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「オーダーメイド検査」 という考え方
「オーダーメイド検査」 という考え方 ～技術は患者さんのためにある～ 千葉核医学技術研究会 千葉療護センター 小野寺 晋志 DNA・血清試料・臨床情報 のデータベース作成 今CRTFの趣旨 ともすれば画像を出すことに傾聴しすぎ、 その先にいる「患っている者」に意識が及ばないことがある。 我々の仕事（技術）は患者さんのためにあるということを再認識したい。 各検査ごとに、患者様のためであるということを認識していれば、 常にその患者様にベストな検査を行おうとするはず。 「オーダーメイド検査」という考え方 オーダーメイド検査という考え方 仕立屋が顧客にあった服を仕立てるように その患者様ごとにベストな検査を考え、 すべきでは？ ルーチン作業ではなく、その患者様毎の きめ細かなサービスの提供 当センターPET/CT検査における 各検査ごとの判断項目、技術の紹介 その患者様のためのベストな検査を するためには、さまざまな「判断」をし、 いろいろな技術を駆使する PETに従事している方は少ないと思いますが、 その考え方は他のモダリティにも活かせるのでは？ PET検査の流れ 来院 ↓ 検査説明 ↓ RI投与 ↓ 待機 ↓ 撮影 技師の業務 情報収集 ↓ 撮影計画立案 ↓ 撮影 画像作成 PET／ＣＴ画像の例 主に腫瘍検索 何がベストなのか？ 例えば画質 画質優先 被ばく低減優先 スピード優先 プライバシー優先 （カツラ、片側乳房全摘患者さんのボディスーツ） プライバシー vs. 金属アーチファクト → 検討中 何がベストなのか判断するための材料 身長、体重、年齢 体調 検査目的 疾患種類 既往歴 患者様の人生、しあわせとは何かの考察 PET結果から予想される治療方針 技師（医師、看護師）の疾患に関する知識 薬剤投与までの患者様との会話 技師の経験、知識、技術 など 病気は患者様の人生の一大イベント 病気を乗り越えることによって、生まれ変わっ たように仕事に打ち込むようになる人 病気によって、それまで築き上げてきたキャリ アを失う人 人生の終焉をむかえる人 我々の仕事が患者様の人生のターニング ポイントになりうることを認識すべきでは？ 僕も、もう42才になりました いつ病気になってもおかしくない年齢 検査前、検査後の患者様の人生について その、しあわせとはなにか 最近、よく考えてしまう・・・ 自然、ベストをつくそうと考えるようになる 40代 言葉の専門職 言語中枢近傍に腫瘍 メチオニンPET いままで積み上げてきたキャリアについて・・・ これからの人生について・・・ よくあるPET検診センターの ホームページ 先日、当センターでもPET脳検診をすべきとの議論が・・・ PET検診で アルツハイマー型認知症を 見つけることは、 患者様の人生をしあわせにするか？ 「あなたは将来認知症になりますが、 根治の方法はありません。」 そう言われた後の人生はしあわせか？ 意見が分かれると思いますが・・・ 何がベストなのか判断するための材料 身長、体重、年齢 体調 検査目的 疾患種類 既往歴 患者様の人生、しあわせとは何か PET結果から予想される治療方針 技師（医師、看護師）の疾患に関する知識 薬剤投与までの患者様との会話 技師の経験、知識、技術 など 診療情報提供書（依頼医からの情報） 問診票（患者様からの情報） 薬剤確認書（看護師さんからの申し送り） 情報収集 ↓ 撮影計画立案 ポジショニングにおける判断項目 撮影には約30分 主に患者様の体調や体型を考慮 寝台の堅さ（痩せてる方、腰が痛い方はスポンジ マットを使用） 膝下枕の高さ（腰の痛み、腹水貯留はあるか？） 頭枕の高さ 体にかけるタオルケットの枚数（暑いor寒い） 痛いところはないか、窮屈でないか 毎回、患者様と相談しながらポジショニング 患者様の率直な意見を引き出すためには・・・ 会話術も放射線技師に必要な技術 ではないですか？ まずは、ご挨拶 患者様との信頼関係を築くため 患者様に安心していただくため こんにちは 撮影を担当します、小野寺です。 よろしくお願いします。 会話について、一例 うつ病患者に言ってはいけない言葉 「元気出して」、「がんばって」 元気が出なくて困っている人に「元気出して」と言うことは 目の不自由な人に「この本おもしろいから読んでみて」と言うのと 同じくらい酷いこと。 どう答えますか？ 「あたしもう死んじゃいたい」 「そんなこと言わないでがんばって」 最悪の受け答え そんなこと言わないで → 相手の言葉を否定。 否定してはいけません。 「この人は私のことわかってくれない」 回答例：「どうしてそう思うの？」 理学療法士さんに教わった、 「援助のための６つの態度」 １、無防衛：構えや飾りのないリラックスした態度 ２、共感：相手の感情に付き添う態度 同情 ある状況に置かれた相手を見たときに、 自分を基準にして勝手に感情的反応を示すこと 共感 相手が抱いている感情を相手の立場で正確に 把握して、その感情に付き添うこと ３、受容：相手をあるがままに受け入れること ４、熱意：相手の話に熱心に耳を傾ける態度 ５、間：余裕のある落ち着いた態度 ６、距離：適度な距離とは、人間としての暖かさが伝わると同時に 相手を客観視することも出来るような、相手との心理的な距離 ポジショニングにおける判断項目２ 頭部固定の有無の選択 固定をして頭部PET/CTを正確に撮影するべきか 固定による苦痛を除くべきか 各症例ごとに判断。 頭部病変は予想される？ 頭部ＭＲＩは行っている？ （多少のずれなら後の画像処理でなんとかなる） CT撮影における判断項目 撮影範囲の選択（そけい部までか、つま先ま でか？） 線量の選択（画質優先？ 被ばく低減優 先？） 息止め有無の選択（PETとCTの横隔膜位置 ずれによる減弱補正エラーの可能性を覚悟し てでも、息止めによるCTの画質を優先すべき か） 呼吸ズレによる減弱補正エラー CTとPETの呼吸の深さの 違いによって起こる 横隔膜近傍の病変を見逃す おそれがある CT撮影時に息どめしなけれ ば、ほぼ回避できる ＣＴ線量の選択 （画質優先？ 被ばく低減優先？） 検査目的は？ 検診or診断？ 検診なら被ばく低減優先 予想される病変部位は？ 頭頚部ならエキスパートモード 直近のCT検査はいつ？ 1ヶ月以内なら被ばく低減優先？ 頭部MRIはとってる？ MRIとってるなら頭部は被ばく低減優先。 読影医と相談で決める エキスパートモード 400mA固定、0.625mmスライス Auto mA、1.25mmスライス 当センターにおけるCTDI 被ばく低減優先 ： 8mGy 画質優先 ： 15～20mGy エキスパートモード ： 頭部40mGy 全身15mGy PET収集における判断項目 身長、体重、体調、検査目的などから収集時 間（min/bed）を選択 核医学は時間をかければかけるほどきれいな画像に。 「きれいな画像を得ること」が「ベスト」ではないことも。 どのような場合に、どのくらいの収集時間で、 どの程度の画質になるのか、 技師は、実験などにより、知っておく必要がある。 収集時間による画質の違い 30sec／bed 60sec／bed 90sec／bed 120sec／bed 150sec／bed 180sec／bed 体重58kg、投与量339MBq SUVmaxの測定（一例） SUVmax 1bedの収集時間（秒） SUVmaxとは、RIの集積程度を数値化したもの この数値を診断の参考とする SUVmax値の測定（40例） SUVmax値 1bedの収集時間（秒） 180秒収集と 誤差が10％以内のものの個数（40個中） 90秒収集では16／40が10%以上の誤差 150秒と180秒で差が小さい→SUVは安定 体重58kg、投与量339MBqの場合 正確なSUVを得るための 最低収集時間は150秒／bed きれいな画像を得るためには180秒／bed必要 だが、体調が悪いなどの場合は150秒／bedま で時間短縮できる どのような場合に、どのくらいの収集時間で、 どの程度の画質になるのか、 技師は、知っておく必要がある。 画像の作成 全身PET MIP、全身PET/CT axial、coronal、 全身PET coronal を基本として、 疾患に応じた、CT画像の再構成（thin slice、 骨条件など） 疾患に応じた、病変部位の拡大coronal、 sagittal画像の作成（PET/CT画像およびCT画 像） 検査結果から予想される治療方針に応じた 画像の作成 疾患に応じた、病変部位の拡大画像 疾患に応じた、病変部位の拡大画像 検査結果から予想される 治療方針に応じた画像の作成例 依頼施設CT ？ 肺癌 肺癌、肺門部リンパ節転移？ T2N1?M0 肺門部リンパ節転移？ 化学療法？ PET画像 肺門部リンパ節転移は否定される T2N0M0 T2：軽度浸潤があるが治癒切除可能 手術 手術支援を目的とした画像作成 肝臓への浸潤は？ 拡大sagittal 検査結果から予想される 治療方針に応じた画像の作成例 その２ 検診 乳房に軽度の集積 悪性を強く疑うほどの集積ではない CTではよくわからない 精査（マンモグラフィー、エコー） マンモグラフィーと比較するための oblique_sagittal画像 検査結果から予想される 治療方針に応じた画像の作成例 その３ 化学療法前 化学療法後 治療効果認められず → 根治＜ＱＯＬの維持が治療方針 QOLの低下 ↓ しあわせの低下？ もしも、残りの人生が短いのなら、 その短い人生の中で少しでもしあわせを 感じていただきたい。 QOLを低下させる可能性のある 情報を探す 脊髄への浸潤は？ → 歩けなくなる 食道など消化管の狭窄の恐れは？ → 食事ができなくなる 気管の狭窄の恐れは？、肺の様子は？ → 呼吸苦 痛みの原因は？ など 脊髄への浸潤 脊髄に浸潤があるよ！ 胸椎6番のところにあるよ！ 速く放射線あててあげて！ 半身麻痺の恐れ 一日も早い放射線治療が必要 すぐに診断医に報告 診断医は主治医に電話連絡 患者さん毎に 臨機応変に ベストな撮影 ベストな画像作成 を考える ルーチン作業を繰り返すことよりも、 仕事にやりがいが生まれる ベストな検査をするために ベストな検査をしようとする気持ち 何がベストなのかを判断するための知識、人 生観 ← 勉強、経験（人生経験） ベストな検査を実践するための技術 ← 勉強、実験、研究 技術を磨くために何から始めるべきか？ 技術は 装置の性能を知ることから ピクセルサイズによる分解能の違い FWHM(mm) Resolution vs. Pixel Size Matrix128、FOV70cm メーカー推奨 14 12 10 8 6 4 2 0 Matrix256、FOV60cm 当センター画像 5mm 0 1 2 2.5mm 3 4 5 6 pixel size(mm) Transaxial resolution (1cm from center) vs. pixel size using Discovery ST-E,（GE healthcare） メーカー推奨 18F-FDG 当センター画像 early像 5MBq/kg、3min/bed Multiple metastasis of colon cancer メーカー推奨 当センター画像 SUVmax:2.6 18F-FDG SUVmax:4.4 Delay像 5MBq/kg、4.5min/bed Lymph node metastasis from Breast cancer 装置の性能を知り、 その性能を最大限引き出す ベストな検査をするために ベストな検査をしようとする気持ち 何がベストなのかを判断するための知識、人 生観 ← 勉強、経験（人生経験） ベストな検査を実践するための技術 ← 勉強、実験、研究 技術を患者様のために活かすために 技術を磨くことがまず肝要では？ 何がベストなのかを判断するために、しあわ せとは何か、たまには考えることも必要？ 人生経験を積むことも大切では？ 僕のしあわせは、 彼女と一緒にお笑い番組を見ることです。 みなさんのしあわせは何ですか？ 患者様のしあわせは？→答えは出ません 技術は患者さんの しあわせの ためにある