VAC 療法10 日施行。創の清浄化あり二次縫合を施行。 2012 年 5 月 31日 退院。外来フォローとした。 2 012 年 6 月 7 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料開始 3 週間後。正中創の縫合糸感染のため創の発赤はあるが、創自体は綺 麗に adaptした。抜糸で発赤は軽快。 2 012 年 8 月 9 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用 3ヵ月後。創は綺麗に閉鎖している。 4 栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 4 / 24 5 /13 5 /15 5 / 20 44.0 体重（kg） 6.4 TP（g / dL） 5 / 23 5 / 29 6/ 7 6.1 6.4 6.4 43.7 RBP（mg / dL） 7.5 1.7 1.7 PreAlb（mg / dL） 2.4 11.9 13.4 BUN（mg / dL） 11.6 15.2 16.8 9.4 Cre（mg / dL） 0.69 0.67 0.73 0.74 Tf（mg / dL） 182 124 5 コメント 83 歳と高齢であったが HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料1袋にすることで安全に使用することができた。 高齢者に対しての使用でも有用性を実感できた。 21 190 術後縫合不全・皮膚潰瘍 名古屋市立大学病院 栄養管理係（管理栄養士） 伊藤 明美 名古屋市立大学病院 脳神経外科 病院教授（医師） 間瀬 光人 名古屋市立大学病院 脳神経外科 助教（医師） 西川 祐介 1 患者背景 ・年齢・性別：46 歳 男性 ・基礎疾患：血栓化脳動脈瘤 右後頭動脈・後下小脳動脈吻合術後 高脂血症 高血圧 ・創傷の状況 発生日：2010 年 5月 25 日発見 部位：後頭部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：2,200 kcal １日摂取水分量：2,500 mL 3 治療経過 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 使用前（2010 年 5 月 25 日） HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 使用1週間後 開始日：2010 年 5月28日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 退院 後の外来 受診時に創部の痂皮から浸出液があり入院処置が必要となる。入院 後は、毎日の洗浄後にフラジオマイシン硫酸塩貼付 剤で保 護し、感 染に対してはレボフロキサシン 水和 物 製 剤を内 服した。感 染 消 失 後は、トラフェルミン（遺伝 子 組み 換 え）とハイドロ ファイバーシートで処置を行いつつ、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を開始した。開始後、１週間で創部の肉芽形成が良好とな り退院となった。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 創のサイズ（cm） 体重（kg） 5 / 28 6/3 18×1.5 2.5×1.0 78 78 3.0 4.0 CRP（mg /dL） 0.26 0.19 BUN（mg /dL） 17 22 Cre（mg /dL） 0.7 0.8 Alb（g /dL） 5 コメント HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料開始後、１週間で創部の肉芽形成が良好となり、後頭部の皮膚潰瘍においても肉芽形成に有用 である可能性を示唆した症例と考える。 22 褥瘡 C A SE ❶ 社会医療法人同心会 古賀総合病院 栄養管理部（管理栄養士） 赤池 梨紗 1 患者背景 ・年齢・性別：72 歳 男性 ・基礎疾患：脊髄小脳変性症 逆流性食道炎（疑） ・創傷の状況 発生日：2011年 3 月 部位：両坐骨 仙骨 腰椎 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,370 kcal １日摂取水分量：1,850 mL 3 治療経過 2011年 7 月 20 日 2011年 8 月17 日 2011年10 月12 日 2011年11月 2 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2011年 9 月14 日 開始日：2011年 8月12日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 脊髄小脳変性症にて 2011年 7月より寝たきり状態となり、壊死の強い多発性褥瘡を発生。入院後、局所の洗浄、デブリードマンを繰り 返し施行した。嚥 下困難のため経口からの食事 摂取が 難しく、栄養状態改善目的にて PEG 造設となる。嚥下のリスクおよび長時間の ギャッジアップをさけるため、とろみをつけた経腸栄養剤を使用し、短時間注入を試みた。その後、注入トラブルなく順調に栄養状態改 善・褥瘡治癒を認めた。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 7/ 20 8 /17 9 /14 10 /12 11/ 2 創のサイズ（右） （cm） 7×7 5.8×3.5 3×4 1.1×2.2 1×1.5 創のサイズ（左） （cm） 6×5 7×4 4×2 1×0.5 1×0.5 38.3 38.5 39.7 44 38.1 Alb（g /dL） 1.6 2.3 2.5 2.8 2.8 Hb（g /dL） 6.9 9.9 11.4 12.2 12.5 20.2 25.9 24.5 26.2 29.4 0.34 0.32 0.35 体重（kg） BUN（mg /dL） Cre（mg /dL） 0.79 0.42 5 コメント 入院後、発熱と高度の多発褥瘡および栄養状態の低下がみられ早期の NST介入が必要とされた。多職種間の連携により、処置および栄 養 療法の選択がスムーズに行われ、褥瘡のみならず 全身状態の改善がみられた症例である。 23 褥瘡 C A SE ❷ 杏林大学医学部付属病院 形成外科（医師） 大浦 紀彦 1 患者背景 ・年齢・性別：90 歳 女性 ・創傷の状況 ・基礎疾患：なし 発生日：2011年11月 部位：仙骨部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,200 kcal １日摂取水分量：1,500 ∼1,700 mL 3 治療経過 2012 年 3 月14 日 2012 年 3 月 6 日 ポケット切開 2012 年 4 月 25 日 植皮術 3 週間後 2012 年 4 月 4 日 ポケット縫着 ＋ 植皮術 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2012 年 3月7日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有（変更日：2012 年 3月13日 変更後の量：1袋 / 日） 3 月 1 日 褥瘡にて入院した（大きさ4×2 cm、ポケット10× 8cm）。 3 月 6 日 ポケット切開。陰圧閉鎖療法でずれが生じるため、カデキソマー・ヨウ素軟膏にて処置した。 翌日よりHMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2 袋使用を開始。経管栄養：E-3 1,200 kcal。 3 月13 日 BUN 上昇のため、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を1袋に変更。経管栄養：E-3 1,200kcal（＋ビーフリード 500 mL） 。 4 月 4 日 肉芽形成 80％以上獲得できたため、ポケット縫着＋植皮術施行した。 経管栄養：濃厚流動食品 900kcal（＋ソリタ - T1 1,000mL） 4 月25 日 創傷被覆材（アスキナソーブ Ⓡ）へ処置変更した。 5 月 3 日 褥瘡部経過良好のため、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料の使用を中止した。 5 月 9 日 治癒、退院となった。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 3/2 3/6 3 /14 4 /4 4 / 25 5/3 経過 入院 ポケット切開 ポケット切開後 8 日 植皮術施行 植皮術後 21日 植皮術後 30 日 NA 3×1 治癒 創のサイズ（cm）大きさ 4×2 11×12 11×12 ポケット 10×8 12×13 12×12 ポケットなし DESIGN - R（点） 34 37 30 NA 5 治癒 TP（g /dL） 7.2 6.8 6.9 6.8 7.0 6.8 Alb（g /dL） 2.4 2.2 2.4 2.4 2.4 2.6 BUN（mg /dL） 16.1 22.2 40.4 32.0 47.0 22.5 Cre（mg /dL） 0.2 0.2 0.2 0.3 0.3 0.2 5 コメント 早期のポケット切開と植皮術によって創閉鎖を図った。 植皮術によって創閉鎖を行い、上皮化が進行するにつれて創傷からの滲出液が減少した。 同時に Alb 値も上昇した。 24 褥瘡 C A SE ❸ 宝塚市立病院 形成外科部長（医師） 黒川 正人 宝塚市立病院 看護部（看護師） 黒木 亜希子 1 患者背景 ・年齢・性別：74 歳 男性 ・基礎疾患：脱水 褥瘡 ・創傷の状況 発生日：2012 年 6 月中旬 部位：右大転子 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,042 kcal １日摂取水分量：1,500 mL 3 治療経過 2012 年 7 月 27 日 2012 年 8 月11日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2012 年 8 月 25 日 2012 年 9 月 3 日 手術直後 開始日：2012 年 8月3日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 8 月3 日よりエネルギーコントロール食1,600 kcal＋ HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料１袋を使用開始。治療は局所陰圧閉鎖療 法を同時に開始。褥 瘡は肉芽形成良 好となり縮小した。Wound bed preparation が整ったところで、9 月3 日に大 腿 筋膜張 筋皮弁に て閉鎖した。術後経過良好。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） DESIGN - R（点） 8 /1 8/6 8 /14 8 / 28 31 30 21 19 43.2 42.6 体重（kg） 9/4（9/ 3 手術） 9 /17 41.0 38.9 40.7 2.2 2.5 2.9 2.0 2.2 BUN（mg /dL） 5.1 23.3 10.9 20.3 17.7 19.7 Cre（mg /dL） 0.60 0.66 0.75 0.60 0.71 0.79 Alb（g /dL） 5 コメント HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を使用することで、栄養状態は改善し褥瘡も縮小した。また、大腿筋膜張筋皮弁移植術後もトラ ブルなく、良好な経過を経て早期退院が可能になった。 25 褥瘡 C A SE ❹ JA 愛知厚生連 豊田厚生病院 NST 専従 小林 憲司 1 患者背景 ・年齢・性別：44 歳 男性 ・創傷の状況 ・基礎疾患：外傷性脊髄損傷（1992 年 Th12） 発 生までの経 過： 23 歳 時に労災事 故にて脊 髄 損 傷。整 形外 科で 治療。その 後は、 2ヵ月ごとに整 形外 科通 院していた。2012 年 6 月頃、広 範 囲に 皮膚壊死あり、褥瘡悪化にて 2012 年 7月10 日に入院。 発生日：2012 年 6 月頃 部位：仙骨 両側転子 踵 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：2,500 kcal たんぱく質：約 90 g NPC / N149 １日摂取水分量：2,500 mL 3 治療経過 2012 年 7 月10 日 2012 年 8 月 2 日 2012 年 8 月 30 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2012 年 8月10 日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 NST 介入経緯：7月13 日に食事摂取量不良、低アルブミン血症、褥瘡対策目的に NST に依頼があり介入を開始した。NST依頼時の身体 状 況は、身長170cm、体 重 65.6kg、BMI 22.7kg/m 2、上 腕 周囲長 28.5cm、上 腕 三 頭 筋皮下脂肪厚10mm、下痢＋、下肢（足首部） 浮腫＋、褥瘡＋であった。栄養補給ルートは経口栄養（PO）であった。推定必要栄養量の設定は、エネルギーは H / B 式を用い設定体重は 65.6kg、ストレス係数1.5、活動係数1.1とし 2,510kcal/日、たんぱく質は 65.6kg×1.5gとし 98g /日、脂質はエネルギー比 25% と し 68g /日、糖 質は 376g /日、水分は 65.6kg×35mL とし 2,296mL/ 日とした。栄 養 補 給 状 況は、PO よりエネルギ ー 1,302 kcal （52%）、たんぱく質 49g（50%）、脂質 23g（33%）、糖質 218g（58%）と充足率は低かった。栄養管理上の問題点は、① 褥瘡、② 食事 摂取量低下であった。NST からの提案内容は、経口摂取不安定で栄養量が不足していたため、エネルギー、たんぱく質、微量元素の充実 した経腸栄養剤を補助として追 加することを提 案した。 経過：7月14 日よりNST 提案内容が施行された。食事摂取量は改善し経腸栄養剤は継続飲用できていた。徐々に経口摂取量が増加し、7 月27日に再評価したところ、補給栄養量はエネルギー 2,545 kcal/日（101%）、たんぱく質 91g / 日（93%）、脂質 62g /日（91%）、糖 質 395 g /日（105%）と充足率が改善した。7月27日、局所麻酔デブリードマン。8月2日植皮術施行し、CRP も 9.7→ 3.48 と落ち着 いた。創部肉芽良好となったため、エネルギー・たんぱく質は保ちつつ、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を使用した。 4 栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 7/ 9 7/ 27 体重（kg） 65.6 6.5 1.8 9.70 11.8 2.83 11.7 TP（g） Alb（g /dL） CRP（mg /dL） BUN（mg /dL） 8/7 （8月10日HMB、グ ルタミン、アルギニン 配合飲料使用開始） 8 /17 8 / 30 62.8 63 61.4 61.4 5.4 1.6 5.4 1.8 3.48 6.0 2.5 0.36 5.9 2.9 0.13 9.2 14.6 14.0 5 コメント NST介入時は創からの滲出液が多くCRP が高値であったため、エネルギー、たんぱく質および微量栄養素をしっかり投与することで体 重、血中たんぱくの維持に努めた。肉芽組織が出てきて CRP が落ち着いた時期に、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を使用した ことにより栄養状態、創の改善につながったと考えられる。 26 褥瘡 C A SE ❺ 東京慈恵会医科大学葛飾医療センター 褥瘡チーム 看護部（看護師） 小林 雅代 田中 沙矢香 東京慈恵会医科大学葛飾医療センター 褥瘡チーム 栄養部（管理栄養士） 黒川 香奈子 半谷 康子 古田島 裕子 髙橋 徳伴 相磯 美弥子 板垣 伸子 林進 1 患者背景 ・ 年齢・性別：45 歳 男性 ・ 基礎疾患：脊髄脳動静脈奇形 両下肢麻痺 排尿排便障害あり（25 年前から） ・ 創傷の状況 入院までの経過：2012 年12 月、右坐骨部・仙骨部に褥瘡発症。 他院にて連日抗生剤投与と洗浄処置を行っていた。 2013 年1月 20 日、摘便中に右気胸を発症し当院に入院となった。 発生日：2012 年12 月 部位：仙骨部 右坐骨部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・ 1日摂取エネルギー：1,787 kcal（食事 一般食常食、末梢静脈栄養 生食注「大塚」 150 mL / 日） １日摂取水分量：2,047 mL 3 治療経過 ① 1月 24 日 坐骨部切開前 ② 1月 24 日 坐骨部切開後 ⑤ 2 月15 日 VAC 療法開始17 日目 ⑥ 2 月 25 日 VAC 療法終了時 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 坐 骨 部 開始日：2013 年1月31日 使用量：1袋 / 日 仙 骨 部 1月 21日 1月 24 日 使用量の途中変更 □無 □有 1月 29 日 1月 30 日 1月 31日 2 月13 日 2 月22日 2 月25日 ③ 1月 25 日 ⑦ 1月 23 日 ④ 2 月1日 VAC 療法開始 3 日目 ⑧ 2 月 22 日 ①1月 24 日坐骨部切開前、②1月 24 日坐骨部切開後、③1月 25 日坐骨部切開翌日、 ④ 2 月1日 VAC（vacuum assisted closure）療法開始 3 日目 ⑤ 2 月15 日 VAC 療法開始17 日目、⑥ 2 月 25 日 VAC 療法終了時 ⑦1月 23 日、⑧ 2 月 22 日 トラフェルミン＋ブクラデシンナトリウム 仙骨部：ブクラデシンナトリウム＋ガーゼ オプサイトクイックロール 坐骨部：ブクラデシンナトリウム＋ガーゼ ポケット切開 バルーン挿入と摘便で排泄コントロール 実施。 仙骨部：トラフェルミン 坐骨部：VAC 療法125 ｍｍHg 開始 同時に車椅子への移乗は、週２回の交換時と制限し局所管理を徹底した。 トラフェルミン + ハイドロサイト AD HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料１日1袋を経口で開始、治癒経過は良好であった。 仙骨部：トラフェルミン ハイドロサイト AD ジェントル 仙骨部褥瘡が完全に上皮化した。 坐骨部：VAC 療法終了。トラフェルミン ＋ブクラデシンナトリウム＋ガーゼ 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 創のサイズ（cm） 1/ 20 仙骨部 3.0×2.5 坐骨部 5.0×3.0 DESIGN - R（点） TP（g /dL） Alb（g /dL） Hb（g /dL） CRP（mg /dL） 1/ 29 坐骨部切開後 9.0×10.0 （7.0×10.0） 仙骨部 15 坐骨部 39 2/8 仙骨部1.5×1.8 2 /15 坐骨部 7.0×9.5 （4.0×7.5） 仙骨部 7 坐骨部 28 7.9 3.5 12.4 11.3 2 / 27 仙骨部治癒 坐骨部 6.3×7.5（6.0×4.3） 仙骨部 0 坐骨部 24 12.7 0.9 5 コメント 入院時（2013 年1月 20 日）より、経口摂取可能で一 般 食の常食を摂取していた。喫食率は 80 ∼100％と大 変 良 好であった。毎週1回褥 瘡回診 実 施。当初 数日で退院 方向であったが、仙骨部、座骨部の 褥 瘡が広 範囲にて敗 血症のリスクあり、1月 24 日皮 膚科に転科となった。1月 29 日よりVAC 療 法開始。1月 31日より HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料1日1袋を経口で使 用開始した。2 月 25 日に VAC 療 法終了。3 月 4 日に外 科的治療（切開縫 合、植 皮）目的 で他院 へ 転院となった。 栄養評価のデータはほとんどないが、VAC 療 法と HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を併用し、早期に良 好な肉芽形成を認めた症例であった。 27 褥瘡 C A SE ❻ 医療法人信愛会 日比野病院 NST（作業療法士） 助金 淳 1 患者背景 ・年齢・性別：98 歳 女性 ・基礎疾患：脳血管障害後遺症 糖尿病 ・創傷の状況 発生日：2011年 3 月頃（表皮剥離程度） 部位：仙骨部 DESIGN -R = 23 点（初回受診時） 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,000kcal １日摂取水分量：1,638 mL（2011年 5月17 日時点） 2011年 5 月17 日∼ 半消化態流動食1,000 kcal・たんぱく質 45g /日から徐々に増量。 2011年10月25日∼ 同 流動食1,400 kcal・たんぱく質 63g /日 2011年12 月 6 日∼ HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 0.5 袋×2 / 日を追加（計 E：1,479kcal、たんぱく質 85.4g / 日、 水分1,473mL）。 2012 年 2 月 3 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を終了。 3 治療経過 洗浄・アルプロスタジル アルファデクスの使用などの通常創処置のみ 2011年 5 月 26 日 2011年 6 月14 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2011年12 月 6 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料追加使用 2012 年 2 月 7 日 開始日：2011年12 月6日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 5月17 日、500 円玉 大の 褥 瘡（9.5×10cm 大の嚢 胞をもつポケットあり）。5月 26 日、皮 膚科にて創開放。以降170 日間、創洗浄と 薬剤塗布・除圧を徹底継続したが、創やや縮小するもポケットに著変なし。12 月 6 日より創処置に加え、HMB、グルタミン、アルギニン 配合飲料を開始。60日間使用にて創縮小（ポケット消失）を得る。 4 創傷・栄養状態の変化 2 /7（終了時） 5 / 26 6 /14 12 /6（開始時） 創のサイズ（cm） 5.3×2.4 6.5×3 5.1×1.2 4.4×0.8 NPUAP 分類 ステージⅣ ステージⅣ ステージⅣ ステージⅣ 51 38 22 13 52.2 確認日（月 / 日） DESIGN-R（点） - 40.6 46.1 Alb（g /dL） 2.4 - 3.8 3.1 TP（g /dL） 6.5 - 7.8 6.8 30.5 - 63.5 51.3 Cre（mg /dL） 0.7 - 1.26 0.92 BS（mg /dL） 112 - 84 91 体重（kg） BUN（mg /dL） 5 コメント 高齢で腎機能低下のあるケースでは、たんぱく質負荷には大変気を遣う。本ケースでは、毎週の血液生化学検査データのモニタリングを しつつ、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を用いた。用法は、0.5 袋×2 /日×60 日間とした。腎機能を良好に保ちつつ、創の縮 小･改善を得ることができた。 28 褥瘡 C A SE ❼ 藤田保健衛生大学 外科・緩和医療学講座（医師） 中川 理子 伊藤 彰博 東口 髙志 1 患者背景 ・ 年齢・性別：64 歳 男性 ・ 基礎疾患：C6 頸髄損傷、洞不全症候群（ペースメーカー挿入） ・ 創傷の状況 発生日：2012 年 9 月 6 日（当院回復期リハビリ病棟へ転院時） 部位：仙骨部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・ 1日摂取エネルギー：1,600 kcal（軟菜食） 入院後すぐに NSTの介入を行い、経口摂取に加え、9月12 日からアルギニン補給飲料（100 kcal /125mL）1本 / 日、9月27 日から1.68kcal/mL 栄養補助食品（210 kcal /125 mL）1本 / 日、10 月 2 日から高たんぱくゼリー（118 kcal /100 g）を追加し、たんぱく強化を行っていた。 3 治療経過 2012 年 9 月 6 日 2012 年10 月11日 2012 年12 月 27 日 2013 年1月 31日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2012 年11月 29 日 開始日：2012 年10月26日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 当院転院時、すでに白色壊死を伴う仙骨部褥瘡が認められていた。入院時に高熱が持続していたが、褥瘡からの発熱ではなく尿路感染症と診断し、 全身治療も開始した。入院後 3 週間は 2 回 / 週のデブリードマンを行い、壊死組織消失後アルプロスタジル アルファデクス軟膏塗布とした。浸出液 が多い時は、尿取パットを使用し、適宜交換を行った。浸出液の減少に伴い、モイスキンパットの貼付に変更し、処置回数の減少に努めた。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） DESIGN-R（点） 体重（kg） 9/6 10 /11 D4：42 D4：28 56.7 55.2 10 / 23 11/17 55.8 57.0 Hb（g /dL） 9.2 9.0 10.5 Alb（g /dL） 2.4 3.2 3.5 CRP（mg /dL） 7.3 7.1 1.8 11/ 29 12 / 27 1/ 31 D4：18 D4：13 D3：11 56.7 56.6 5 コメント 頸髄損傷後の集中的なリハビリテーション目的の転院であったため、リハビリによる体の動きを伴いながらの褥瘡治療となった。リハビリ内容を確 認しながら、褥瘡部の安静を保つために、ズレなどの過剰な外力がかからないように病棟スタッフや直接訓練に携わる理学療法士（PT） ・作業療法 士（OT）への指導を徹 底した。また褥瘡対 策委員会所属 OT が、車いす乗車における体圧分布の測定（座圧センサーを使用）を行い、乗車方法・ポジ ショニング・乗車時間などの調整も詳細に行った。 NST介入により、入院当初から病院食に加えて栄養 補助食品の追加提供も行っていたが、改善傾向は緩やかなため HMB、グルタミン、アルギニン 配合飲料を追加した。HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を追加後、Hb、Alb の改善、褥瘡の縮小は著明となった。入院期間中、ADL 改善に伴 う活動量増加により、体重変化は認めなかったが、明らかに筋肉量の改善、FIM（Functional Independence Measure）の改善（26→ 62 点）は得 られたものと考えられる。2013 年 2 月初旬に、自宅退院された。 29 褥瘡・骨髄炎 関西医科大学附属滝井病院 形成外科病院助教（医師） 三宅 良平 1 患者背景 ・年齢・性別：36 歳 男性 ・基礎疾患：胸髄損傷 両下肢麻痺 ・創傷の状況 発生日：2012 年 5月頃 部位：右大腿部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：2,200 kcal １日摂取水分量：1,000 mL 3 治療経過 2012 年 6月15 日 術前 2012 年 6月27 日 術中 2012 年 9月3 日 VAC 終了時 2012 年 9月3 日 縫縮後 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2012 年 7月 6 日 VAC（vacuum assisted closure）開始時 開始日：2012 年 6月28日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 創部をデブリードマンし、感染した大 腿骨近位 5 分の 2 を切除。創部を清浄化した後、陰圧閉鎖療法を施行するとともに、HMB、グル タミン、アルギニン配合飲料を使用した。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 創のサイズ（cm） 体重（kg） 6 /18 7/17 8 /17 9 /14 25×10 23 × 8 17 × 5 閉鎖 54.5 51.0 46.3 10 /15 TP（g /dL） 6.4 8.2 8.5 7.7 7.4 Alb（g /dL） 1.0 2.0 3.1 3.4 3.4 BUN（mg /dL） 17 13 20 18 15 Cre（mg /dL） 0.47 0.37 0.45 0.46 0.48 5 コメント 右大腿外側部発赤を生じ、前医にて1ヵ月間保存的治療を受けるも軽快せず当科へ紹介。創部を切開すると大腿骨頭および大転子の周 囲に多量の膿 汁を認め、大転子部褥瘡からの大 腿骨骨髄炎と判断し、デブリードマンおよび腐骨の切除を行ったところ、巨大な開放創 を生じた。陰圧閉鎖療法および HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用開始後、創部は著明に収縮し、最終的に閉鎖に至った。 30 褥瘡・乳癌術後創部 下関厚生病院 下関厚生病院 下関厚生病院 下関厚生病院 栄養治療部（管理栄養士） 消化器内科（医師） 皮膚科（医師） 看護局（皮膚・排泄ケア認定看護師） 松永 山下 赤松 山中 佳恵 智省 洋子 なみ子 1 患者背景 ・年齢・性別：98 歳 女性 ・創傷の状況 ・基礎疾患：左胸部皮膚潰瘍 類天疱瘡 発生日：2012 年 2 月（仙骨部）/ 2012 年 3 月（左胸部 ） 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,100 kcal １日摂取水分量： 1,500 ∼ 2,000mL 鉄入り補助食品 3 治療経過 2012 年 4 月16 日（入院当日） 仙骨部 2012 年 4 月16 日（入院当日） 左胸部 2012 年 5 月15 日 仙骨部 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2012 年 5 月15 日 左胸部 開始日：2012 年 4月18日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 左乳癌切除後の縫合部に壊死を生じ、治癒が遅延していたため当院皮膚科に入院した。仙骨部の褥瘡を合併していた。 左胸部の創傷は脂肪組織壊死を生じ潰瘍とポケットの形成を伴っていた。壊死組織の細菌培養で MSSA を検出した。抗生物質の全身投与は行わず、局所 の処置として潰瘍・壊死部に抗菌作用のあるスルファジアジン銀クリーム、ポケット部にヨードホルムガーゼを用いた。 仙骨部褥瘡は DESIGN - R ＝15 点であり、体圧分散マットを低反発マット（ウレタン）の少し固めのタイプのマットから柔軟性のあるマットに変更して除圧 を行い、局所処置としてスルファジアジン 銀クリームを用いた。 これに加えて、入院 3 日目よりHMB、グルタミン、アルギニン配合飲料の使用を開始した。e - GFR 値（54.3）より、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 1袋 / 日を4 週間使用の計画とした。HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料は1回で飲むことができなかったため、1/2 袋＋水120 mLを１日 2 回で提供 した。食事として、１日約1,370 kcal, たんぱく質 79ｇを提供していたものの、実際の食事摂取量は1日1,013kcal、たんぱく質 41g 摂取であった。これに より、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料と合わせて摂取カロリー1,092 kcal、たんぱく質 63ｇとなり、たんぱく質投与量は1.4 g/kgに上昇していた。 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料開始 6 日目頃よりBUN が 29.5mg /dL と上昇し、窒素投与過剰が疑われたため、食事中のたんぱく質を 20g /日 に減らし、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料とあわせて、たんぱく質 1日投与量 42 g としたところ BUN は 25.8 mg /dL と低下した。 左胸部潰瘍、仙骨部褥瘡は、DESIGN - R＝5 点と縮小傾向となり、CRP 3.56 mg /dL から 0.59 mg /dLへ低下した。しかし栄養指標としてモニタリング している総鉄結合能（TIBC）は低下傾向を示し、低アルブミン血症も改善しなかった。このため上下肢の浮腫が増強し、アルブミン製剤を５月９∼11日点 滴投与し、浮腫は改善した。潰瘍、褥 瘡の改善が得られたため、リハビリテーションの継続のため専門病院に転院した。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 左胸部皮膚潰瘍サイズ（cm） 仙骨部・褥瘡サイズ（cm） DESIGN - R（点） 体重（kg） Alb（g / dL） 4 /16 4 /24 5 /1 5/8 5 /15 10.3×2.0 10.8×1.8 6.8×0.9 2.7×0.8 1.0×0.5 1.7×1.0 1.9×0.9 1.6×0.7 1.2×0.5 DU-e3s3i1G5N3p0： D3-e3s3i1G5N3p0： D3-e3s3i1G5N3p0： D3-e3s3i0g3N3p0： 0.8×0.2 D3-e1s3i0g1n0p0： 15 15 15 12 5 43 44.4 45 46 43.6 2.2 1.7 1.8 1.6 2.7 3.56 1.8 0.9 0.44 0.59 BUN（mg /dL） 14.1 29.5 26.6 28.3 25.8 Cre（mg /dL） 0.73 0.69 0.68 0.65 0.69 TIBC（μg /dL） 203 165 149 129 106 1,190 1,090 1,080 1,200 1,180 CRP（mg /dL） 摂取カロリー（kcal） 摂取たんぱく質（g） NPC / N 比 48 63 42 44 46 130 83 136 145 135 5 コメント HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料の使用により術後の創傷、褥瘡とも治癒が促進された印象を受ける。 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料の使用に当たっては、窒素過剰とならないように BUN のモニタリングが必要であり、窒素過剰が疑われた場合は 食事や輸液を含めたたんぱく質 投与量の調整が必要である。 31 仙骨部褥瘡・左鼠径部瘻孔 さいたま赤十字病院 皮膚科（医師） 成田 多恵 塚原 理恵子 自治医科大学附属さいたま医療センター 皮膚科（医師） 小山 尚俊 山田 朋子 出光 俊郎 1 患者背景 ・年齢・性別：26 歳 男性 ・基礎疾患：脊髄損傷 両下肢麻痺 ・創傷の状況 発生日：2011年12 月 部位：仙骨部 左鼠径部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,000 kcal １日摂取水分量：800 ∼1,000 mL 3 治療経過 2012 年 3 月 30 日 2012 年 4 月 27 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2012 年 9 月 7 日 2013 年 2 月15 日 開始日：2012 年 3月30 日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 創 傷 に 対 し て；3 月30 日 ∼トラフェルミン、ポピドンヨード外用。7月 27 日、ポケット切 開。潰 瘍 縮 小、肉芽 形成 良 好にて10 月 22 日∼トラフェルミン、ブクラデシンナトリウム外用 栄 養 状 態に関して；血清亜鉛低値にてポラプレジンク150 mg /日内服。訪問看護による栄養指導、創処置。HMB、グルタミン、アルギ ニン配合飲料１袋 / 日使用。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 創のサイズ（仙骨部） （mm） DESIGN - R（点） 創の深さ（左鼠径部） （mm） 3 / 30 4 / 27 9/ 7 2 /15 112×97 100×60 80×55 75×25 59 43 39 30 6×2.7 0.5×0.8 0×0 0×0 DESIGN - R（点） 60 23 0 0 体重（kg） 45 45 50 50 Alb（g /dL） 3.4（低） 4.0 Hb（g /dL） 12.8（低） 13.6 60（低） 80 Zn（μg /dL） 5 コメント 患者はこれまで、褥瘡と栄養は無関係だと考え栄養管理を怠っていた。血液データをみせ低栄養に関して明示。HMB、グルタミン、アル ギニン配合飲料1ヵ月後のデータ改善を説明したところ自発的に日常生活の栄養摂取を心がけるようになった。患者の褥瘡治療に対す るコンプライアンスは飛躍的に上昇し、医師、訪問看護と良好な連携がとれるようになった。HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使 用が褥瘡改善に著効した以 上に患者の治療意欲の向上にも有用だった1例といえる。 32 乳房再建術後離開創 医療法人徳洲会 宇治徳洲会病院 看護部（皮膚・排泄ケア認定看護師） 田和 勢津子 1 患者背景 ・年齢・性別：60 代 女性 ・基礎疾患：左乳癌 ・創傷の状況 発生日：2011年1月 26 日 部位：左創部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,800 kcal １日摂取水分量：1,200 mL 3 治療経過 2011年1月 26 日 NPUAP 分類：測定不能 局所ケア；ス ルファジ アジン 銀クリーム、適 宜 医 師にて外 科 的 デブリードマン施行。 積極的にシャワー浴を行った。 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2011年 2 月 7 日 NPUAP 分類：ステージⅣ 1月 31日∼ 2 月14 日まで、局所陰圧閉鎖療法施行。 その後、トラフェルミンスプレー、ブクラデシンナトリウム軟膏 で創管理。2 月 25 日、退院。 2011年 4 月 27 日 2 週間ごとに外来フォロー。 過 剰 肉 芽 出 現 時は、ベタメタゾン 吉 草 酸エステル・ゲンタマイ シン軟膏 で収 縮を図り、ブクラデシンナトリウム軟膏を併用し て瘢痕治癒。 開始日：2011年1月31日 使用量：2 袋 / 日（2011年 2 月14 日まで使用） 使用量の途中変更 □無 □有 4 栄養状態の変化 確認日（月 / 日） Alb（g /dL） 1/10 1/ 23 4 / 27 2.5 3.1 4.3 13.9 9.9 10.9 CRP（mg /dL） 7.42 4.13 0.13 BUN（mg /dL） 10.4 11.2 13.7 Cre（mg /dL） 0.59 0.63 0.66 Hb（g /dL） 5 コメント 体重 52.3 kg、BMI 22.3kg / m 2 にて増減なし。 患者のデータも良く、肉芽増殖期の陰圧閉鎖療法時期に、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を併用したことは、創傷治癒に有用で あったと考える。 33 糖尿病性壊疽 千葉県済生会習志野病院 臨床栄養科（管理栄養士） 鈴木 裕子 千葉県済生会習志野病院 整形外科（医師） 蛭川 雄太郎 1 患者背景 ・年齢・性別：51歳 男性 ・基礎疾患：2 型糖尿病 糖尿病網膜症 ・創傷の状況 発生日：2013 年1月 部位：右下肢 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,600 kcal（エネルギーコントロール食） １日摂取水分量：制限なし 入院時より摂取良好 3 治療経過 2013 年 2 月12 日 2013 年 2 月 22 日 2013 年 3 月1日 2013 年 3 月 8 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2013 年 2 月25日 使用量：2 袋 / 日（15日間飲みきりとした） 使用量の途中変更 □無 □有 5 年ほど前から糖尿病を指摘されていたが 2012 年11月から治療自己中断。2013 年1月に右足の怪我を機に壊 疽 進行。2 月19 日に 右足 膝 下切断術施行。入院時より治療 食 摂取 良 好。2 月 25 日（術後 6 日）から HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を開始した。創 部 感 染 徴候 なく、創 癒 合良 好。3 月 4 日全抜糸。血糖推移良 好。腎機能の変 動もみられなかった。3 月 22 日、装 具作 製、リハビリテー ション目的で転院となる。 4 栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 2 /12（入院時） 2 / 23（術後 4 日） 3 /1（術後10 日） 3 / 8（術後17 日） 3 /13（術後 22 日） 89.0 84.0 84.6 82.6 83.2 Alb（g /dL） 2.5 2.7 3.2 3.8 3.6 CRP（mg /dL） 8.5 2.4 0.2 0.0 0.0 BUN（mg /dL） 9.8 7.1 12.5 16.5 10.2 体重（kg） Cre（mg /dL） 0.7 0.5 0.7 0.7 0.7 血糖食前（mg /dL） 262 161 115 128 101 5 コメント 患者の食事療法や HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用に対しての理解もよく使用持続できた。 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用前後の尿素窒素・血清クレアチニン値・血糖推移に大きな変動はみられなかった。 以上により中止することなく継続使用でき、血流改善や創傷治癒の促進に寄与したことが考えられた。 今後は対照群との比較検討が課題である。 34 難治性創傷 東京歯科大学市川総合病院 看護部（看護師） 髙木 夏恵 脇村 もと美 東京歯科大学市川総合病院 外科（医師） 原田 裕久 1 患者背景 ・年齢・性別：65 歳 男性 ・基礎疾患：右下肢閉塞性 動脈硬化症 糖尿病性 足壊 疽 糖尿病性腎症（透析 3 回 / 週） 左下肢慢性 動脈閉塞症 糖尿病性壊 疽にて 左膝下切断術後 ・創傷の状況 発生日：2012 年 3 月21日 部位：右下腿切断創 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,600 kcal → 2,000 kcal １日摂取たんぱく質：50g → 60g １日摂取水分量：800mL 3 治療経過 2012 年 5 月11日 術後72 日目 2012 年 5 月 24 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2012 年 6 月 28 日 2012 年 7 月12 日 退院時 2012 年 8 月 開始日：2012 年 5月17日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有（変更日：2012 年 6月2日 一時使用中止、 6月18日 変更後の量：1袋 / 日、7月1日 使用終了） 3 月 21日、右膝下切断術施行。4 月3 日、移動時の摩擦刺激により出血を認め、止血まで 3 日間圧迫を実施。 4 月 9 日、摩擦刺激による創離開と、圧迫による血流不全により断端創の黒色化を認めた。局所処置にて1ヵ月経過後も創部の癒合は進 まず、MRSA 感染を併発した。下肢 MRI 上、右下腿に広範囲な深部膿瘍形成を認め、5月2 日膿瘍部掻爬、洗浄ドレナージ術を施行。5 月11日、栄養 介入を開始し、栄養設 定を1,600 kcal から 2,000 kcal、たんぱく60 g とした。5月17 日、CRP 値が 0.96 mg /dL まで 低下したため、創傷治癒促進を目的に HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を使用。たんぱく質の利用効率を考慮して1日量を１袋と した。HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用開始7 日目、創部全体に良性肉芽の形成を認め、深部ポケットの縮小がみられた。使 用開始16 日目、BUN が 84.6 mg /dL まで上昇した時点で、たんぱく質が創治癒に十分に利用されていないと判断し、HMB、グルタミ ン、アルギニン配合飲料使用を一時中止した。使用中止とともに再度肉芽形成が停滞したため、休止から16 日目 HMB、グルタミン、ア ルギニン配合飲料を再開。結果、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料再開14 日目には潰瘍の縮小と創部の上 皮化が 認められたた め、使用を終了とした。8 月 4 日、自宅退院となった。 4 栄養状態の変化 3 / 21 5 /11 5 / 21 5 / 28 7/16 TP（g /dL） 6.9 7.1 6.9 6.8 6.9 Alb（g /dL） 3.0 3.3 3.2 3.4 3.7 ChE（IU / L） 113 160 162 162 177 確認日（月 / 日） CRP（mg /dL） 26.42 1.4 0.48 0.22 0.18 BUN（mg /dL） 46.3 41.3 73.9 84.6 60.1 Cre（mg /dL） 6.29 7.47 8.50 8.77 9.92 5 コメント 下肢切断術後患者では、一般的に糖尿病や腎不全などの既往症から栄養状態の評価が困難であり、本症例では遷延する慢性感染に伴い 低栄養状態が潜伏した。栄養介入が困難と思われている糖尿病性腎不全患者においても、円滑な創傷治癒には栄養管理がきわめて重要 であり、創傷治癒促 進に HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料が有用であった1例を経 験した。 35 熱傷 C A SE ❶ 豊川市民病院 栄養管理科（管理栄養士・NST 専門療法士） 坂神 裕子 1 患者背景 ・年齢・性別：61歳 男性 ・基礎疾患：糖尿病 ・創傷の状況 発生までの経過：2011年 5月22日熱傷、意識障害にて救急搬送。血糖値 593mg/dL、尿ケトン 3＋、pH7.35 を認め糖尿病性ケトーシスにて緊急入院。 発生日：2011年 5月23 日 部位：臀部∼背部［熱傷Ⅲ度（18%）］ 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：2,400 kcal １日摂取水分量：2,000 mL 3 治療経過 2011年 5 月 23 日 2011年 6 月 22 日 2011年 9 月 8 日 2011年 7 月15 日 2011年 7 月 28 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2011年 6月23日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 2011年 5 月 23 日、5 月 25 日 に 2 回 の 壊 死 部 位 の 切 開 排 膿 処 置。5 月 30 日に NST介入と なった。食 事 は 5 月 23 日 の入 院 時 か ら 1,800 kcal を100 ％摂取しており、栄養指標は上昇傾向がみられた。しかし滲出液も多く、CRP も 6.55mg/dL と高値であったため BEE を1,310 kcal /日とし、ストレス係数1.5、活動係数1.3、目標 栄養量を 2,550 kcal、たんぱく質 60 g とした。創傷が深いため、エ ネルギ−・たんぱくの補充と創傷治癒過程に関る栄養素であるビタミン・微量元素を充実させながら栄養管理を行った。また既往に糖 尿病があることからインスリンにて血糖コントロールを行いながらの栄養量 UP を考慮していった。28 病日目には CRP も 3.0 mg/dL を切り炎症反応も落ち着いたため、摂取エルネルギーを維持し、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を 2 袋 / 日提供していった。 4 栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 5 / 30 6 / 27 6 /13 （NST介入開始） 7/11 7/19 （6月23日よりHMB、 グルタミン、アルギニ ン配合飲料使用開始） 体重（kg） TP（g /dL） 60.0 59.5 58.9 57.5 57.5 4.7 5.4 5.4 6.4 7.0 2.9 2.3 2.4 3.2 3.4 PreAlb（mg /dL） 29.6 15.1 16.0 23.1 30.0 CRP（mg /dL） 6.55 7.00 4.13 0.88 0.34 17.8 18.5 36.7 Alb（g /dL） BUN（mg /dL） 5 コメント 既往に糖尿病があり、血糖コントロールも管理しつつ、適正なエネルギーの確保、栄養量 UP が必要である。血糖変動をもとに、適宜摂 取栄養量の確認を行った結果、順調に創の改善が認められた。また摂取エネルギーの維持に加え、HMB、グルタミン、アルギニン配合 飲料を活用したことで創の治癒が促 進されたと考えられる。 36 熱傷 C A SE ❷ 岡山大学病院 高度救命救急センター（医師） 平山 敬浩 1 患者背景 ・年齢・性別：42 歳 女性 ・基礎疾患：なし ・創傷の状況 発生日：2012 年 9 月26 日 部位：全身（面積：Ⅱ度14% Ⅲ度 36%） Burn index 43 受傷状況：自宅の家事にて受傷し、当院救急搬送。気道熱傷も疑われ気管挿管管理となる。 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：約1,500 ∼ 4,000 kcal １日摂取水分量：約1,500 ∼7,000 mL 3 治療経過 2012 年11月1日 2012 年11月 7 日 2012 年11月19 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2012 年11月9 日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 （変更日：2012 年11月28日 変更後の量：2 袋 / 日） 2012 年12 月11日 2012 年12 月 20 日 9 月 2 8 日 （１回目手術）デブリードマン 10 月 5 日 （2 回目手術）デブリードマン 10 月15 日 （3 回目手術）頭部、右大腿部より採皮し、4 倍メッシュで左上肢、左下腿に植皮。左大腿部、屍体皮膚移植施行。 10月25日 （4 回目手術）腹部より採皮し、４倍メッシュで右上肢、右下肢に植皮。植皮は基本的に生着良好。 11 月 2 日 （5 回目手術）背部中心に植皮。自己培養皮膚を使用。 11月20 日 （6 回目手術）臀部と左大腿部植皮術。 12 月11日 （7 回目手術）両下腿より採皮して左大腿、左腸骨部、左肩周囲へスタンプ植皮。 ・経管栄養開始は 9 月27 日 11 月 9 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料1袋 / 日開始 11月28 日 2 袋 / 日に増量 12 月18日 嘔気を認め、中止となる ・創部の感染予防に「銀イオン」含有の抗菌性創傷被覆・保護材を使用 4 栄養状態の変化 11/ 9 11/ 28 12 / 18 TP（g /dL） 6.0 5.5 6.5 Alb（g /dL） 3.4 2.9 3.1 5.99 21.99 5.12 確認日（月 / 日） CRP（mg /dL） 5 コメント 広範囲に及ぶ全身熱傷の患者においては熱傷創部の感染により植皮した部位の生着が悪く、数回に及ぶ植皮術が必要となる。本症例で は経過途中よりHMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を使用し、上皮化の促進が得られたことから、感染にて生着が不良な部位が使 用後は減少した印象を受けた。 37 熱傷 C A SE ❸ 公益社団法人地域医療振興協会 公益社団法人地域医療振興協会 公益社団法人地域医療振興協会 公益社団法人地域医療振興協会 練馬光が丘病院 練馬光が丘病院 練馬光が丘病院 練馬光が丘病院 NST NST NST NST 栄養室（管理栄養士） 廣瀬 看護部（看護師） 上條 傷の治療センター（医師） 夏井 外科・NST チェアマン（医師） 米神 桂子 佐々木 陽子 鈴木 菜那 裕美 睦 裕介 1 患者背景 ・年齢・性別：30 歳 男性 ・基礎疾患：なし ・創傷の状況 入院までの経過：２日前入浴中意識消失し、翌日両下肢から腰部の痛みと水泡に気が付き近医を受診。背部 ∼ 臀部、両下腿、両足底、 両足背にⅡ∼Ⅲ度熱傷を指摘され、当院紹介入院となった。 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：950 kcal １日摂取水分量：1,500 mL 3 治療経過 1病日 右足底 14 病日 右足底 41病日 右足底 1病日 左足底 14 病日 左足底 41病日 左足底 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：14 病日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 1病日より食事は全量摂取であったが、6 病日より感染徴候を認め摂取量が急激に低下、10 病日よりNST介入となった。濃厚流動食を 併用し 2,500 kcal、たんぱく質 97g（NPC/ N＝136）を投与した。14 病日より不良肉芽の融解所見が認められ、発熱と炎症反応の改 善を認めたため HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料14g を追 加した。熱傷創部は湿潤療法にて加療し、41病日には熱傷創部の肉 芽形成、上皮化を確認、NST介入は終了した。 4 栄養状態の変化 確認日（病日） 1 10 14 17 41 Alb（g / dL） 3.6 2.3 2.6 3.0 3.5 CRP（mg /dL） 14.8 32.2 7.40 1.20 0.80 BUN（mg /dL） 21.0 10.8 10.0 11.9 24.4 5 コメント 熱傷は、熱傷面からのたんぱく喪失や代謝・異化亢進によって体たんぱく質もエネルギー源として利用される。今回順調な創傷治癒とア ルブミンの上昇を認めたのは、必要なたんぱく量およびエネルギー量を充足することにより、体たんぱくの合成が効率よく行われた結果 と考えられる。またアルギニンは条件付必須アミノ酸の1つであり、細胞増殖やコラーゲン生成促進の報告がある。本症例においてもア ルギニンが創傷治癒を促 進した可能性も考えられる。 38 熱傷 C A SE ❹ 兵庫県立西宮病院 救命救急センター（医師） 毛利 智好 瀧本 浩樹 鴻野 公伸 1 患者背景 ・年齢・性別：38 歳 女性 ・基礎疾患：なし ・創傷の状況 部位：背部 5％、臀部 5％、下肢 37％（％TBSA 47％、Burn Index 30.5） 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：2,400 kcal １日摂取水分量：2,500 mL（来院日） 44 病日から経口摂取開始 3 治療経過 来院時 21病日 第 1回植皮術後7 日目（右下腿） HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料未使用時 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 50 病日 第 3 回植皮術後7 日目（右大 腿） HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用時 開始日：26 病日 使用量：1袋 / 日（72 病日使用終了） 使用量の途中変更 □無 □有 14 病日 第1回植皮術施行、両側下腿 28 病日 第２回植皮術施行、両側下腿・左大腿 43 病日 第 3 回植皮術施行、右大腿・両下腿 57 病日 第 4 回植皮術施行、左大腿・両下腿 施行後、90 病日リハビリテーション目的で転院 4 栄養状態の変化 確認日（病日） 入院時 14 28 42 56 67 体重（kg） 59.6 69.5 52.7 51.4 52.4 52.9 Alb（g /dL） CRP（mg /dL） 3.8 1.5 2.0 2.5 2.7 2.7 0.23 21.48 10.98 8.57 1.07 1.67 BUN（mg /dL） 9 26 29 26 12 7 Cre（mg /dL） 0.59 0.98 0.5 0.3 0.37 0.46 5 コメント 免疫調整栄養剤と HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を全身状態に応じた適切な時期に使用することで良好な経過を得られたと考 えられた広範囲熱傷の1例を経 験した。 39 左腸腰筋膿瘍 社会保険中央総合病院 栄養科（管理栄養士） 斎藤 恵子 1 患者背景 ・年齢・性別：26 歳 男性 ・基礎疾患：クローン病 ・創傷の状況 2012 年 9 月 8 日他 院 にて 左 腸 腰 筋 膿 瘍、ガス 壊 疽の 診 断でドレーン 挿入、デ ブリード マン 施 行 後、当 院 転 院。左 腰 部 の皮 膚は 径 20 cm 程欠損し、腸腰筋が露出した。さらに同部位から便汁が多量に排出されていた。 発生日：2012 年 7月（左腰痛あり） 部位：左腰部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー： 入院∼9月28日 2,520 kcal（TPN のみ） 12 月 5 日 2,520 kcal（TPN のみ） 9 月 29 日 2,440 kcal（食事＋TPN） 12 月11日 2,440 kcal（食事＋TPN） 10 月 6 日 3,740 kcal（食事＋TPN＋ ED） 12 月19 日 10 月18 日 3,160 kcal（食事＋EN） 2,700 kcal（食事のみ） その他（他の栄養食品使用 クッキンサプリFe2 パック） １日摂取水分量：エネルギー（kcal/日）×1mLで算出 3 治療経過 2012 年 9 月 24 日 2012 年11月 23 日 2012 年12 月 27 日 2013 年1月17 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2012 年 9月29日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 左腰部からの便汁は S 状結腸からの瘻孔と考えられ、9 月24 日横行結腸人工肛門造設。皮膚は毎日創部＋ドレーン洗浄した。便が遮断 されたため、日ごとに肉芽形成が進んだ。12 月 4 日、結腸亜全摘 + 回腸人 工肛門造設術施行。 4 栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 9 /18 体重（kg） 46.3 9 / 27 10 / 24 11/ 23 12 / 5 12 /18 1/17 1/ 25 47.4 49.2 49.4 50.6 51.9 52.7 Alb（g /dL） 2.2 2.4 2.7 3.0 2.9 2.9 3.8 3.6 Hb（g /dL） 9.7 8.0 9.9 10.9 11.9 10.9 12.0 12.3 CRP（mg /dL） 7.1 4.3 3.8 1.4 16.2 4.8 0.9 0.6 Cre（mg /dL） 0.4 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.6 5 コメント HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料はコンプライアンスが良く、患者に 2 袋 / 日しっかり摂取して頂けた。結果、創部状態が早期に 改善したと思われる。 40 縫合不全 獨協医科大学越谷病院 外科（医師） 菅又 嘉剛 1 患者背景 ・年齢・性別：78 歳 男性 ・基礎疾患：腹部食道癌 ・創傷の状況 発生日：2012 年12 月下旬 部位：食道空腸吻合部 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,870 kcal １日摂取水分量：2,500 mL 3 治療経過 吻合部 吻合部 縫合不全 吻合部 縫合不全 膿瘍腔 食道空腸吻合部の縫合不全と右胸腔内に膿瘍腔の形成を認めた。 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 右胸腔の膿瘍腔のほか、左縦隔内に造影剤の漏出を認めた。 造影剤の漏出はなく縫合不全の改善を認めた。 開始日：2013 年1月30 日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 2012 年12 月17 日に、腹部食道癌に対し下部食道噴門側胃切除術を施行。12 月26 日の上部消化管造影検査で、食道空腸吻合部の縫 合不全と右胸腔内の膿瘍形成を確認。右胸腔持続ドレナージと抗生物質投与に加え、中心静脈栄養管理と経腸栄養により保存的治療を 開始した。2013 年1月 7 日の上部消化管造影検査で縫 合不全の改善は認めず、1月30 日より経腸栄養に HMB、グルタミン、アルギニ ン配合飲料を使用して治療を継続した。HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料開始後数日でドレーン排液量の減少と血清アルブミン 値の増加傾向を認め、開始 8 日目の上部消化管造影検査で縫合不全の改善を確認した。翌日より経口摂取を開始し、HMB、グルタミン、 アルギニン配合飲料は 2 月13 日まで併用、ドレーンは 2 月19 日に抜去した。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 12 /17 ドレーン排液量（mL） 12 / 25 1/ 9 1/ 21 2 /1 2 /18 800 760 510 100 20 TP（g /dL） 4.2 4.7 5.2 5.5 5.8 5.6 Alb（g /dL） 2.49 1.91 1.37 1.67 1.91 2.54 CRP（mg /dL） 0.06 18.51 8.67 6.21 4.19 0.22 BUN（mg /dL） 22 29 21 9 16 12 Cre（mg /dL） 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.6 5 コメント 本症例では、血清アルブミン値の低下が縫合不全の治癒遷延の一因と考えられた。中心静脈栄養と経腸栄養に HMB、グルタミン、アル ギニン配合飲料を加えた結果、血清アルブミン値の上昇を認め、縫合不全の改善に寄与したと考えられた。 41 放射線性口腔粘膜炎 CA SE ❶ いわき市立総合磐城共立病院 歯科口腔外科（歯科医師） 佐藤 浩子 1 患者背景 ・年齢・性別：81歳 男性 ・基礎疾患：口腔底癌 ・創傷の状況 発生日：2012 年11月 21日 部位：口腔内粘膜 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,600 ∼ 2,000 kcal 経口（食事＋エンシュア H）、経静脈（KNMG） １日摂取水分量：2,000 ∼3,000 mL 3 治療経過 2012 年12 月 7 日 2012 年12 月 28 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 2013 年1月18 日 開始日：2012 年12 月8日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 2 012 年 11 月 1日 ∼ 2013 年1月 27 日、入院加療 2012 年11月12 日 ∼ 12 月28 日、放射線治療（total 70Gy） 2012 年11月12 日、 11月19 日、11月 26 日、シスプラチン 40mg / body 2012 年 12 月 3 日、 口内炎増悪にて以降シスプラチン中止 2012 年 12 月 8 日 ∼ HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用（2013 年1月22 日終了） 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 口腔粘膜炎 grade （CTCAE v4.0） 9 / 26 11/ 21 12 / 3 12 /10 12 / 26 1 / 22 2 / 28 - 1（訴え初発） 1 2 3 1∼ 2 - 62.7（12/11） 61.7（12 /25） 59.8（1/15） 66.5（11/20） 体重（kg） 6.5 6.5 3.6 3.8 11 9.9 11.1 10.8 TP（g /dL） Alb（g /dL） 4.5 4.1 Hb（g /dL） 12.7 11.9 11.6 WBC（/μL） 8,600 6,300 6,200 4,200 3,400 4,000 3,600 RBC（万 /μL） 387 358 353 333 303 337 318 BUN（mg /dL） 18.4 15.9 19.5 17.8 20.6 19.3 19 Cre（mg /dL） 0.5 0.6 0.6 0.5 0.5 0.6 0.6 5 コメント HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を開始する前は経口摂取がほぼないに等しい状況だったが、使用開始後より徐々に少量ずつ摂 食できるようになった。HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料そのものによる粘膜刺激の訴えはなく、また当患者に受け入れやすい味 であったため使用はスムーズに継続できた。放射線治療終了後は時間経過とともに口腔粘膜炎は軽快した。これまでのケースと比較し、 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料は口腔粘膜炎症状の緩和に寄与した印象がある。 42 放射線性口腔粘膜炎 CA SE ❷ 関西労災病院 看護部（看護師） 柳 智恵子 1 患者背景 ・年齢・性別：65 歳 女性 ・基礎疾患：中咽頭癌 声門上部癌 ・創傷の状況 発生日：2012 年12 月7 日 部位：咽頭 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,200 kcal １日摂取水分量：1,500 mL 3 治療経過 2012 年11月 28 日 2012 年12 月11日 2012 年12 月 25 日 2013 年1月 9 日 2013 年1月16 日 2013 年1月 28 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2012 年12 月13日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有（変更日：2012 年12 月19日 変更後の量：1袋 / 日） 使用量の途中変更 □無 □有（変更日：2013 年 1 月26日 中止） 2012 年11月19日 ∼ 2013 年1月9日、シスプラチン＋ドセタキセル併用 CRT（concurrent chemoradiation therapy） （60Gy/33 回） 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 粘膜炎 grade 体重（kg） Alb（g /dL） 11/ 27 12 /11 12 / 25 1/ 8 1/16 1/ 23 0 1 3 3 3 3 4.1 3.8 3.9 3.5 3.2 16 12 13 12 12 43.7 3.7 PreAlb（mg /dL） BUN（mg /dL） 17.6 19.1 14.8 33.3 32.4 22.4 Cre（mg /dL） 0.77 0.78 0.72 0.68 0.75 0.77 5 コメント 通常麻薬使用を必要とするが、麻薬を使用せずに経過できた。 43 放射線性口内炎 熊本大学医学部附属病院 歯科口腔外科（医師） 緒方 克守 熊本大学医学部附属病院 歯科口腔外科 講師（医師） 中山 秀樹 熊本大学医学部附属病院 歯科口腔外科 教授（医師） 篠原 正徳 1 患者背景 ・ 年齢・性別：85 歳 女性 ・ 創傷の状況 ・ 基礎疾患：高血圧症 高脂血症 逆流性食道炎 腰部脊柱管狭窄症 認知症 発生日：2013 年 2 月 22 日 部位：口腔内（左頬粘膜） 左頬粘膜膜扁平上皮癌 左頸部リンパ節転移 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・ 1日摂取エネルギー：1,700 kcal １日摂取水分量：2,100mL（飲料水 700 mLを含む） → 2 月25日より食事摂取量が減少したため、3月2日から1.6 kcal/mL の栄養補助食品（200kcal/125mL / 本）3 本開始。 3 治療経過 2013 年 2 月 5 日 2013 年 3 月 4 日 2013 年 3 月 4 日 2013 年 3 月 4 日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2013 年 2 月5日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 2013 年 3 月11日 2013 年 3 月11日 2013 年 3 月11日 術前化学放射線療法として、経口抗癌剤テガフール・ギメラシル・オテ ラ シル カリウム 配 合 剤（80 mg /m 2 /日）14 日 間 連 続 内 服 と 放 射 線 30 Gy（2Gy / 日：15 日間）口腔内および左頸部照射を施行。 2013 年 2 月12 日 術前化学放射線療法開始。 2 月18 日 口腔乾燥による口唇違和感が出現したため、白色ワセリン 塗布を開始した。 2月22日 腫瘍の縮小を認めるも、軟口蓋および左頬粘膜に粘膜炎出 現したため、デキサメタゾン軟膏塗布を開始した。 2月23日 4％リドカイン塩 酸塩 液・5％トラネキサムシロップ・含嗽 用アズレンスルホン酸ナトリウム水和物顆粒配合による含 嗽剤の使用を開始した。 2月25日 テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤終了。 3 月 4 日 放射線終了。 な お、アセトアミノフェン 200mg 2 錠 の 屯 用 に て 疼 痛 管 理 予 定 で あったが、3 回しか内服はなかった。 4 創傷・栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 2 /6 疼痛 口内炎Grade CTCAE Ver.3 体重（kg） TP（g /dL） Alb（g /dL） CRP（mg / dL） BUN（mg /dL） Cre（mg /dL） eGFR（mL /分/1.73 m2） 0 0 47.3 7.0 3.4 0.31 12.9 0.67 62 2 /18 放射線10 Gy 0 0 47.2 7.4 3.5 0.69 15.8 0.70 59 2 / 22 口内炎出現時 1/10 1 47.4 6.8 3.3 0.42 11.3 0.58 73 2 / 25 放射線 20Gy 3/10 2 46.9 6.4 3.1 0.39 15.3 0.60 70 3 /4 放射線 30Gy 5 /10 2 45.4 6.7 3.2 1.70 11.0 0.61 69 3/9 終了後 5 日目 2 /10 2 44.5 6.5 3.1 1.85 8.9 0.61 69 3 /11 終了後7 日目 1/10 2 44.4 7.0 3.3 1.01 8.8 0.79 52 5 コメント 左頬粘膜扁平上皮癌（cT2N2bM0）の診断のもと、術前化学放射線療法を施行した患者で、術前化学放射線療法に先行し、1週間前よりHMB、グ ルタミン、アルギニン配合飲料を開始した症例である。口腔内全体に粘膜炎の出現は認めたが、刺激痛は軽 度で、最後まで経口摂取可能であった。 放射線 終了後 5 日目で、原発の左頬粘膜、左側舌縁、下唇に限 局した粘膜 炎は認めたが、その他はほぼ消失していた。その後、放射線 終了後7 日目 には、痛みも気にならない程度になっていた。HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料の摂取にて、粘膜炎の早期治癒が期待できることはいうまで もないが、粘膜炎の重傷度に対しての疼痛強 度が弱い印象があり、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料は疼痛発現機序にも何らかの影響を及 ぼしている可能性があるため、今後は痛みとの関係についても注意して観察していきたい。 44 放射線性口内炎・皮膚炎 福岡赤十字病院 薬剤部（薬剤師） 竹野 智彦 1 患者背景 ・年齢・性別：66 歳 男性 ・基礎疾患：左側中咽頭扁平上皮癌 左側頸部リンパ節転移 ・創傷の状況 発生日：2013 年 2 月19 日 部位：口腔内 首 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,500 kcal １日摂取水分量：800 mL 3 治療経過 2013 年 2 月 28 日 口腔内 2013 年 2 月 28 日 首 2013 年 3 月 8 日 口腔内 2013 年 3 月 8 日 首 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 開始日：2013 年 2 月28日 使用量：2 袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 左側中咽頭扁平上皮癌に対し、TS -1＋放射線療法、その後手術予定のプランである。放射線治療開始14 日目125.2Gy から照射部の 炎症が強くなってきだし、2 月 26 日 41.4Gy23 日目で食事摂取できなくなり放射線治療中止となる。2 月 28 日よりNST介入開始し、 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料使用を提言、1週間後食事が摂れるまで回復し、口腔炎・皮膚炎も改善してきた。その後 3 月11 日∼放射線治療を再開することができ、扁平上皮癌も縮小してきた。HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料により、口腔炎が改善し、 必要カロリーが摂取でき、主治医によると放射線治療が再開できたことが大きいとのことだった。 4 栄養状態の変化 確認日（月 / 日） 2 / 28 3/8 CRP（mg /dL） 3.45 0.54 BUN（mg /dL） 10.8 20.2 Cre（mg /dL） 1.01 1.06 5 コメント 放射線照射による口内炎・皮膚炎が原因で、経口摂取もままならない状況であった中、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料の創傷治 癒効果を期待し、摂取してもらったところ、使用1週間程度で炎症も落ち着いてきており、画像通り細部も綺麗になった。HMB、グルタ ミン、アルギニン配合飲料継続により、放射線治療 2 クール目に入ることもでき、経口からの食事の摂取も可能となった。HMB、グルタ ミン、アルギニン配合飲料使用の有用性が、多岐にわたり認められた症例であった。 45 両下肢皮脂欠乏性皮膚炎 水戸済生会総合病院 医療技術部 栄養科（管理栄養士） 栗原 惠子 武田 久美子 1 患者背景 ・年齢・性別：69 歳 男性 ・基礎疾患：敗血症 低体温症 両下肢皮脂欠乏性皮膚炎 ・創傷の状況 発生日：不明 部位：両下肢 2 栄養摂取状況 □食事 □経腸栄養 □静脈栄養 ・1日摂取エネルギー：1,600 kcal １日食事たんぱく質：約 67g １日摂取水分量：1,300 mL（食事水分量）+ 飲水制限なし 3 治療経過 10 病日 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料開始時 HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料 24 病日 使用中 39 病日 退院時 開始日：11病日 使用量：1袋 / 日 使用量の途中変更 □無 □有 体温 30.5℃と著明な低体温と両下肢皮脂欠乏性皮膚炎のため入院。創部は易出血性で壊死組織に覆われ、多量の浸出液を認めた。洗 浄、スルファジアジン塗布、デブリードマンなどの処置を行い、敗血症改善後11病日よりHMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を1袋 使 用した食事 提 供で必要量栄養量を充足した。32 病日には、創部症状と血清 Alb 値の改善を認め HMB、グルタミン、アルギニン配合 飲料を中止した。40 病日には、皮膚潰瘍、全身症状が軽快し転院した。 4 栄養状態の変化 確認日（病日） 10 病日 17 病日 24 病日 27 病日 34 病日 HMB、グルタミン、 開始7 日後 開始14 日後 開始17 日後 中止２日後 アルギニン配合飲料 開始前 Alb（g /dL） 1.4 1.5 1.7 2.0 2.4 ChE（IU / L） 100 121 147 173 206 CRP（mg /dL） 3.02 2.41 1.01 0.66 1.15 BUN（mg /dL） 17.9 20.3 20.9 19.3 13.8 385.0 1,264.4 1,679.4 1,803.2 1,769 TLC（/ mm 3） 5 コメント 敗血症改善、経口摂取可能となった時点で、目標たんぱく質量の充足と創傷治癒目的で、HMB、グルタミン、アルギニン配合飲料を使用 した。使用期間中は、BUN の上昇をきたさず、創部の著明な改善と栄養指標の改善が認められた。創部症状、血液データや栄養指標の 経過に合わせた使用が、創部改善・低栄養の改善に有用であったと思われる。 46 Nutrition Support Journal 特別号 二〇十三年 発行 株式会社メディカルレビュー社 〒 - 大阪市中央区平野町 541 0046 2- 3 - 淀屋橋MIビル 8 6-223 1-468 06 ●本誌の内容を無断で複製または転載すると、出版権・著作権の侵害になることがあります。