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2016年度 CLA講座 受講申込書 ポスト異文化理解
改訂版 ２０１6年度 ＣＬＡ 講座 受講申込書 ポスト異文化理解セミナー ・ 留学のためのイタリア語 申込日 年 月 日 学生証番号 フリガナ 性別 氏 名 □ 男 □ 女 生年 月日 年 月 日 学部 学科 研究科 専攻 所 属 ※他大学(院)の方 大学 学部･研究科 学科 回生 ※その他 □ 卒業生（ 連 絡 先 住 所 回生 学部･研究科 年卒） □ 一般 □ 教職員 ※該当にチェックを入れてください。 ※建物･マンション名，室号まで正確に記入してください。 〒 TEL E-mail － （ ） ※昼間の時間帯で連絡が取れる番号を記入してください。 @ ■ 受講申込クラス ※２回目の受講で講座料の５％（リピーター適用）、３回目からは１０％（スペシャルリピーター適用）の割引価格で受講できます！ ▼ 受講を希望するクラスに○をつけてください。 受付基準 次のどれかに該当すること □留学経験者 □留学経験がない場合、担当講師（ALVAREZ ABEL先生）に相談してＯＫだった人 スペイン語 学 内：￥17,000 □留学経験者 リピータ（２回目）：￥16,200 フランス語 SPリピータ（３回目～）：￥15,300 □留学経験がない場合、フランス語講師に相談してＯＫだった人 学 外：￥20,400 □留学経験者 □留学経験がない場合、文学部 土肥先生に相談してＯＫだった人 イタリア語 ■ 講座の受講目的 ◆春期の留学先 □参加 □不参加 ◆ＣＬＡ講座受講歴 □ある □ない ※参加した方は下記にも記入してください。 講座名〔 〕 受講年度〔 年度〕 講座名〔 〕 受講年度〔 年度〕 ※あるの方は下記にも記入してください。 〔 〕大学〔 年度〕 ※２回目の受講で講座料の５％（リピーター適用）、 ３回目からは１０％（スペシャルリピーター適用）の割引価格で受講できます！ 裏面にも必ず記入してください。 これより下は事務局使用欄 受講登録受付印 受付No. □ 初回 □ 学外 リピータ □ リピータ チェック □ SPリピータ (事務局チェック&案内) □ □ ⇒ □ □ □ ガイダンス資料 振込用紙 受付番号付与 自署サイン確認 開講発表後に振込みをお願い致します ↓↓ ポスト：4月14日（木）開講発表 イタリア語：4月25日（月）開講発表 受講料確認印 ↓ (事務局チェック&案内) □ 受講申込完了確認書 ■ スペイン語・フランス語・イタリア語の学習歴 授業で 年 自分で 年 ■ スペイン語・フランス語・イタリア語の資格 語検定 級 その他 年 月 日 取得 ・ 受験 年 月 日 取得 ・ 受験 ■ 各講座のガイダンスへの参加状況 ⇒ □ 参加した □ 参加していない ■ 各講座やＣＬＡに関して質問や特記すべき事項があれば記入してください。 割 印 ★ 署名欄 ★ 署名がないと受講受付ができませんので、必ず記入してください。 私は本講座の受講申込にあたって、募集要項記載内容および「言語 習得センターにおける個人情報の取扱いについて」の内容について 同意のうえ、本講座を申し込みます。 受講料 「振込票兼受領証」 または 「ご利用明細書」 年 月 日 （署名） 〔言語習得センターにおける個人情報の取扱いについて〕 ※必ずお読みください。 のコピーを貼り付けてください。 ※ 受講料の振込は、受講申込時に配布した 専用の振込用紙を利用して、郵便局窓口 または郵便局内のＡＴＭにてお支払いくだ さい。 １．言語習得センターが取得した個人情報は、個人情報保護法・立命館学園個人情報保護方針 および学校法人立命館個人情報保護規程に即して厳格な管理の下に取り扱い致します。 ２．言語習得センターでは、個人情報を次の目的以外に利用することはありません。 (１)受講証・出席簿等、講座運営のための必要となる書類及び名簿等の作成 (２)休講・日程変更・出欠・貸出物品の返却等の連絡業務、受験および合否等の確認、進路･就 職状況の確認業務 (３)講座に関する連絡および指示のための講師への情報提供 (４)言語習得センターが実施するガイダンス・セミナー等の案内 (５)個人を特定できないように配慮した形式による統計資料の作成 (６)言語習得センターのサービス改善や新たな講座・プログラムの企画・開発・設計のための資料 等作成 ３．言語習得センターが取得した個人情報は、個々の受講生の学習、進路・就職等の支援のため、 必要に応じて学校法人が設置する各学校の関連部局と共有します。 ４．講座・セミナーおよび各種試験等を学外機関に委託する場合、または協定･連携等により外部機 関の講座を言語習得センター講座として受講生に提供する場合は、個人情報の提供および共有 に際して相手先機関と個人情報取扱いに関する契約を締結し、学校法人立命館個人情報保護 規程に定める適切な管理・保護を義務付けたうえで、必要最小限の個人情報を提供・共有します。 提供・共有する個人情報の範囲については、言語習得センターと委託先機関との協議のうえ決定 するものとします。 ５．言語習得センターは、本人の同意なしに個人情報を第三者に開示・提供することはありません（法 令により開示が求められた場合は除きます）。 以上