出 場 申 込 書

□Rd.2：　５月 ７日(申込　4/ 2～ 4/10)　□Rd.3：　６月 ４日(申込　4/28～ 5/ 9)
□Rd.4：　７月　９日(申込　6/ 4～ 6/12)　□Rd.5：　８月１３日(申込　7/ 9～ 7/18)
□Rd.6：　９月　３日(申込　7/30～ 8/ 7)　□Rd.7：１１月１２日(申込10/ 8～ 10/17)
※事務局記入欄につき記入しないで下さい。
出場申込書
※太枠内をもれなく記入
領 収 印　ゼッケン番号
出場クラス(正式名称をご記入願います。)
※耐久及びＫｉｎｇ ｏｆ ＥＦの申込みは別途
￥
※本エントリー申込書に記載される個人情報は、レース参加申し込み情報として大会主催者（シリーズ主催者含む）にて使用される。その使用目的は、競技会に関わる各種情報の伝達、および緊急時の連絡、
ＭＦＪへの報告、サーキット情報案内等であり、個人情報主体者の同意な しに第３者へ提供されることはない（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合および事故等緊急時に医療機関等への情報提
供は行う場合がある）。また、登録された個人情報の内容は、大会主催者にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。
女
氏　名
血液型
都・道
府・県
出身地
男
フリガナ
＋
型 Rh ・
－
年　月　日生(　歳)
生年月日
☆e-mail:
ラ イ ダ
携　帯　－　－
住　所
ＴＥＬ(　)　－
ＦＡＸ(　)　－
ＭＦＪライセンス有効年
ＭＦＪ
ライセンス
番号
年
３月末日
緊 急
連絡先
連絡先名
※ ライセンス区分 Ｆ ･ Ｎ ･ Ｉ Ｐ(Ａ)･ Ｅ ･ Ｊ
いずれかを○印で囲んで下さい。
続柄(　)
連絡先住所
参加車両
製造メーカー
番　号
あり
なし
携　帯　－　－
ＴＥＬ(　)　－
ＦＡＸ(　)　－
☆e-mail:
参加受理書発送先
（上記と異なる場合のみ記入）
岡山国際
サーキット
ライセンス
携　帯　－　－
ＴＥＬ(　)　－
ＦＡＸ(　)　－
ご担当者名
年式
モデル名
フレーム型式とフレーム番号
エンジン型式とエンジン番号
排気量
使用タイヤメーカー
ＤＬ ・ ＢＳ ・ ＭＺ
ＰＩ ・ その他(　)
氏　名
ＭＦＪピットクルーライセンス№
①
氏　名
ＭＦＪピットクルーライセンス№
③
氏　名
ＭＦＪピットクルーライセンス№
②
※ピットクルーはMFJピットクルーライセンスが必要です。
※レース参加者は１名以上のピットクルーを必ず登録してください。
プログラム・リザルトに記載を希望するチーム名 （点・丸・括弧・スペースを含め２０文字以内。半角処理は出来ません。２０文字以上は末尾から抹消となります。）
近接ピット希望 ※ご希望に添えない場合があります。（参加している方を記入してください。場所指定は出来ません。）
参加クラス
ライダー名（フルネーム）
チーム名（略号不可、正確かつ丁寧に記入のこと）
誓約書・承諾書
私達は、本大会特別規則書ならびにＦＩＭ憲章およびＭＦＪ国内競技規則を遵守し、競技役員、係員、オフィシャル等の指示に従います。
競技運転者は参加した種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であるこ
とを申告いたします。
私達はモータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本
競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者および車両が被害を受けることがあっても、一般財団法人日本モーターサイクルスポー
ツ協会（ＭＦＪ）をはじめ主催者、競技関係者（団体および個人）の方々に対してご迷惑をお掛けしないことを誓約いたします。
また、本大会を対価を得て公開すること、競技会でのライダー・参加車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権、レース結
果などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾します。
なお、本人の過失で岡山国際サーキットの所有にかかる施設、器財、車両などに損害を与えた場合はその損害について弁償いたします。
また、本大会の参加申し込みに際して納入いたしましたエントリー料はいかなる理由があっても返済の請求はいたしません。
上記すべての内容に同意し署名いたします。
上記事柄のすべてについて、承諾し署名いたします。
２０１７年　月　日
参加ライダー
署名
２０１７年　月　日
印
保護者署名
実印
※参加ライダーが未成年の場合は出場承認のため当該ライダーの親権者
又は、保護者署名及び承諾印の捺印と印鑑の印鑑証明が必要です。
※ ゲスト申込は裏面です。
走るも良し！観るも良し！手伝うのも良し！
● ２０１７ モトレヴォリューションwithモト・ルネッサンス 開催日
競技会名
開催日
参加申込期間
モトレボ with モトルネ　Ｒｄ．２
５月　７日
４月２日(月)～４月１０日(月)
モトレボ with モトルネ　Ｒｄ．３
６月　４日
４月２８日(金)～５月９日(火)
モトレボ with モトルネ　Ｒｄ．４ ／２時間耐久(※１)
７月　９日
６月４日(日)～６月１２日(月)
モトレボ with モトルネ　Ｒｄ．５／ＭＲ３時間耐久(※１)
８月１３日
７月９日(日)～７月１８日(火)
モトレボ with モトルネ　Ｒｄ．６
９月　３日
７月３０日(日)～８月７日(月)
モトレボ with モトルネ　Ｒｄ．７
１１月１２日
１０月８日（日)～１０月１７日(火）
９月３０日～１０月１日
８月２３日(水)～９月１日(金)
Ｋｉｎｇ ｏｆ ＥＦ(※２)
※１ 耐久専用申込用紙をご利用下さい。
※２ King of ＥＦ専用申込用紙をご利用下さい。
●ゲスト
以下有料：ゲスト登録料１名：２,１６０円（税込）※入場・スターティンググリッドへの入場が可能となります。
ゲスト登録
氏　名
年齢
ゲスト登録
氏　名
年齢
ゲスト　①
歳
ゲスト　④
歳
ゲスト　②
歳
ゲスト　⑤
歳
ゲスト　③
歳
ゲスト　⑥
歳
●モトレヴォ with モトルネ　ご参加の皆様へ
モトレヴォ with モトルネ の主役は、ご参加いただく皆様、一人ひとりです。
だからこそ、皆様お一人おひとりのご協力が必要です。今一度、下記項目の徹底をお願いいたします。
①フラッグの意味、対処法は大丈夫ですか？　（特に黄旗や赤旗は？）
②規則書は読み、理解していますか？（ＭＦＪ国内競技規則・岡山国際サーキット特別規則書）
③ピットロードの制限速度は、６０km/h以下です。
④コースイン直後のホワイトラインを踏んだり、越えたりしていませんか？
⑤パドック内の制限速度は２０km/h以下です。
⑥パドックや施設内の駐車場でもオートバイ（スクーターやミニバイクを含む）の移動には、ヘルメットを必ず着用する事。
⑦パドックや施設内の駐車場で運転資格のない、特にお子様のミニバイクやスクーター、ポケットバイクの運転は厳禁です。
⑧パドック内では、お子様だけで絶対に遊ばせない事。必ず責任者の監視をつける事。
⑨ピットガレージ内や車両、ガソリンの近くは火気厳禁です。　※廃油缶付近でのバーベキューなどＮＧ!!
お問い合わせ・お申し込み
〒701-2612　岡山県美作市滝宮1210
岡山国際サーキット TEL:0868-74-3311　FAX:0868-74-2600
レース事務局　[email protected]