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WATASHI NO ANSHIN SHEET (Minha ficha pessoal de segurança)
わたしの安心シート
ポルトガル語
Escreva corretamente os seus dados pessoais. Um membro da equipe de emergência lerá esta ficha. Por isso, se possível, escreva em japonês (Kanji, Hiragana ou Alfabeto). Pode escrever também em sua
ポルトガル語
língua materna. Depois de preencher, coloque no recipiente próprio com a cópia da carteira do seguro de saúde e outros documentos necessários e guarde na porta da geladeira.
WATASHI NO ANSHIN SHEET (Minha
ficha pessoal de segurança)
Endereço
わたしの安心シート
Telefone
住所
電話
Endereço
住所
Telefone
電話
Celular
Sexo Data de nascimento
Idade
Tipo sanguíneo
Pressão arterial
Sexo Data de nascimento
Idade
Tipo sanguíneo
Pressão arterial
性別
生年月日
年齢
血液型
normal 普段の血圧 Celular
携帯電話 携帯電話
性別
生年月日
年齢
血液型
normal 普段の血圧
Portador de alergia sim ou não アレルギーの有無
Máxima
Portador de alergia sim ou não アレルギーの有無
Máxima
□Remédio 薬 Nome do remédio que dá alergia. アレルギー反応が出
□M
□A □B □＋ 最高
em caracteres japonês ou alfabeto
ano
mês dia
anos
□Remédio 薬 Nome do remédio que dá alergia. アレルギー反応が出
最高
□M
□A
□B
□＋
ano
mês
dia
anos
em
caracteres
japonês
ou
alfabeto
日本語かローマ字
る薬の名前
）
年
月
日
歳
□F
□O □AB □－ Mínima
る薬の名前
）
日本語かローマ字
年
月
日
歳
□F
□O □AB □－ Mínima
□Alimentação 食物
最低
□Alimentação 食物
最低
(□ovo 卵 □farinha 小麦粉 □trigo sarraceno そば
□1 Não consigo falar nada. 全く話せない
(□ovo
卵 □farinha 小麦粉 □trigo sarraceno そば
consigocumprimentar
falar nada. 全く話せない
□outros その他
)
※Nível de conhecimento □1
□2 Não
Consigo
.あいさつ程度
□outros
その他
)
※Nível
conhecimento
□2 Consigo cumprimentar .あいさつ程度
□Alergia a pólen 花粉症 □Atopia アトピー
da línguadejaponesa
日本語力 □3 Consigo falar alguns assuntos fáceis. 簡単な日常会話
□Alergia
a pólen 花粉症 □Atopia アトピー
da língua japonesa 日本語力 □3
falardo
alguns
assuntos
fáceis.通訳なし
簡単な日常会話
□Não tenho nenhuma alergia. アレルギーなし
□4 Consigo
Não preciso
auxílio
de tradutor.
□Não tenho nenhuma alergia. アレルギーなし
□4 Não preciso do auxílio de tradutor. 通訳なし
Telefone 電話
Telefone 電話
Hospital que frequenta
Telefone 電話
Telefone 電話
Hospital
que
frequenta
(hospital da família)
Telefone 電話
Telefone 電話
(hospital
da família)
かかりつけの病院
Telefone 電話
Telefone 電話
かかりつけの病院
Pedidos e avisos
Histórico médico pessoal (Se houver histórico médico pessoal, marque nos itens correspondentes.)
◎recuperação total⇒完治
Pedidos
e avisos
希望する支援と伝えておきたいこと
Histórico médico pessoal
既往歴 (Se houver histórico médico pessoal, marque nos itens correspondentes.)
□recuperação
total⇒完治
既往歴(既往歴がある人は、当てまはる項目にチェックしてください)
◎em
tratamento⇒治療中
希望する支援と伝えておきたいこと
□em tratamento⇒治療中
□Tradutor 通訳
通訳
□Tradutor
Nome da doença e data dos
Ano e mês
Situação atual
Nome da doença e data dos
Ano e mês
Situação atual
□Estou
grávida.
妊娠中
□Estou grávida. 妊娠中
Nome dasintomas
doença e病名と発症時期
data dos
Ano e年mês月
Situação
atual
Nome dasintomas
doença e病名と発症時期
data dos
Ano e年mês月
Situação
atual
primeiros
現在の状況
primeiros
現在の状況
□Estou
utilizando
marca-passo. ペース
□Estou utilizando marca-passo.
primeiros sintomas 病名と発症時期
年 月
現在の状況
primeiros
sintomas
病名と発症時期
年
月
現在の状況
ペースメーカー使用中
□recuperação total
□recuperação total
メーカー使用中
□Hipertensão (pressão alta) 高血圧
年
月
□Diabetes
糖尿病
年
月
total
□recuperação
total
□Estoufazendo
fazendotratamento
tratamentode
dediálise.
diálise.
□em tratamento
□em tratamento
□Estou
□Hipertensão (pressão alta) 高血圧
年 月 □recuperação
□Diabetes 糖尿病
年 月
透析治療中
□em
tratamento
□em
tratamento
□recuperação total
□recuperação total
透析治療中
□Doenças tireóides 甲状腺疾患
年
月
□Asma ぜんそく
年
月
□Utilizo
cadeirade
derodas.
rodas.
□recuperação
total
□recuperação
total
□em tratamento
□Utilizo cadeira
□Doenças tireóides 甲状腺疾患
年 月 □em tratamento
□Asma ぜんそく
年 月
車いす使用
□em
tratamentototal
□em
tratamentototal
車いす使用
□recuperação
□recuperação
□Doenças cardíacas 心臓病
年
月 □recuperação total
□Tuberculose
結核
年
月 □recuperação total
□Tenhoparalisia
paralisiana
nametade
metadedo
docorpo
corpo
□Tenho
□em
tratamento
□em
tratamento
□Doenças cardíacas 心臓病
年 月 □em tratamento
□Tuberculose 結核
年 月
(direitaou
ouesquerda).
esquerda). 半身麻痺（右また
半身麻痺（右また
□em
tratamentototal
(direita
□recuperação total
□recuperação
は左）
□Doenças gastrointestinais 胃腸疾患
年
月 □recuperação total
□AIDS エイズ
年
月 □recuperação total
は左）
□em tratamento
□em tratamento
□Doenças gastrointestinais 胃腸疾患
年 月 □em
□AIDS
エイズ
年
月
□Outros
その他
Outros その他
tratamentototal
□em
tratamentototal
□recuperação
□recuperação
（
）
□Doenças renais 腎臓疾患
年
月
□Doença mental 精神疾患
年
月
□recuperação
total
□recuperação
total
□em
tratamento
□em
tratamento
□Doenças hepáticas 肝臓疾患
年 月
□Doença mental 精神疾患
年 月
□em tratamento
□em tratamento
Contato em caso de emergência 緊急連絡先
Contato em caso de emergência 緊急連絡先
※Nível de língua
Residência
Endereço residencial ou da firma
Número de telefone
Nome 名前
Relação familiar 続柄
※Nível
de日本語力
língua
Residência
Endereço residencial
ou da firma
Número電話番号
de telefone
japonesa
住まい
住所又は勤務先
Nome 名前
Relação familiar 続柄
japonesa 日本語力
住まい
住所又は勤務先
電話番号
□pai ou mãe 親 □irmão ou irmã 兄弟姉妹
□1 □2
□mora junto 同居
□pai
ou
mãe
親
□irmão
ou
irmã
兄弟姉妹
□1
□2
□mora
同居 別居
□filho ou filha こども □parente 親戚 □outro その他
□3 □4
□morajunto
separado
□filho
oumãe
filha親こども
□parente
□outro その他
□3
□pai ou
□irmão
ou irmã親戚
兄弟姉妹
□1 □4
□2 □mora
□moraseparado
junto 同居別居
□pai
ouou
mãe
親 こども
□irmão
ou irmã 親戚
兄弟姉妹
□1
同居 別居
□filho
filha
□parente
□outro その他
□3 □2
□4 □mora
□morajunto
separado
□filho ou filha こども □parente 親戚□outro その他
□3 □4
□mora separado 別居
□pai ou mãe 親 □irmão ou irmã 兄弟姉妹
□1 □2
□mora junto 同居
□pai
ou
mãe
親
□irmão
ou
irmã
兄弟姉妹
□1
□2
□mora
同居 別居
□filho ou filha こども □parente 親戚 □outro その他
□3 □4
□morajunto
separado
□filho ou filha こども □parente 親戚□outro その他
□3 □4
□mora separado 別居
Meus dados pessoais わたしのこと
Meus dados pessoais わたしのこと
Seu nome あなたの名前
Seu
あなたの名前
em nome
Katakana
カタカナ
em Katakana カタカナ
Relação familiar 続柄
□pessoa em questão 本人□pai ou mãe 親 □irmão ou irmã 兄弟姉妹
Data de preenchimento
ano
mês
dia
Relação familiar 続柄
Data
de
preenchimento
ano
mês
dia
記入日
年
月
日
□filho ou filha こども □parente 親戚 □outro その他
記入者
記入日
年
月
日
□pai ou mãe 親□irmão ou irmã 兄弟姉妹□filho ou filha こども □parente 親戚□outro その他
Escreva corretamente os seus dados pessoais. Um membro da equipe de emergência lerá esta ficha. Por isso, se possível, escreva em japonês (Kanji, Hiragana ou Alfabeto). Pode escrever também em
Nome da pessoa que escreveu
Nome
記入者 da pessoa que escreveu