食道アカラシア手術の最近の進歩

〔千葉医学 82：133 ∼ 138，2006〕
〔 総説 〕
食道アカラシア手術の最近の進歩
島 田 英 昭 林 秀 樹 岡 住 慎 一 落 合 武 徳
（2006年 1 月16日受付）
Ⅰ．緒 言
食道造影所見は，下部食道の拡張所見が特徴
的であり，軽度の症例から紡錘型，フラスコ型，
食道アカラシアは，嚥下障害を主訴とする比較
S 字型を呈する。下部食道の拡張最大横径によ
的まれな疾患であるため，拒食症や食道炎などと
り Grade 1（＜35㎜）, Grade 2（35-60㎜）, Grade 3
診断されることがしばしばある。当科では，1960
（65㎜＜）の 3 型に分類される。内視鏡所見では，
年代より食道アカラシアの診断と治療の確立に努
噴門部の巻きつき像，めくれこみ像が特徴的であ
めてきた。本稿では，最近の食道アカラシアの術
る。食道内圧検査では，① LES 弛緩不全，②食
式の変遷について概説し，現在の標準術式である
道内圧上昇，③ 1 次蠕動波消失，が認められる。
鏡視下手術術式を紹介する。
Ⅲ．アカラシア手術術式の変遷
Ⅱ．食道アカラシアの病態と診断
食道アカラシアの治療法には薬物療法（カルシ
食道アカラシアは，10万人に0.4 ∼ 1 人の頻度
ウム拮抗薬・亜硝酸薬），バルーン拡張術及び外
で発症する嚥下困難や胸焼けを主訴とする良性疾
科手術が施行されている。薬物療法や内視鏡下ブ
患である。好発年齢は，20-40歳の若年者であり，
ジー術に抵抗性の症例が手術適応とされている。
男女差を認めない。嚥下時の食道蠕動波の消失と
年齢としては，40歳以上の症例ではバルーン拡張
下部食道括約筋（LES）の弛緩不全とそれによる
術の有効率が高く，30歳未満の若年者では有効率
下部食道圧上昇を特徴とし，食道内に停滞した
が低い。非手術治療に抵抗性であり体重減少を伴
食物が逆流して誤嚥性肺炎を起こすこともある。
う症例は手術の絶対適応である。
LES 弛緩に関する神経障害の病因は確定してい
Csendes らの無作為比較試験の 5 年間の経過観
ないが，ウイルス感染［1］，自己免疫［2］，先天異
察の結果から，通過障害改善率が開腹下筋層切
常［3］などの関与が報告されている。食道壁局所
開 + 胃底部固定術を施行した手術群で95% である
では，Auerbach 神経叢の変性消失がみられ，迷
のに対してバルーン拡張術群では65% と手術群が
走神経系の異常や食道壁に存在する筋間神経叢に
有意に優れていることが明らかとなった
［4］。最
おける抑制神経系の障害などが考えられている。
近では，鏡視下手術により低侵襲の手術が可能と
食道造影検査，内視鏡検査，食道内圧検査で診断
なったため合併症などのため手術不能の症例を除
される。ただし，内視鏡検査や食道造影検査時に
いてほぼ全ての症例が手術適応であると考えられ
ブスコパンを使用すると下部食道狭窄部位が弛緩
る。多くの術式が試みられてきたが，手術の基本
するためアカラシアの病態を見逃す可能性がある
概念は，通過障害の解除術と通過障害解除に伴う
ので留意する必要がある。
胃食道逆流症の発生を予防する逆流防止術の両者
千葉大学大学院医学研究院先端応用外科学・食道胃腸外科
Hideaki Shimada, Hideki Hayashi, Shinichi Okazumi and Takenori Ochiai: Recent advancement in surgery for
achalasia.
Department of Frontier Surgery, Graduate School of Medicine, Chiba University, Chiba 260-8670.
Tel. 043-226-2110. Fax. 043-226-2113. E-mail: [email protected]
Received January 16, 2006.
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島 田 英 昭・他
を施行することである。本稿では，アカラシアに
胃噴門部の筋層のみを切開する方法（筋切開法）
対する手術術式の変遷を概説し，現在当科で施行
が安全な術式として行われてきた（Heller, 1914
している鏡視下 Jekler-Lhotka 法について紹介す
年）
［8］。また，筋層縦切開後横縫合する方法も
る。
再狭窄を予防するために有効な術式として行わ
アカラシアの手術としては，1897年の Rumpel
れてきた（Girard, 1915年）。さらに開胸下に下部
らの噴門切除術が最初の報告とされている。その
食道壁筋層切開を行う術式も報告された（Olsen,
後，食道胃側々吻合術（Heyrovsk 1913年），迷
1951年 , Ellis 1958年）。しかし，筋層切開術単独
走神経切断術（Rieder 1929年），横隔膜形成術
では，狭窄症状は消失するものの，長期経過観
（Petrovsky 1962年）などが報告されているが，
察の結果では全層切開術と同様に，術後の逆流
現在では，下部食道壁筋層の切開による通過障
生食道炎の発生が認められることが明らかとなっ
害の解除術と逆流防止術を併用する術式が主体と
た。そこで，通過障害を解除した後の逆流を防止
なっている。
するため，噴門形成術（Dor 法）を付加した術式
下部食道壁全層の切開法としては，狭窄部食
が提唱された。すなわち，Heller-Dor 法（1962），
道前壁を全層縦切開して横に縫合する噴門形成術
Jekler-Lhotka 法（1967）
［9］，Girard-Tanaka 法
（Wendel, 1910年）や当科の佐藤・平嶋による胃
（1970）及び Thal-Hatafuku 法（1972）である。い
弁移植術［5,6］が報告されてきた。胃弁移植術は，
ずれも，その基本概念は同一であり，下部食道筋
下部食道から胃にかけての全層縦切開後に胃弁を
層切開による通過障害の解除と逆流を防止するた
食道切開部位へ移植することで噴門形成術を行う
めに噴門形成術として Hiss 角形成術を併せて施
術式である（図 1 ）。これらの術式では，食道壁
行するものである。現在では，Jekler-Lhotka 法
を全層切開するため狭窄症状はほぼ完全に消失す
は，Heller-Dor 法とほぼ同義語として認識されて
るが，長期経過観察の結果，術後の逆流性食道炎
いる。1990年初頭より鏡視下手術がアカラシア手
の発生が認められることが明らかとなった。そこ
術へ導入されはじめた。1991年には Shimi が鏡視
で当科では，神津が1989年に胃弁移植術による食
下手術による筋層切開術を報告し［10］，1993年に
道炎の発生を予防するために胃弁移植術変法を考
は Ancona が鏡視下 Heller-Dor 法を報告している
案した。この術式は胃粘膜を伴わない胃弁を移植
［11］。開腹術と比較して手術成績に差を認めず，
する術式である［7］。
手術侵襲が軽度であることから優れた術式である
と報告している［12］。
Ⅴ．当科の手術成績
当科では，現在までに計343例の食道アカラシ
ア手術を施行している。術後長期間の経過観察
の結果，食道炎，通過障害，再手術の頻度を比
較すると，表 1 のごとく，胃弁形成術，胃弁形成
術変法及び Jekler-Lhotka 法の成績が優れている
ことがわかる。食道アカラシア手術は，切除臓器
図 1 胃弁移植術
を体外に摘出する必要がないことから鏡視下手術
のよい適応であるが，胃弁形成術は，鏡視下手術
で行うことが技術的に困難である。そこで，近年
Ⅳ．食道筋層切開術と逆流防止術
は Jekler-Lhotka 法（Heller-Dor 法 ） を 鏡 視 下 手
術で施行することをアカラシアの標準術式として
一方，狭窄の解除の方法としては，狭窄部位の
いる
［13,14］。以下，当科で 施行している鏡視下
粘膜及び粘膜下層を温存したまま，食道下部から
Jekler-Lhotka 法の概要について紹介する。
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食道アカラシア手術の最近の進歩
表 1 当科における食道アカラシア手術症例の成績
術 式
拡大横隔膜裂孔剥離術
噴門形成術
Heyrovsky 法
Heller 法
噴門切除術
胃弁移植術
胃弁移植術変法
Jekler-Lhotka 法
（Heller-Dor 法）
その他
合 計
手術例数
21
63
36
22
24
115
27
食道炎（%）
7（33%）
21（33%）
18（50%）
6（27%）
8（33%）
20（18%）
0（ 0 %）
通過障害（%）
10（48%）
21（33%）
13（37%）
1（ 5 %）
10（42%）
2（ 2 %）
0（ 0 %）
再手術（%）
4（19%）
10（16%）
5（14%）
3（14%）
0（ 0 %）
1（ 1 %）
0（ 0 %）
25
2（ 9 %）
1（ 4 %）
0（ 0 %）
10
NA
NA
0（ 0 %）
343
82（24%）
58（17%）
23（ 7 %）
Ⅵ．鏡視下 Jekler-Lhotka 手術
鎖骨中線上左肋骨弓下のトラカーから Snake retractor あるいは Endo retractor を用いて肝左葉
現時点での標準手術は鏡視下手術と考えている
を圧排して胃噴門部の視野を確保する。
が，上腹部に強い癒着が推定される病態など何ら
はじめに，胃体部を Endobabcock にて把持し
かの理由により開腹が必要な場合には約15㎝程度
て肛門側へ牽引する。Laparosonic Coagulating
の開腹により手術操作が可能である。
Shears（LCS）を用いて，腹部食道近傍で小網を
通常の全身麻酔下気腹法により，体位は開脚，
切開し，食道横隔膜靭帯ならびに横隔膜脚を切
軽度頭側低位で行っている。体格により臍下ある
開し，食道裂孔を開き，食道壁と左右横隔膜脚と
いは臍上に約 2 ㎝の小切開を加えて開腹下に①腹
の剥離を行う。左右迷走神経にテーピングして損
腔鏡用ポートを挿入する。次に，②剣状突起肛門
傷を防止する。食道壁を全周性に剥離した後，綿
側，③鎖骨中線上左肋骨弓下，④鎖骨中線上右肋
テープをかけて下方へ牽引すると良好な視野が確
骨弓下，⑤鎖骨中線上の腹腔鏡用ポートの左側，
保される（図 3 ）。食道裂孔の剥離を進めて縦隔
の 4 箇所に作業用トラカーを挿入する（図 2 ）。
内を含めて，食道胃接合部から約 8 ㎝口側までを
剥離する。
ここで，食道内視鏡を挿入して食道胃接合部を
確認する。食道内視鏡を胃内へ挿入した状態で，
図 2 鏡視下手術用トラカー挿入位置
図 3 腹部食道を全周性に剥離して綿テープをかけ
て，肛門側へ牽引する。迷走神経前幹にテー
ピングして保護する。
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島 田 英 昭・他
接合部から J 型電気メスあるいは LCS を用いて慎
重に粘膜下層まで切開を進める。粘膜下層へ到達
した後，粘膜下層の剥離を口側へ進める。開腹手
術と比較して粘膜損傷の可能性が高いため慎重に
剥離を行う。鈍的剥離を十分に進めてから LCS
を用いて筋層切開を行う。通常，止血操作は不要
である。拡張した食道の下端の口側まで，食道内
視鏡で誘導しながら食道筋層切開を行う。通常，
食道を約 5 ㎝筋層切開すれば十分である。肥厚し
た筋層を短冊状に幅約 5 ㎜で切除し病理標本とす
る。内視鏡下バルーン拡張術を複数回施行した患
者では筋層と粘膜との癒着が強く全層切開となる
ことがある。全層切開となった場合には，鏡視下
に粘膜縫合を行い内視鏡下の送気により縫合不全
図 5 胃脾間膜を切離，短胃動静脈を処理して胃底
部大彎側を遊離する。
のないことを確認する。
壁へ約 1 ㎝間隔で胃底部を縫着してゆく，開腹
次に，食道胃接合部から肛門側へ向けて，胃壁
手術においては，はじめに食道切開層の口側端へ
の筋層切開を約 2 ㎝行う（図 4 ）。次いで，胃底
1 - 2 針で固定してから肛門側へ縫着してゆくと
部を用いた逆流防止術を行う。胃底部を鉗子にて
容易であるが，鏡視下手術では肛門側から口側へ
把持して可動性を確認する。症例によっては，短
縫着してゆく方が容易であることも多いので術中
胃動静脈を処理せずに十分に胃底部を食道切開層
所見で選択するとよい（図 6 ，7 ）。ついで，露
へ縫着可能なこともあるが，可動性に問題がある
出された食道粘膜を覆うように縫着部の胃底部の
場合には，食道胃接合部付近から肛門側へ向けて
幅を約 2 ㎝以上確保して切開層右壁へ約 1 ㎝間隔
短胃動静脈を LCS により 2 ないし 3 本処理する
で肛門側へ縫着を進める（図 8 ）。これにより筋
（図 5 ）。
層切開された下部食道胃噴門部の粘膜組織が胃底
次に胃底部漿膜を食道切開層へ結節縫合する。
腹腔内の連続縫合でも問題ないと考えられるが，
当科では 3 - 0 のモノフィラメント糸を用いた体
外結紮法にて縫着している。はじめに切開層左
図 4 食道胃接合部の口側約 5 ㎝，肛門側約 2 ㎝の
筋層を切開する。
図 6 胃底部漿膜と切開した食道筋層の口側から結
節縫合を行う。
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食道アカラシア手術の最近の進歩
図 7 胃底部漿膜と切開した食道筋層の左壁を結節
縫合する。
図 9 胃挙上して食道前面と横隔膜に結節縫合で固
定する。
た後，トラカーを抜去して手術を終了する。通常
は，ドレーンを留置する必要はないが，必要に応
じてドレーンを留置した場合には第 1 病日に抜去
する。
術翌日あるいは翌々日から経口摂取可能であ
り，術後 5 日から 1 週間で退院としている。当
科では，1998年以降，現在までに25例に JeklerLhotka 法を施行したが，中央観察期間 5 年と短
期間であるが食道炎 2 例（ 9 %）と再狭窄 1 例
（ 4 %）を認めたのみであり良好な成績である。
Ⅶ．結 語
若年女性で嚥下障害を主訴とする外来患者で
は，時として拒食症と類似した症状であるため
診断がつきにくいことがある。食道アカラシア
を鑑別診断の選択肢として考慮することが重要と
思われる。食道アカラシアに対する薬物治療と
して，近年ボツリヌス毒素を局所注入する治療法
図 8 胃底部漿膜と切開した食道筋層の右壁を結節
縫合する。
が報告されている［15］。バルーン拡張術との比較
試験では複数回の治療によって同等程度の有効性
と報告されている［16,17］。しかし，鏡視下手術
部漿膜により完全に被われ，再狭窄を予防できる
との比較試験では明らかに手術の有効性が高いた
とともに憩室形成を防止できる。最後に，胃を挙
め［18,19］，全身麻酔可能症例においては，バルー
上して食道前面と横隔膜に結節縫合で 2 - 3 針固
ン拡張術を 1 - 2 回施行して抵抗性である場合に
定して逆流防止弁とする（図 9 ）。止血を確認し
は，鏡視下手術を選択するべきものと思われる。
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島 田 英 昭・他
文 献
1 ）Ruiz-de-Leon A, Mendoza J, Sevilla-Mantilla C,
Fernandez AM, Perez-de-la-Serna J, Gonzalez VA,
Rey E, Figueredo A, Diaz-Rubio M, De-la-Concha
EG. Myenteric antiplexus antibodies and class II
HLA in achalasia. Dig Dis Sci 2002; 47: 15-9.
2 ）Castagliuolo I, Brun P, Costantini M, Rizzetto
C, Palu G, Costantino M, Baldan N, Zaninotto G.
Esophageal achalasia: is the herpes simplex virus
really innocent? J Gastrointest Surg 2004; 8: 24-30.
3 ）Clark SB, Rice TW, Tubbs RR, Richter JE, Goldblum JR. The nature of the myenteric infiltrate in
achalasia: an immunohistochemical analysis. Am J
Surg Pathol 2000; 24: 1153-8.
4 ）Csendes A, Braghetto I, Mascaro J, Henriquez A.
Late subjective and objective evaluation of the
results of esophagomyotomy in 100 patients with
achalasia of the esophagus. Surgery 1988; 104:
469-75.
5 ）Hirashima T, Sato H, Hara T, Nakamura H,
Kawamura I, Takeuchi H, Muto M, Ohkawa H.
Results of esophagocardioplasty with gastric
patch in the treatment of esophageal achalasia.
Ann Surgery 1978; 188: 38-42.
6 ）Hirashima T, Sato H. Evaluation of a method for
reconstruction of the esophagogastric junction,
and the application to achalasia. Ann Surgery
1970; 172: 897-901.
7 ）神津照雄，宮崎信一，吉村清司，菱川悦男，海宝
雄人．食道アカラシアに対する胃弁移植術（Gstric
patch original）の術式の反省と新しい術式 Gastric
patch II/III の評価．日外会誌 2000; 101: 368-72.
8 ）Heller E. Extramukose Kardioplastik beim Chronischen Kardiospasmus mit Dilatation des Oesophagus. Mitt Grenzgeb Med Chir 1914; 27: 141-9.
9 ）Jekler J, Lhotka J. Modified Heller procedure to
prevent postoperative reflux esophagitis in patients with achalasia. Am J Surg 1967; 113: 251-4.
10）Shimi S, Nathanson LK, Cuschieri A. Laparoscopic
cardiomyotomy for achalasia. J R Coll Surg Edinb
1991; 36: 152-4.
11）Ancona E, Anselmino M, Zaninotto G, Costantini
M, Rossi M, Bonavina L, Boccu C, Buin F, Perac-
chia A. Esophageal achalasia: laparoscopic versus
conventional open Heller-Dor operation. Am J
Surg 1995; 170: 265-70.
12）Ancona E, Peracchia A, Zaninotto G, Rossi M,
Bonavina L, Segalin A. Heller laparoscopic cardiomyotomy with antireflux anterior fundoplication
（Dor）in the treatment of esophageal achalasia.
Surg Endosc 1993; 7: 459-61.
13）島田英昭，有馬美和子，岡住慎一，海宝雄人，小
出義人，松原久裕，宮澤幸正，舟波 裕，剣持 敬，
林秀樹，貝沼 修，吉村清司，浅野武秀，落合武徳 .
食道アカラシアに対する鏡視下 Jekler-Lhotka 法手
術（従来法との比較）日内外会誌 1998; 3: 141.
14）島田英昭，宮崎信一，落合武徳．特集 食道良性
疾患手術 up to date 食道アカラシアの手術．手術
2001; 55: 1881-6.
15）Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, Sostre S,
Jones B, Kalloo AN. Intrasphincteric botulinum
toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med
1995; 332: 774-8.
16）Annese V, Basciani M, Perri F, Lombardi G, Frusciante V, Simone P, Andriulli A, Vantrappen G.
Controlled trial of botulinum toxin injection versus placebo and pneumatic dilation in achalasia.
Gastroenterology 1996; 111: 1418-24.
17）Vaezi MF, Richter JE, Wilcox CM, Schroeder PL,
Birgisson S, Slaughter RL, Koehler RE, Baker ME.
Botulinum toxin versus pneumatic dilatation in
the treatment of achalasia: a randomised trial. Gut
1999; 44: 231-9.
18）Zaninotto G, Annese V, Costantini M, Del Genio A,
Costantino M, Epifani M, Gatto G, D’
onofrio V, Benini L, Contini S, Molena D, Battaglia G, Tardio B,
Andriulli A, Ancona ERandomized controlled trial
of botulinum toxin versus laparoscopic heller myotomy for esophageal achalasia. Ann Surg 2004;
239: 364-70.
19）Rosemurgy A, Villadolid D, Thometz D, Kalipersad C, Rakita S, Albrink M, Johnson M, Boyce
W. Laparoscopic Heller myotomy provides durable relief from achalasia and salvages failures
after botox or dilation. Ann Surg 2005; 241: 725-33;
discussion 733-5.