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お問い合わせ・FAXは、お近くの
大塚倉庫㈱保険事業部
申込みをご希望の方は・・・
①下記『申込依頼書』に必要事項をご記入
の上、上記FAX番号にご送付下さい。
※現在他契約がある方は証券コピーもご送付下さい。
②またはお電話にて、直接ご連絡下さい。
フリガナ
フリガナ
お名前
契約住所
会社名
部署名
連絡先
お客様のご希望の条件をお伺い
した上で、保険料のお見積もりを
させていただきます。
〒
社員番号
自宅
℡
勤務先
℡
内線
携帯
スマホ・パソコン
で契約希望
◆
まで
有
・
無
生年
月日
＠
昭和 ・ 平成
年
月
日
下記の事項を、お分かりになる範囲でご記入ください。
●保険の対象（建築物）の所在地(住所）をご記入ください。
フリガナ
対象の住所
ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄ名は
必ず記載下さい
〒
ﾏﾝｼｮﾝ（ｱﾊﾟｰﾄ）名
部屋番号
●建物の構造級別等を○でお選び下さい。面積・階数・ﾏﾝｼｮﾝの総戸数等必ずご記入下さい。
マンション⇒M構造 ・ 鉄骨（アパート・一戸建て）⇒T構造 ・ 木造（アパート・一戸建て）⇒H構造
ご依頼
内容
賃 貸
・
所 有
地震補償
専有面積
㎡
オール電化
有
ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄにお住まいの方
希望契約開始日
家財の補償金額
無
年
・
不要
入居される家族構成
ホームセキュリティ（※）
階建ての
平成
要
階/
人
有
無
戸１棟 戸建の方
月
日
建築年
階建て
年
月
250万（単身） ・ 500万（夫婦） ・ 1000万（家族4人） ・ 1500万（5人以上）
※ 警備会社による、火災または盗難監視機能を有する機械警備が24時間稼動されている場合
※ お預かりした個人情報は火災（地震）保険のご案内以外は使用いたしません。
取扱代理店：大塚倉庫㈱保険事業部 引受保険会社：セコム損害保険㈱
SEK-1101-1507-0041