Comments
Description
Transcript
佐久市国民健康保険保健事業実施計画
佐久市国民健康保険保健事業実施計画 （佐久市国保データへルス計画） 平成２７年３月 佐久市 保健事業実施計画（データへルス計画） 第１章 総論 １ 保健事業実施計画（データへルス計画）の基本的事項 （１）背景 （２）保健事業実施計画（データへルス計画）の位置づけ （３）計画期間 ２ 地域の健康課題 （１）地域の特性 （２）健康•医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握 （３）目的•目標の設定 ３ 保健活動の実施 （１）特定健診未受診者対策 （２）精密検査未受診者への受診勧奨 （３）慢性腎臓病予防に向けた取り組み （４）特定保健指導の充実 （５）特定保健指導実施率の向上 ４ その他の保健事業 （１）慢性閉塞性肺疾患（COPD） （２）子どもの生活習慣病予防 （３）がん対策 （４）重複・頻回受診者への適切な受診指導 （５）後発医薬品の使用促進 （６）医療費通知の実施 ５ 保健事業実施計画（データへルス計画）の評価 ６ 保健事業実施計画（データへルス計画）の見直し ７ 計画の公表•周知 ８ 事業運営上の留意事項 ９ 個人情報の保護 10 その他計画策定にあたっての留意事項 第２章 各輪（平成２７年度に策定） １ 虚血性心疾患を予防するために ２ 脳血管疾患を予防するために ３ 糖尿病性腎症を予防するために ４ 慢性閉塞性疾患（COPD）を予防するために 第１章 総論 １ 保健事業実施計画（データへルス計画）基本的事項 （１）背景 近年、特定健康診査（以下「特定健診」という。 ）の実施結果や診療報酬明細書等（以下「レセ プト等」という。 ）の電子化の進展、国保データベース（ＫＤＢ）システム※１（以下「ＫＤＢ」 という。 ）等の整備により、保険者が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分 析、保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいる。 こうした中、 「日本再興戦略」 （平成 25 年 6 月 14 曰閣議決定）においては、 「すべての健康保 険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計 画として「データへルス計画」の作成•公表、事業実施、評価等の取組を求めるとともに、市町 村国保が同様の取組を行うことを推進する。 」とされ、保険者はレセプト等を活用した効果的かつ 効率的な保健事業を推進することとされた。 これまでも、保険者においては、レセプトや統計資料等を活用することにより、 「特定健診等実 施計画」の策定及び見直し、そして各種保健事業を実施してきたところであるが、今後は、さら なる被保険者の健康保持増進を図るため、保有しているデータを活用しながら、被保険者をリス ク別に分け、ターゲットを絞った保健事業の実施や、ポピュレーションアプローチ※２から重症化 予防まで網羅的に保健事業を進めていくことなど、多角的な事業展開が求められている。 厚生労働省においては、こうした背景を踏まえ、国民健康保険法（昭和 33 年法律第 192 号） 第 82 条第４項の規定に基づき厚生労働大臣が定める「国民健康保険法に基づく保健事業の実施 等に関する指針（平成 16 年厚生労働省告示第 307 号。以下「保健事業実施指針」という。 ） 」の ※３ 一部を改正し、保険者は健康・医療情報を活用してＰＤＣＡサイクル に沿った効果的かつ効率 的な保健事業の実施を図るための「保健事業実施計画（データへルス計画） 」を策定した上で、保 健事業の実施及び評価を行うこととしている。 このため、佐久市においては、佐久市国保被保険者の生活習慣病対策をはじめとする被保険者 の健康増進、糖尿病等の発症や重症化予防等の保健事業の実施及び評価を行うための「佐久市国 民健康保険保健事業実施計画（佐久市国保データヘルス計画） 」 （以下「データヘルス計画」とい う。 ）を策定するものである。 ※１ 国保連合会が保険者の委託を受けて行う業務を通じて管理する「医療」 、 「介護」 、 「健診」の情報等を活用し、統計情報等を保険者へ提 供することで、保険者の効率的かつ効果的な保健事業の実施をサポートするために構築されたシステム。 ※２ 対象を一部に限定しないで、集団全体へアプローチをし、リスクを下げていく考え方。 ※３ Plan（計画）→Do（実行）→Check（評価）→Act（改善）という４段階の活動を繰り返し行うことで、継続的にプロセスを改善してい く手法。 -1- （２）保健事業実施計画（データへルス計画）の位置づけ 国においてデータへルス計画とは、図１及び図３のとおり、健康・医療情報を活用してＰＤＣ Ａサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画である。 計画の策定にあたっては、特定健診の結果、レセプト等のデータを活用し分析を行うとともに、 データへルス計画に基づく事業の評価においても KDB システム等の健康・医療情報を活用して行 う。 佐久市国保データへルス計画は、図２のとおり「21 世紀における国民健康づくり運動（健康 日本 21(第二次)）」に示された基本方針を踏まえるとともに、 「都道府県健康増進計画」及び「市 町村健康増進計画」で用いた評価指標を用いるなど、それぞれの計画との整合性を図る。 また、保健事業の中核をなす特定健診及び特定保健指導の具体的な実施方法を定めている「第 ２期佐久市特定健康診査等実施計画」と一体的に策定する。 図１ （出典：厚生労働省 標準的な健診・保健指導プログラム【改訂版】 ） -2- 図２ データヘルス計画の位置づけ（関係計画との比較） 特定健康診査等実施計画 データヘルス計画 健康日本２１ 法律 高齢者の医療の確保に関する法律 第１９条 国民健康保険法 第８２条 （平成１６年厚生労働省告示第３０７号） 健康増進法 第８条、第９条 基本的な指針 厚生労働省 保険局 （平成２５年５月「特定健康診査計画作成の手引き」） 厚生労働省 保険局 厚生労働省 健康局 （平成２６年４月「国民健康保険法に基づく保健事業の実施に関する 指針の一部改正」） （平成２４年６月「国民の健康の増進の総合的な推進を 図る ための基本的な方針」） 計画策定者 医療保険者 医療保険者 都道府県：義務 市町村：努力義務 生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣等の予防対策を 進め、糖尿病等を予防することができれば、通院患者をへらすこ とができ、さらには重症化や合併症の発症を抑え、入院患者を 減らすことができ、この結果、国民の生活の質の維持および向 上を図りながら医療の伸びの抑制を実現することが可能となる。 特定健康診査は、糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を 予防することを目的として、メタボリックシンドロームに着目し、生 活習慣を改善するための特定保健指導を必要とするものを的確 に抽出するために行うものである。 生活習慣病をはじめとして、被保険者の自主的な健康増進 及び疾病予防の取り組みついて、保険者がその支援の中心 となって、被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保 健事業を展開することを目指すものである。 被保険者の健康の保持増進により、医療費の適正化及び 保険者の財政基盤強化が図られることは保険者自身にとって も重要である。 基本的な考え方 被保険者全員 特に、高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在 ４０歳～７４歳 対象年齢 健康寿命の延伸及び健康格差の縮小に向けて、生活習慣 病の発症予防や重症化予防を図るとともに、社会生活を営む ために必要な機能の維持及び向上を目座祖、その結果、社 会保障制度が維持可能なものとなるよう、生活習慣の改善及 び社会環境の整備に取り組むことを目標とする。 ライフステージ（乳幼児期、青壮年期、高齢期）に応じて の青年期・壮年期世代、小児期からの生活習慣づくり メタボリックシンドローム 肥満 糖尿病 高血圧 脂質異常症 メタボリックシンドローム 肥満 糖尿病 高血圧 等 メタボリックシンドローム 肥満 糖尿病 高血圧 脂質異常症 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症 慢性閉塞性肺疾患（COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患（COPD) がん 対象疾病 ロコモティブシンドローム 認知症 メンタルヘルス 【各医療保険者の目標値（第二期） 目 標 医療保険者 特定健診 特定保健指導 ★全体 70% 45% ①健康保険組合 90% 60% ②共済組合 90% 40% ③国保組合 70% 30% ④全国健康保険協会 65% 30% ⑤市町村国保 60% 60% ○分析結果に基づき （１）ただちに取り組むべき健康課題 （２）中長期的に取り組むべき健康課題 を明確にし、目標値を設定する。 計画の基本的方針に沿った５３項目の目標 疾病の重症化を予防する取り組みとして ②循環器疾患 ①優先的な順位を設定し 脳血管、虚血性心疾患、高血圧、脂質異常症 ②適切な保健指導 メタボリックシンドローム、特定健診・特定保健指導 ③医療機関への受診勧奨 ③糖尿病 ④医療との連携（治療中断者の保健指導等） ④COPD ○健康寿命の延伸と健康格差の縮小の実現に関する目標 ○主要な生活習慣病の発症予防と重症化予防に関する目標 ①がん ○社会生活を営むために必要な機能の維持・向上に関する目標 計画期間 ①こころの健康 平成２９年度まで（第２期医療費適正化計画の最終年度） ②次世代の健康 ③高齢者の健康 ○健康を支え、守るための社会環境の整備に関する目標 ○栄養・食生活、身体活動・運動・飲酒・喫煙及び歯・口腔の健康 に関する生活習慣 ①栄養・食生活 ②身体活動・運動（歩数） ③休養 ④飲酒 ⑤喫煙 ⑥歯・口腔の健康 計画期間 平成２９年度まで 評 価 （１）特定健診受診率 （２）特定保健指導実施率 の達成率 計画期間 平成３４年度まで 健診・医療情報を活用し、費用対効果も考慮しつつ行う。 数値目標を評価する際は、国においては、経時的に （１） 生活習慣の状況（特定健診の質問賞を参照する） 同じ調査法で実施されてきた国民生活基礎調査、国民 ①食生活 ②日常生活における歩数 健康・栄養調査、特定健診のデータなどを活用し、目標 ③アルコール摂取量 ④喫煙 策定時は限定された地域の調査データを用い、評価時 （２） 特定健診等の受診率 は全国調査データを用いる。 ①特定健診受診率 ②特定保健指導率 また、評価は、単に数値の大小関係だけではなく、標 ③健診結果の変化 ④生活習慣病の有病者・予備群 本の誤差を考慮した上で、統計学的検定を行うなどの （３） 医療費等 科学的な方法を用いることが望ましい。そして策定時と ①医療費 ②介護費 直近値を比較した上で、複数のレベルで評価する。 この中から保険者の実態に応じて評価項目を設定する。 -3- 図３ （出典：厚生労働省 標準的な健診・保健指導プログラム【改訂版】 ） （３）計画期間 計画期間については、関係する計画との整合性を図るため、保健事業実施指針第４の５におい て、 「特定健診等実施計画及び健康増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」としている ことから、平成 26 年度中にデータヘルス計画を策定し、計画期間は、平成 27 年度を初年度とし、 医療費適正化計画の第 2 期の最終年度である平成 29 年度までの 3 年間とする。また、必要に応 じて見直しを図る。 -4- ２ 地域の健康課題 （１）地域の特性 佐久市の特性を把握するために、ＫＤＢシステムの以下の帳票（平成 25 年度）から情報を収 集した。 ① 地域の全体像の把握（帳票 No.001） ② 健診・医療・介護データからみる地域の健康課題（帳票 No.003） ③ 市区町村別データ（帳票 No.005） ④ 同規模保険者比較（帳票 No.005） ⑤ 人口及び被保険者の状況（帳票 No.006） 表１ 国・県・同規模保険者と比べてみた佐久市の位置 佐久市 項目 県 実数 総人口（人） ① 1 人口構成 割合 99,428 同規模 実数 割合 2,115,647 国 実数 割合 18,634,367 データ元 実数 割合 （CSV） 124,852,975 65歳以上（高齢化率） 25,938 26.1 567,919 26.8 29,020,766 23.2 KDB_NO.5 75歳以上 14,500 14.6 303,854 14.4 13,989,864 11.2 KDB_NO.3 65～74歳 11,438 11.5 264,065 12.5 15,030,902 12.0 40～64歳 32,697 32.9 701,088 33.1 42,411,922 34.0 健診・医療・介護 データからみる地域 の健康課題 39歳以下 40,793 41.0 846,640 53,420,287 42.8 4,525,313 24.3 40.0 人口の状況 第1次産業 9.8 9.8 6.2 4.2 第2次産業 31.1 29.5 29.0 25.2 健診・医療・介護 データからみる地域 第3次産業 59.1 60.7 64.8 70.6 の健康課題 ③ 平均寿命 (歳） 男性 81.7 80.9 79.6 79.6 女性 88.0 87.2 86.3 86.4 ④ 健康寿命 （歳） 男性 66.1 65.8 65.2 65.2 KDB_NO.1 女性 67.4 67.2 66.8 66.8 地域全体像の把握 ⑤ 平均寿命と 健康寿命の差 （歳） 男性 15.6 15.1 14.4 14.4 女性 20.6 20.0 19.5 19.6 男性 90.2 91.1 100.5 100 女性 94.5 94.3 100.6 ② 産業構成 （％） 標準化死亡比 （SMR） KDB_NO.3 100 がん 275 43.2 6,270 43.8 54,869 46.7 356,804 48.3 心臓病 201 31.6 3,717 26.0 31,905 27.2 196,543 26.6 KDB_NO.1 死 脳疾患 因 糖尿病 121 19.0 3,191 22.3 20,243 17.2 120,280 16.3 地域全体像の把握 8 1.3 289 2.0 2,357 2.0 14,325 1.9 腎丌全 9 1.4 390 2.7 4,072 3.5 24,768 3.4 自殺 22 3.5 447 3.1 3,991 3.4 25,969 3.5 早世予防から 合計 ② みた死亡 男性 （65歳未満） 女性 117 10.1 2452 10.0 76 41 12.9 7.2 1645 807 13.2 6.7 4,853 18.7 107,206 18.7 688,249 18.7 3,583,953 19.4 64 0.3 1,703 0.3 22,400 0.3 106,789 0.3 95 0.3 2,348 0.4 19,904 0.4 106,056 0.4 糖尿病 1024 20.7 24,725 22.1 137,354 18.5 706,966 18.6 高血圧症 2805 56.9 59,627 53.8 294,569 40.0 1,481,936 39.1 脂質異常症 1148 23.1 27,898 24.6 152,594 20.7 788,898 20.7 心臓病 3203 65.0 68,902 62.4 341,978 46.6 1,717,585 45.5 脳疾患 1474 30.6 34,663 31.5 163,426 22.3 823,139 21.9 がん 662 13.9 14,065 12.9 71,280 9.7 364,723 9.7 筋・骨栺 2712 55.1 58,080 52.4 291,432 39.7 1,466,677 38.9 精神 1394 28.5 29,592 26.5 147,937 20.1 751,752 19.9 ① 死亡の状況 2 1号認定者数（認定率） ① 介護保険 新規認定者 2号認定者 ② 有病状況 3 1件当たり給付費（全体） ③ ④ 介護給付費 （円） 医療費等 （円） 56,039 59,744 厚労省HP 人口動態調査 63,607 62,286 居宅サービス 36,463 39,851 41,592 41,562 施設サービス 253,787 254,717 258,694 260,295 認定あり 10,392 7,771 8,092 8,179 認定なし 3,566 3,544 3,700 3,726 要介護認定別 医療費（40歳以上） -5- KDB_NO.1 地域全体像の把握 佐久市 項目 県 実数 被保険者数（人） ① 国保の状況 221,622 37.0 7,850,599 34.6 212,932 35.6 8,179,909 36.1 39歳以下 7,227 27.3 164,408 27.4 6,648,879 29.3 26.7 0.3 131 0.2 1056 0.3 5,778 0.3 診療所数 69 2.6 1,554 2.6 10,341 2.5 58,106 2.6 1,567 59.1 24,350 40.7 191,881 45.9 1,030,614 45.4 11.2 4,723 7.9 26,417 6.3 174,111 7.7 298 576.0 15.5 20,900 ⑦ 県内60位 同規模187位 被保険者の状況 642.6 16.8 19.4 18.7 21,870 23,785 23,013 648.217 678.137 661.966 62.1 60.7 58.8 58.9 健診・医療・介護 データからみる地域 97.4 97.4 97.1 97.2 の健康課題 入 費用の割合 院 件数の割合 37.9 39.3 41.2 41.1 KDB_NO.1 2.6 2.6 2.9 2.8 14.8日 15.3日 16.6日 16.3日 新生物 25.1 23.7 24.0 24.4 慢性腎丌全（透析あり） 8.6 9.8 9.4 9.4 糖尿病 11.2 11.2 10.8 10.7 高血圧症 7.6 8.2 8.1 7.9 精神 15.5 17.1 17.6 17.4 16.3 15.3 15.4 19.2 高血圧 600,145 35位 (15) 脂質異常症 561,575 30位 (17) 脳血管疾患 費用額（円） 入 （1件あたり） 院 心疾患 683,907 20位 (18) 623,269 51位 (15) 腎丌全 695,019 42位 (16) 精神 422,932 48位 (24) 悪性新生物 585,371 37位 (13) 糖尿病 38,341 17位 高血圧 31,397 11位 脂質異常症 29,308 9位 外 脳血管疾患 来 心疾患 40,345 24位 40,439 28位 腎丌全 174,311 33位 精神 32,694 11位 悪性新生物 43,959 健診・レセ 突合 KDB_NO.5 591.577 (17) 健診有無別 一人当たり 点数 656.8 地域全体像の把握 外 費用の割合 来 件数の割合 49位 入院の（ ）内 は在院日数 ⑥ 631.4 543,285 順位総数79 KDB_NO.1 29.7 7 糖尿病 県内順位 28.3 病院数 筋・骨疾患 ⑤ 28.3 （CSV） 22,679,387 37.2 1件あたり在院日数 4 割合 35.5 受診率（件/千人） 最大医療資源傷病 名（調剤含む） 4,178,205 データ元 実数 9,870 一人当たり医療費（円） ④ 割合 9,406 入院患者数 総額に占める割合 （％） 598,962 国 実数 40～64歳 外来患者数 医療費分析 割合 65～74歳 医療の概況 病床数 ② （人口千対） 医師数 ③ 同規模 実数 26,503 加入率 医療費の 状況 割合 4,330 3,900 3,742 10,063 9,374 10,640 10,591 生活習慣病対象者 健診受診者 一人当たり 健診未受診者 11,592 12,452 11,091 10,931 31,414 26,955 30,261 30,935 医療機関非受診率 健診・医療・介護 データからみる地域 33位 健診未受診者 医療機関受診率 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 3,713 受診勧奨者 地域全体像の把握 KDB_NO.3 健診受診者 健診対象者 一人当たり KDB_NO.3 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データからみる地域 3,481 53.5 84,070 53.7 538,078 55.9 2,698,536 56.4 3,261 50.1 71,473 45.6 448,605 46.6 2,242,275 46.9 220 3.4 12,597 8.0 89,471 9.3 456,222 9.5 -6- KDB_NO.1 地域全体像の把握 佐久市 項目 実数 ① 健診受診者（人） ② 受診率 6,498 割合 156,675 37.1 県内57位 同規模96位 39.9 全国9位 国 実数 割合 実数 データ元 （CSV） 割合 963,315 4,781,425 34.6 33.5 特定保健指導終了者（実施率） 348 48.1 579 3.4 4845 4.1 25,196 ④ 非肥満高血糖 505 7.8 7,418 4.7 44,737 4.6 237,099 5.0 該当者 975 15.0 23,324 14.9 157,912 16.4 785,574 16.4 男性 678 23.1 16,305 23.3 105,845 25.6 531,700 25.5 女性 297 8.3 7,019 8.1 52,067 9.5 253,874 9.4 予備群 675 10.4 15,624 10.0 104,841 10.9 525,242 11.0 男性 482 16.5 11,158 15.9 71,385 17.3 359,822 17.3 女性 193 5.4 4,466 5.2 33,456 6.1 165,420 6.1 総数 1,888 29.0 44,416 28.3 296,796 30.8 1,483,048 31.0 健診・医療・介護 男性 1,329 45.4 31,305 44.7 199,318 48.2 1,005,165 48.2 の健康課題 女性 559 15.6 13,111 15.1 97,478 17.7 477,883 17.7 KDB_NO.1 総数 366 5.6 7,354 4.7 46,633 4.8 234,046 4.9 男性 67 2.3 1267 1.8 7,150 1.7 39,553 1.9 女性 299 8.4 6,087 7.0 39,483 7.2 194,493 7.2 血糖のみ 43 0.7 1,005 0.6 6,335 0.7 31,362 0.7 血圧のみ 435 6.7 10,409 6.6 72,146 7.5 364,212 7.6 脂質のみ 197 3.0 4,210 2.7 26,360 2.7 129,668 2.7 血糖・血圧 162 2.5 3,606 2.3 24,435 2.5 123,363 2.6 血糖・脂質 56 0.9 1,354 0.9 8,824 0.9 42,693 0.9 ⑱ 血圧・脂質 469 7.2 11,819 7.5 79,656 8.3 395,819 8.3 ⑲ 血糖・血圧・脂質 288 4.4 6,545 4.2 44,997 4.7 223,699 4.7 45.0 68,843 44.2 431,676 44.8 2,127,684 44.5 特定健診の 状況 (人・％） メタボ ⑥ 県内順位 ⑦ 順位総数79 ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ 6 同規模 実数 ③ ⑤ 5 県 割合 腹囲 メ タ ボ 該 当 ・ 予 備 群 レ ベ ル BMI 4.3 ① 服薬 2,925 ② 既往歴 525 9.0 78,079 52.3 559,428 61.5 2,616,482 57.4 ③ 喫煙 837 12.9 20,779 13.3 124,890 13.0 668,778 14.0 ④ 週3回以上朝食を抜く 234 4.0 7,209 5.4 51,914 6.5 301,742 7.5 ⑤ 週3回以上食後間食 652 11.2 15,116 11.4 88,651 11.1 473,832 11.8 ⑥ 週3回以上就寝前夕食 874 15.0 20,147 15.2 120,439 15.1 642,958 16.1 ⑦ 食べる速度が速い 1,599 27.4 31,430 23.7 198,766 25.0 1,039,135 26.0 ⑧ 20歳時体重から10kg以上増加 1,843 31.5 39,122 26.2 248,174 26.8 1,279,084 28.1 3,560 60.9 88,866 64.5 476,409 58.9 2,411,978 59.9 1,843 31.5 59,370 43.1 366,425 45.3 1,910,806 47.5 ⑨ ⑩ 生活習慣の 1回30分以上運動習慣なし 状況 1日1時間以上運動なし ⑪ 睡眠丌足 1,075 18.4 29,476 21.5 189,803 23.7 980,410 24.6 ⑫ 毎日飲酒 1,337 22.9 42,825 28.8 218,760 24.4 1,117,644 25.5 ⑬ 時々飲酒 1,378 23.6 35,330 23.8 184,652 20.6 922,913 21.1 ⑭ 一 日 飲 酒 量 1合未満 1,383 50.7 41,541 55.7 375,774 65.8 1,865,176 64.0 1～2合 956 35.1 24,291 32.6 132,667 23.2 703,754 24.2 2～3合 316 11.6 7,034 9.4 49,773 8.7 265,466 9.1 3合以上 72 2.6 1,741 2.3 13,152 2.3 77,682 2.7 ⑮ ⑯ ⑰ KDB_NO.3 データからみる地域 地域全体像の把握 KDB_NO.1 地域全体像の把握 は佐久市の特徴を示す数値 （表１中の１-③・④の平均寿命・健康寿命については、平成 22 年市町村別平均寿命の数値を用いた） ※標準化死亡比：基準死亡率（人口１０万対の死亡数）を対象地域に当てはめた場合に、計算により求められる期待される 死亡数と実際に観察された死亡数とを比較するものである。わが国の平均を１００としており、標準化死 亡比が１００以上の場合はわが国の平均より死亡率が多いと判断され、１００以下の場合は死亡率が低い と判断される。 ※早世予防：早世とは、一般的に６５歳未満の者の死亡をいい、６５歳未満で亡くなる者を尐なくすること。 -7- ア 医療の状況 図４のとおり、佐久市の 1 人当たり医療費は、20,900 円で県、同規模保険者や国より低い。 入院は外来、入院を合わせた総件数のわずか 2.6％であるが、費用額全体の 37.9％を占めている。 入院、外来の費用額で見ると、入院では脳血管疾患が、県内における順位が２０位と高く、費用も 高額になっている。外来においては、腎丌全が、順位は高くないが医療費が高額になっている。これ は、人工透析によるものと考えられる。 入院は重症化した結果とも言えるので、重症化を予防することで入院を減らすことにもつながり、 費用対効果の面からも大きな効果が期待できる。 図４ 医療費の状況 ①一人当たり医療費の比較（各集計単位における１年度間の総医療費÷１年度間の被保険者数の累計） 一人あたり医療費 ★NO.3【医療】 佐久市 県 同規模保険者 国 20,900円 21,870円 23,785円 23,013円 ②佐久市の外来・入院の状況 （単位：％） 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 件数 外来 ★NO.1【医療】 97.4 費用額 件数 入院 ★NO.1【医療】 6 2 .1 2.6 費用額 37.9 ○入院を重症化した結果としてとらえる ③佐久市の入院・外来の費用額の状況 項目 費用額 （1件あたり） 入 院 県内順位 順位総数79 入院の（ ）内 は在院日数 外 来 佐久市 県 割合 実数 実数 糖尿病 543,285 49位 (17) 高血圧 600,145 35位 (15) 脂質異常症 561,575 30位 (17) 脳血管疾患 683,907 20位 (18) 心疾患 623,269 51位 (15) 腎丌全 695,019 42位 (16) 精神 422,932 48位 (24) 悪性新生物 585,371 37位 (13) 糖尿病 38,341 17位 高血圧 31,397 11位 脂質異常症 29,308 9位 脳血管疾患 40,345 24位 心疾患 40,439 28位 腎丌全 174,311 33位 精神 32,694 11位 悪性新生物 43,959 33位 -8- 同規模 割合 実数 国 割合 実数 イ 介護の状況 表 1－3－①に示すとおり、佐久市介護保険の１号被保険者、２号被保険者の認定率はともに 県、同規模保険者、国と同様もしくはわずかに低い。 表 1－3－④に示すとおり、要介護認定されている被保険者のレセプト１件あたりの医療費は 県・同規模保険者・国と比べると平均して約 2,400 円高い。 （単位：人・％） 佐久市 項目 1号認定者 介護保険 新規認定者 2号認定者 同規模保険者 国 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合 4,853 18.7 107,206 18.7 688,249 18.7 3,583,953 19.4 64 0.3 1,703 0.3 22,400 0.3 106,789 0.3 95 0.3 2,348 0.4 19,904 0.4 106,056 0.4 項目 認定あり 要介護認定別 医療費（40歳以上） 認定なし 医療費等 （円） 県 実数 佐久市 県 同規模 国 10,392 7,771 8,092 8,179 3,566 3,544 3,700 3,726 （表１より一部抜粋） ウ 特定健診の状況 表 1－5－①～④に示すとおり、特定健診受診率が同規模保険者・国の平均と比べると約３～ ４ポイント高いが、県内で５７位と低い。また、非肥満高血糖の割合が県や同規模保険者、国 と比べて高い。 佐久市 項目 実数 特定健診の 健診受診者（人） 状況 受診率 (人・％） 県内順位 特定保健指導終了者（実施率） 順位総数79 非肥満高血糖 県 割合 6,498 同規模 実数 割合 156,675 実数 国 割合 実数 割合 963,315 4,781,425 34.6 33.5 37.1 県内57位 同規模96位 39.9 全国9位 348 48.1 579 3.4 4845 4.1 25,196 4.3 505 7.8 7,418 4.7 44,737 4.6 237,099 5.0 エ 平均寿命※４と健康寿命※５の状況 表 2 のとおり、佐久市は平成 22 年の平均寿命が男性 81.7 歳（長野県内 7 位）女性 88.0 歳 （長野県内 1 位）となった。一方で健康寿命については男性 66.1 歳、女性 67.4 歳と平均寿命 との栺差が大きいことが分かる。データヘルス計画の最終的な到達点として国は「健康栺差※６ の縮小」という目標を掲げている。佐久市では、平均寿命に健康寿命を近づけるよう「健康寿 命の延伸」を目指して取り組んでいく。 表 2）佐久市の平均寿命・健康寿命 項 目 平均寿命 健康寿命 性 別 男性 女性 男性 女性 年齢 81.7 歳 88.0 歳 66.1 歳 67.4 歳 （長野県内の順位） （7 位） （1 位） ― ― ※４ 0 歳時における平均余命（ある国のある年齢の人々が、その後生きられる平均の年数） 。表の数値は、平成 22 年厚生労働省発表数値。 ※５ 健康上の問題で、日常生活が制限されることなく生活できる期間。 -9- （２）健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握 国の保健事業実施指針では、生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主的な健康増進及 び疾病予防の取り組みを、保険者がその活動の中心になって、被保険者の特性を踏まえた効果的 かつ効率的な保健事業を展開することを目指している。また、被保険者の健康増進を図ることに より、医療費の適正化及びこれに伴い保険者の財政基盤の強化につながることは保険者自身にと っても重要であると記されている。 保健事業実施指針で取り扱う対象疾病は、 「虚血性心疾患」 、 「脳血管疾患」、 「糖尿病性腎症」、 「慢性閉塞性肺疾患（COPD） 」及び「がん」の５つで、特に心臓、脳、腎臓、肺の臓器を守るこ とである。佐久市における入院・外来の１件あたりの費用額の状況をみると、入院では腎丌全、 脳血管疾患、心疾患が上位３位の疾患となっている。また、外来では腎丌全が飛びぬけて高く、 次いで悪性新生物、心疾患、脳血管疾患の順となっている。 こうした状況から、佐久市でも当計画において「虚血性心疾患」 、 「脳血管疾患」 、 「糖尿病性腎 症」を保健事業に力を入れる疾患として位置づけ、３疾患の減尐に取り組むこととする。そのた めには、まず健康・医療情報を分析し、佐久市の実態を把握する必要がある。 糖尿病については、糖尿病性腎症の原因となるだけでなく、認知症の発症リスクを上昇させる 疾病である。 また、今回新しく追加された慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、 「たばこ病」ともいわれるように、 主に喫煙が原因で起こる「肺の生活習慣病」である。 表 3 のとおり、本県の慢性閉塞性肺疾患（COPD）に関する年齢調整死亡率※７（男性）は、平 成 7 年は全国 41 位（11.9）であったが、平成 22 年には全国 16 位（9.6）と悪化しているため、 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の課題についても実態を整理する必要がある。 また、がんについては脂肪と関係の深い乳がん、大腸がんが上位を占めているため、脂質を減 らす取り組みをする。 表 3-1）長野県死亡統計（平成 22 年） 腎丌全 閉塞性 肺疾患 (COPD) 大腸がん 13 位 43 位 16 位 40 位 27.3 (36.9) 53.9 (49.5) 6.8 (8.3) 9.6 (9.1) 女性順位 37 位 7位 46 位 10 万対 （全国値） 11.5 (15.3) 32.3 (26.9) 3.4 (4.8) 虚血性 心疾患 脳血管 疾患 男性順位 40 位 10 万対 （全国値） 乳がん 子宮がん 18.6 (21.0) - - 45 位 32 位 28 位 41 位 0.9 (1.4) 11.4 (12.1) 11.0 (11.9) 4.2 (5.3) （出典：厚生労働省 人口動態統計特殊報告 都道府県別年齢調整死亡率） ※６ この計画では、健康寿命と平均寿命の差とする。 ※７ 都道府県別に、死亡数を人口で除した死亡率を比較すると、各都道府県の年齢構成に差があるため、高齢者の多い都道府県では高くな り、若年者の多い都道府県では低くなる傾向がある。このような年齢構成の異なる地域間で死亡状況の比較ができるように、年齢構成 を調整し、そろえた死亡率をいう。 - 10 - 表 3-2）佐久市の慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者数（入院・入院外） 慢性閉塞性肺疾患（COPD） 疾患 H25 年度 患者数（千人当たり） 入院 患者数（千人当たり） 外来 保険者 同規模 保険者 同規模 0.034 0.025 1.115 0.928 表 3-3）平成 25 年度佐久市がん検診受診率 対象者数 （人） 胃がん検診 （内視鏡・X 線） 肺がん検診 大腸がん検診 子宮頸がん検診 乳がん検診 （マンモグラフィ） 受診者数 （人） 受診率 （％） 59,852 4,079 6.82% 59,852 7,091 11.85% 59,852 6,649 11.11% 42,009 1,948 4.64% 31,526 1,806 5.73% 国の「がん対策推進基本計画」では各種がん検診の受診率の目標として、胃がん検診・肺がん検診・ 大腸がん検診については、当面の間 40％、子宮頸がん検診・乳がん検診については 50％としている。 佐久市では、国の目標値や市の現状を踏まえ目標を設定し、目標達成に向けた取り組みを継続してい く。 これらの状況を踏まえ、佐久市の健康•医療情報を分析するために、ＫＤＢシステムの以下の帳票 （平成 25 年度）等から情報を収集した。 ① 高額になる疾患 様式 1-1（帳票 No.10） ② 長期入院 様式 2-1（帳票 No.11） ③ 人工透析患者 様式 2-2（帳票 No.12） ④ 生活習慣病レセプト 様式 3-1〜3-7（帳票 No.13〜19） ⑤ 要介護認定状況（帳票 No.47） ⑥ 健診有所見状況 様式 6-2〜6-7（帳票 No.23） ⑦ メタボリック該当者・予備群の状況 様式 6-8 （帳票 No.24） ⑧ その他関係部署の保健師等が日頃の保健活動から把握している情報 - 11 - ア 医療（レセプト）の分析 表 4 は、データヘルス計画で保健事業に力を入れる「虚血性心疾患」 「脳血管疾患」 「糖尿病 性腎症」について、医療費が高額になっている疾患、長期に入院することによって、医療費が 増大している疾患、また長期化する疾患、それらの原因となる生活習慣病に着目して分析、整 理したものである。 ①医療費がひと月 200 万円以上の高額になる疾患を分析すると、虚血性心疾患は全体の 12.0％を 占め、費用額では 17.1％を占めている。 ②６か月以上の長期入院レセプトの分析では、脳血管疾患が多く、件数では全体の 14.2％を占め、 費用額では 17.5％を占めている。 ③長期療養が必要となる疾患の人工透析を分析すると、全体の 60.2％が糖尿病性であり、新規透 析導入者を減らすには、糖尿病の重症化を予防することが重要である。 ④生活習慣病の治療者数構成割合の内訳を見ると、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症で は、基礎疾患に高血圧や糖尿病、脂質異常症等の生活習慣病の重なりが多いことが分かる。 上記３疾患以外でも、生活習慣病は予防が可能な疾患であり、自覚症状がないまま症状が悪化す るため、保健事業の対象とする。 表 4）佐久市国保加入者が何の疾患で入院しているのか、治療を受けているのか 厚労省様式 対象レセプト （25年度） 件数 様式1-1 ★NO.10（CSV） 様式2-1 ★NO.11（CSV） 様式2-2 ★NO.11（CSV） 厚労省様式 全体 108件 高額になる疾患 （200万円以上レセ） 費用額 3億2,443万円 件数 948件 5件 13件 -- 4.6% 12.0% 1,152万円 5,556万円 3.5% 17.1% 135件 94件 --- 9.9% 3,936万円 17.5% 10.5% 290件 290件 500件 34.9% 34.9% 60.2% 1億2,839万円 1億2,285万円 2億2,596万円 35.8% 34.3% 63.1% 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症 1,232人 1,046人 182人 13.3% 11.3% 2.0% 910人 813人 144人 73.9% 77.7% 79.1% 533人 470人 182人 43.3% 44.9% 100% 698人 702人 104人 56.7% 67.1% 57.1% 高血圧症 糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症 5,027人 2,701人 3,809人 828人 54.3% 29.2% 41.2% 8.9% 費用額 3億7,362万円 件数 831件 費用額 3億5,832万円 人工透析患者 （長期化する疾患） 全体 高血圧 生活習慣病の治療者数 構成割合 糖尿病性腎症 14.2% 9,252人 様式3 ★NO.13～19 （帳票） 虚血性心疾患 6,549万円 長期入院 （6か月以上の入院） 対象レセプト （H25.5月診療分） 脳血管疾患 基礎疾患 の重なり 糖尿病 脂質 異常症 - 12 - -- イ 介護（レセプト）の分析 表 5 のとおり、佐久市の介護保険 1 号被保険者の 18.7％、約 5 人に 1 人が要介護認定を受 けており、75 歳以上では 30.8％と認定率は高くなっている。2 号・１号被保険者の合計では、 介護認定者のうち要介護 3 から 5 の重症者が全体の 42.6％であり、原因疾患では脳血管疾患等 の血管疾患が全体の 92.7％を占める。さらに 75 歳以上の高齢者においては、認知症など脳の 病変に起因するものや筋骨栺系疾患が出現してくる。 本計画の対象者は太枠の 74 歳以下であり、この年代においても脳血管疾患等の血管疾患が 83.3％を占めている。また、表 6 のとおり、介護を受けている者の医療費は、受けていない者 より 6,826 円高い。 そのため、 予防可能である血管疾患を防ぐということが最優先事項となる。 表 5）要介護者の介護原因の疾患状況 要介護 認定状況 ★NO.47 2号被保険者 年齢 40～64歳 65～74歳 75歳以上 計 被保険者数 32,697人 11,438人 14,500人 25,938人 58,635人 認定者数 95人 387人 4,466人 4,853人 4,948人 0.29% 3.4% 30.8% 18.7% 8.4% 5人 9人 55人 64人 69人 認定率 新規認定者数 介護度 別人数 （人） 要介護 突合状況 ★NO.49 受給者区分 （ レ セ プ ト の 診 有断 病名 状よ 況り 重 複 し て 計 上 ） 1号被保険者 合計 要支援1・2 15 15.8% 68 17.6% 763 17.1% 831 17.1% 846 17.1% 要介護1・2 42 44.2% 166 42.9% 1,788 40.0% 1,954 40.3% 1,996 40.3% 要介護3～5 38 40.0% 153 39.5% 1,915 42.9% 2,068 42.6% 2,106 42.6% 血 管 疾 患 疾患 順位 件数 -- 疾病 割合 脳卒中 循環器 2 疾患 虚血性 心疾患 3 腎丌全 糖尿病等 件数 疾病 0 1 基礎疾患 件数 -0 -0 -0 脳卒中 虚血性 心疾患 腎丌全 糖尿病等 -血管疾患 合計 合計 認知症 認知症 筋・骨栺疾患 筋骨栺系 疾病 割合 6 0 0 -0 -0 -- 件数 割合 994 1人 16.7% 1人 16.7% 1人 16.7% 5人 脳卒中 虚血性 心疾患 腎丌全 糖尿病等 83.3% 合計 認知症 筋骨栺系 5人 0 5人 83.3% 459人 46.2% 307人 30.9% 59人 5.9% 882人 922人 合計 92.8% 認知症 筋骨栺系 脳卒中 虚血性 心疾患 腎丌全 糖尿病等 2,000 4,000 要介護認定者医療費 （40歳以上） 要介護認定なし医療費 （40歳以上） 疾病 128人 12.9% 823人 82.8% 合計 認知症 筋骨栺系 件数 割合 1000 460人 46.0% 308人 30.8% 60人 6.0% 887人 脳卒中 虚血性 心疾患 腎丌全 糖尿病等 88.7% 表 6）介護を受けている者と受けていない者の医療費の比較 0 割合 1000 88.7% 83.3% 0.0% 疾病 件数 927人 92.7% 128人 12.8% 828人 82.8% 460人 46.0% 308人 30.8% 60人 6.0% 887人 88.7% 合計 認知症 筋骨栺系 927人 92.7% 128人 12.8% 828人 82.8% （単位：円） 6,000 8,000 10,000 12,000 10,392 3,566 - 13 - ウ 特定健診の分析 糖尿病と生活習慣病の発症には内臓脂肪の蓄積が関不しており、肥満に加え高血糖、高血圧 等が重複した場合には、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症等の発症リスクが高くなる。 「メタボリックシンドローム※７の定義と診断基準」においては、高中性脂肪血症、耐糖能異 常※８、高血圧、肥満のうち、３個以上合併した場合の危険率は正常の者の 30 倍以上にも達す るとされている。また、内臓脂肪の蓄積は、リスクファクター※９の悪化や直接心血管疾患につ ながる。 表 7 のとおり、佐久市においては、メタボ該当・予備群レベルの BMI※10 や「脂質のみ」 、 「血 糖・血圧・脂質」の項目において、県・同規模保険者より高いことがわかる。 表 8 のとおり、佐久市のメタボリックシンドローム該当者の結果をみると、男性の場合は年 齢に関係なく 23.1％と高く、受診者の約 5 人に 1 人がメタボリックシンドロームに該当してい る。重なっている項目をみると、血圧＋脂質が 10.9％と１番多く、次に３項目全てが、6.5％ となっている。 表 9 のとおり、特定健診データのうち有所見割合の高い項目を性別、年代別にみると、多く の項目で県もしくは全国より高いことがわかる。 上記の結果を踏まえると、ターゲットは、男性の 40 代、50 代の若い層となる。 しかし、図５のとおり、その年代の特定健診受診率は、40 歳から 54 歳では、ほとんどが 20％ にも届かない状況であり、生活習慣病の予防のためにも、まず特定健診を受けてもらうことが 最優先課題となる。 表 7）メタボリックシンドローム該当者・予備群の状況（１） 項目 メタボ メ タ ボ 該 当 ・ 予 備 群 レ ベ ル 腹囲 BMI 該当者 男性 女性 予備群 男性 女性 総数 男性 女性 総数 男性 女性 血糖のみ 血圧のみ 脂質のみ 血糖・血圧 血糖・脂質 血圧・脂質 血糖・血圧・脂質 佐久市 割合（％） 15.8 24.7 8.3 10.7 17.5 4.9 29.8 47.4 15.1 5.2 2.3 7.6 1.1 6.4 3.2 2.7 1.0 6.9 5.2 県 割合（％） 15.4 24.5 8.8 9.9 16.5 5.2 28.8 46.5 15.9 4.7 1.8 7.3 0.8 6.6 2.6 2.6 1.0 7.0 4.7 同規模平均 割合（％） 16.6 25.9 9.9 10.8 17.2 6.2 31.0 48.5 18.3 4.9 1.8 7.3 0.8 7.4 2.6 2.7 1.0 7.9 5.0 （表 1 より一部抜粋） ※７ 内臓脂肪症候群ともいう。内臓脂肪型肥満（内臓肥満・腹部肥満）を共通の要因として、高血圧・高血糖・脂質異常症のうち二つ以上 を併せ持った状態をいう。 ※８ インスリンの分泌丌足や作用丌足によって生じる、血糖値の正常化機構が丌良になった状態のこと。血糖値が正常ではないが糖尿病で もない、その中間の境界型糖尿病の状態でもあり、糖尿病予備軍とも言われる。 - 14 - 表 8）メタボリックシンドローム該当者・予備群の状況（２） 男性 健診受診者 人数 合計 佐 久 40-64 市 65-74 女性 割合 人数 予備群 割合 人数 高血糖 割合 人数 高血圧 割合 人数 2,929 32.9 169 5.8% 482 16.5% 34 1.2% 1,054 23.6 57 5.4% 186 17.6% 17 1.6% 1,875 42.2 112 6.0% 296 15.8% 17 0.9% 健診受診者 腹囲のみ 予備群 高血糖 人数 合計 佐 久 40-64 市 65-74 腹囲のみ 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 300 10.2% 割合 人数 割合 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て 人数 人数 人数 人数 割合 割合 割合 割合 148 5.1% 678 23.1% 126 4.3% 43 1.5% 319 10.9% 190 6.5% 8.7% 77 7.3% 230 21.8% 29 2.8% 18 1.7% 114 10.8% 69 6.5% 208 11.1% 71 3.8% 448 23.9% 97 5.2% 25 1.3% 205 10.9% 121 6.5% 92 高血圧 割合 該当者 脂質異常症 人数 該当者 脂質異常症 割合 人数 割合 人数 割合 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て 人数 人数 人数 人数 割合 割合 割合 割合 3,576 40.3 69 1.9% 193 5.4% 9 0.3% 135 3.8% 49 1.4% 297 8.3% 36 1.0% 13 0.4% 150 4.2% 98 2.7% 1,383 32.4 32 2.3% 73 5.3% 3 0.2% 46 3.3% 24 1.7% 89 6.4% 15 1.1% 4 0.3% 37 2.7% 33 2.4% 2,193 47.5 37 1.7% 120 5.5% 6 0.3% 89 4.1% 25 1.1% 208 9.5% 21 1.0% 9 0.4% 113 5.2% 65 3.0% 表 9）健診データのうち、検査項目別の男女別・年代別有所見者割合 BMI 男性 25以上 人数 全国 県 合計 佐 久 40-64 市 65-74 女性 割合 29.6 県 合計 佐 久 40-64 市 65-74 中性脂肪 85以上 人数 割合 48.2 150以上 人数 割合 28.3 GPT HDL-C 31以上 人数 空腹時血糖 40未満 割合 人数 20.0 100以上 割合 9.2 829 28.3 1,329 45.4 833 28.4 545 18.6 236 339 32.2 473 44.9 351 33.3 259 24.6 490 26.1 856 45.7 482 25.7 286 15.3 人数 割合 26.5 18,701 26.7 31,305 44.7 19,438 27.8 13,213 18.9 6,397 HbA1c 5.6以上 人数 割合 50.8 尿酸 収縮期血圧 7.0以上 人数 130以上 割合 12.6 人数 割合 49.4 拡張期血圧 85以上 人数 割合 23.9 LDL-C 120以上 人数 割合 ｸﾚｱﾁﾆﾝ 1.3以上 人数 48.6 割合 1.5 9.1 18,959 27.1 40,021 57.2 11,652 16.6 30,897 44.1 17,483 25.0 33,835 48.3 946 1.4 8.1 1,125 38.4 1,718 58.7 0 0.0 1,120 38.2 691 23.6 1,511 51.6 0 0.0 93 8.8 363 34.4 540 51.2 0 0.0 336 31.9 280 26.6 596 56.5 0 0.0 143 7.6 762 40.6 1,178 62.8 0 0.0 784 41.8 411 21.9 915 48.8 0 0.0 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ 25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上 85以上 120以上 1.3以上 人数 全国 腹囲 割合 21.0 人数 割合 17.7 人数 割合 17.0 人数 割合 8.7 16,362 18.9 13,111 15.1 14,407 16.6 6,774 人数 割合 2.2 人数 割合 15.9 人数 割合 50.9 人数 割合 1.5 人数 割合 43.2 人数 割合 14.5 人数 割合 58.8 7.8 2,036 2.3 13,340 15.4 51,249 59.1 1,544 1.8 33,578 38.7 13,134 15.2 50,411 58.2 人数 割合 0.2 148 0.2 768 21.5 559 15.6 587 16.4 335 9.4 81 2.3 891 24.9 2,145 60.0 0 0.0 1,128 31.5 508 14.2 2,255 63.1 0 0.0 275 19.9 194 14.0 211 15.3 147 10.6 26 1.9 278 20.1 702 50.8 0 0.0 313 22.6 211 15.3 878 63.5 0 0.0 493 22.5 365 16.6 376 17.1 188 55 2.5 613 28.0 1,443 65.8 0 0.0 815 37.2 297 13.5 1,377 62.8 0 0.0 8.6 ＊全国については、有所見割合のみ表示 割合の網掛けしてある箇所は、県平均より高い項目 ※９ 特定の病気の性質、環境条件をいい、原因まで含まれている。原因は単一ではなく、遺伝、身体状態、生活習慣、環境等が複雑に絡み 合っている。 ※10 Body Mass Index の略で、体重と慎重により数値を出し、肥満を判定する。 計算は、BMI=体重（kg）/身長（m）×身長（m）で求め、標準は２２。２５以上を肥満とし、数値によって肥満度を４つに分ける。 - 15 - 図５ 佐久市国保加入者の特定健診受診率の推移 - 16 - エ 特定健診未受診者の分析 特定健診未受診者対策は、 生活習慣病の発症予防、 重症化予防の最も重要な取り組みである。 平成 25 年度の佐久市における特定健診•特定保健指導は、特定健診受診率 37.1％、特定保健 指導実施率 48.1％で、特定健診受診率は県平均より 2.8％低くなっている。 図６のとおり、年齢別でみると 65 歳以上の受診率は 45.3％となっているのに対し、40〜64 歳はわずか 28.5％である。特に特定健診も治療も受けていない者（ 「Ｇ 特定健診・治療なし」 ） の 40～64 歳の 39.9％、65～74 歳の 15.7％の者は、重症化しているかどうかの実態が全くわ からない状況である。生活習慣病は自覚症状がないため、まずは特定健診の受診勧奨を徹底す るなど特定健診を受診させ、健康状態に応じた保健指導を行い、受診者のリピーターを増やし、 生活習慣病の発症予防、重症化予防につなげていくことが重要である。ことが重要である。ま た、図７のとおり、特定健診受診者と未受診者の一人当たり医療費を比較すると、未受診者は、 受診者より 19,822 円高くなっている。 特定健診の結果、特定保健指導の対象者にならないが、生活習慣病が重複するリスクが有る 者に対しては、積極的に保健指導を実施する必要がある。 - 17 - 図６ 特定健診未受診者の状況 B 特 定 健 診 対 象 者 特定健診受診者 28.5% 40～64歳 特定健診受診者 J_治療なし 9.2% 2,429人 特定健診未受診者 71.5% I_治療中 18.8% H_治療中（特定健診未受診） 32.2% （28.5%） 0% 20% 40% 60% 80% 100% J _治療なし I _治療中 H _治療中（健診未受診） G_健診・治療なし 799人 1,638人 2,807人 3,486人 17,527人 4,445人 E 特 定 健 診 受 診 者 G_特定健診・治療なし 39.9% 特定健診受診者 45.3% 特定健診未受診者 54.7% 65～74歳 特定健診受診者 J_治療なし 8.5% 4,069人 （45.3%） 0% I_治療中 36.4% H_治療中（特定健診未受診） 39.4% 20% 40% 60% G_特定健診・治療なし 15.7% 80% 100% 6,498人 （37.1%） J _治療なし I _治療中 H _治療中（健診未受診） G_健診・治療なし 772人 3,296人 3,566人 1,420人 6,862人 ※厚生労働省様式 6－10 より算出。 （但し、特定健診対象者数、特定健診受診者数は国保連合会による特定健診・ ○G_健診・治療のない人は重症化しているかどうか、実態がわからない。まずは健診の受診勧奨を徹底し、状態に応じた 保健指導を行い、健診のリピーターを増やす 特定保健指導実施結果報告（平成 25 年度）より算出） 図７ 特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっている費用 0 特定健診受診者の 生活習慣病治療費 10,000 20,000 30,000 40,000 11,592円 特定健診未受診者の 生活習慣病治療費 31,414円 - 18 - （円） オ 重症化予防対象者の状況 図８のとおり、佐久市の特定健診受診者のうち、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症 の重症化予防対象者を、各学会のガイドラインに基づき抽出すると、平成 25 年度の特定健診 受診者 6,498 人中 1,703 人で 26.2％である。うち「治療なし」が 583 人で 15.5％を占め、さ らに臓器障害があり直ちに取り組むべき予防対象者は 34 人である。 重症化予防対象者への取り組みは、医療との連携が丌可欠であり、保健指導を行った後、確 実に医療機関を受診したのか、ＫＤＢシステムを活用し、医療受診の状況を確認し、その後も 治療中断しないか等の疾病管理を行う必要がある。さらに可能であれば、重症化予防のための 二次健診※９の検討も医師と連携し、進めていくことも必要である。 （※参考） 脳卒中治療ガイドライン 虚血性心疾患一次予防ガイドライン 糖尿病治療ガイドライン ＣＫＤ診療ガイドライン ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患）診斷と治療のためのガイドライン 図８ 重症化予防対象者の状況 脳・心・腎を守るために － 重症化予防の視点で科学的根拠に基づき、保健指導対象者を明らかにする健康日本21 （第2次）目標 目指すところ 虚血性心疾患 糖尿病性腎症 の年齢調整死亡率の減尐 による年間新規透析導入患者数の減尐 （脳卒中合同ガイドライン委員会） 脳出血 脳梗塞 (7%) (18%) (75%) 心原性 脳塞栓症 ラクナ 梗塞 (27%※） (31.9%) 科学的根拠に基づき 高血圧症 健診結果から 対象者の抽出 高血圧治療 ガイドライン2009 （日本高血圧学会） 重症化予防対象 Ⅱ度高血圧以上 受診者数 糖尿病治療ガイド CKD診療ガイド 2012-2013 （日本糖尿病学会） 2012 （日本腎臓病学会） （2005年度合同研究班報告）） クモ膜下出血 心筋梗塞 労作性 狭心症 安静 狭心症 アテローム 血栓性 脳梗塞 (33.9%) 非心原性脳梗塞 ※脳卒中 データバンク 2009より 優先すべき 課題の明確化 虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2006年改訂版） （循環器病の診断と治療に関するガイドライン 脳卒中治療ガイドライン2009 科学的根拠に基づき レセプトデータ、 介護保険データ、 その他統計資料等 に基づいて 健康課題を分析 脳血管疾患 の年齢調整死亡率の減尐 心房細動 脂質異常症 メタボリック シンドローム 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版 （日本動脈硬化学会） メタボリックシンドロームの 診断基準 LDL-C 180㎎/dl以上 心房細動 中性脂肪 300㎎/dl以上 メタボ該当者 (2項目以上) 糖尿病 慢性腎臓病(CKD) 糖尿病治療ガイド CKD診療ガイド2012 （日本腎臓病学会） 2012-2013 （日本糖尿病学会） HbA1c(NGSP) 蛋白尿 （2+）以上 6.5%以上 （治療中:7.0以上) eGFR50未満 70歳以上40未満 重症化予防対象者 （実人数） 6,498 160 2.5% 0 0.0% 296 4.6% 170 2.6% 990 15.2% 365 5.6% 44 0.7% 94 1.4% 1,703 26.2% 治療なし 88 2.5% 0 0.0% 275 5.1% 127 2.4% 183 4.9% 213 3.5% 10 0.3% 20 0.6% 583 15.5% 治療中 72 4.1% 0 0.0% 21 1.5% 43 3.0% 807 26.7% 152 36.4% 34 1.1% 74 3.0% 1,120 37.1% 臓器障害 あり 2 2.3% 0 -- 6 2.2% 7 5.5% 3 1.6% 7 3.3% 10 100.0% 20 100.0% 34 5.8% 対象者数 CKD（専門医対象者） 2 0 6 7 3 7 10 20 34 尿蛋白（2+）以上 1 0 0 3 2 3 10 0 10 尿蛋白（+）and 尿潜血（+）以上 1 0 2 1 1 2 0 0 4 0 0 5 3 0 2 0 20 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 eGFR50未満 （70歳未満は40未満） 心電図所見あり 眼底所見（HSいずれか2 以上,KwⅡa以上) 臓器障害 なし 86 97.7% -- 269 97.8% 120 94.5% 180 98.4% 206 96.7% -- ※9 二次健診とは、メタボリックシンドローム該当者・予備群に対して市町村独自に詳細健診を実施すること。 - 19 - -- -- （３）目的•目標の設定 ア 健康寿命の延伸 今回の計画の目的は、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症での死亡を減らし、健康寿 命を延伸することであるが、長野県は表 10 に示したように、糖尿病・腎丌全による死亡は男 女ともに増加している。 佐久市においても医療、介護及び健診の分析から、医療費が高額となる疾患で、要介護の最 大の原因疾患となっている、血管疾患（糖尿病・腎丌全を含む）の重症化予防が喫緊の課題で あり、最優先事項として取り組む必要がある。 表 10）全国における長野県の順位（疾病・障害・死亡） 特定健康診查(H22) メタボリック 脂質 糖尿病 シンドローム 異常 該当者 医療（受療率） 虚血性 心疾患 脳血管 疾患 死亡（年齡調整死亡率） 腎臓疾患 HbA1c ＴＧ300 8.4 以上 入院外 入院 入院外 入院 入院外 入院 以上 (NGSP) 男性 女性 虚血性 心疾患 男性 女性 脳血管 疾患 男性 女性 腎不全 男性 女性 28 位 38 位 40 位 37 位 13 位 7 位 43 位 46 位 全国 順位 (平成 22 年） 糖尿病 41 位 38 位 48 位 32 位 41 位 13 位 36 位 37 位 45 位 15 年前 ↑ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ 43 位 41 位 39 位 41 位 10 位 14 位 48 位 48 位 (平成 7 年) イ これまでの取り組み 佐久市では、一人でも多くの佐久市国保被保険者へ保健指導を実施することに力を注ぎ、医 療機関の医師等と連携して取り組んできた。そして、これまで内臓脂肪症候群をターゲットと した特定健診・特定保健指導に取り組み、特定健診受診率が向上し、保健指導実施率も伸びて きている。 このことにより、メタボリックシンドローム該当者は減尐傾向にあるが、図 8 のとおり、脳 血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の重症化予防対象者は 26.2％おり、うち治療なしが 15.5％を占めている。さらに臓器障害があり、直ちに取り組むべき予防対象者が 34 人いるこ とから、直ちに取り組むべき予防対象者へ対応できていない実態も明らかになった。 例えば人工透析導入を１年遅らせることで、患者の身体的・経済的負担の軽減に寄不するこ とができる。これからは、まず重症化予防対象者の明確化、血管変化まで起こしながらも治療 を受けていない者に治療の必要性を理解してもらい、治療につなげることが重要であり、これ らの対応は、保険者佐久市としての本来の役割でもある。 - 20 - ウ 成果目標 （ア）短期的な目標の設定 虚血性心疾患、 脳血管疾患、 糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクである高血圧、 脂質異常症、糖尿病、メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期的な目標とす る。 具体的には、日本人の食事摂取基準（2015 年版）の基本的な考え方を基に、１年１年、 血圧、血糖、脂質、慢性腎臓病（ＣＫＤ）の検査結果を改善していくこととする。 そのためには、医療受診が必要な者に適切な受診と、治療を継続するための働きかけをす るとともに、継続的な治療が必要であるにも関わらず、医療機関の受診を中断している者に ついても適切な保健指導を行う。その際には、必要に応じて、医療機関と十分な連携を図る ことが大切である。 また、疾患の治療において検査データ等をみると、医療機関へ受診していても解決しない 疾患にメタボリックシンドロームと糖尿病がある。 これは、治療において薬物療法だけでは難しく、食事療法と併用して治療を行うことが必 要な疾患であるため、栄養指導等の保健指導を実施し、適切な生活習慣を行うことでデータ の改善を図る。 （図９） さらに生活習慣病は自覚症状がないため、まずは特定健診を受けていただき、状態に応じ た保健指導を実施することにより、生活習慣病の発症予防・重症化予防につなげることが重 要であるため、特定健診受診率、特定保健指導実施率の向上にも努める必要がある。その目 標値は、第２期佐久市特定健康診査等実施計画に準ずることとする。 （イ）中長期的な目標の設定 これまでの健診・医療情報を分析した結果、医療費が高額となる疾患、６か月以上の入院 における疾患、長期化することで高額になる疾患、また介護認定者の有病状況の多い疾患の 虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症を減らしていくことを目標とする。 平成 29 年度には平成 26 年度と比較して、３疾患に係るそれぞれの患者数の伸び率を３％ 以内に抑制することを目標とする。 - 21 - 図９ 優先すべき 課題の明確化 科学的根拠に基づき 図８の抜粋「優先すべき課題の明確化」 高血圧症 健診結果から 対象者の抽出 高血圧治療 ガイドライン2009 （日本高血圧学会） 重症化予防対象 Ⅱ度高血圧以上 受診者数 6,498 心房細動 心房細動 脂質異常症 メタボリック シンドローム 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版 （日本動脈硬化学会） メタボリックシンドロームの 診断基準 LDL-C 180㎎/dl以上 中性脂肪 300㎎/dl以上 メタボ該当者 (2項目以上) 糖尿病 慢性腎臓病(CKD) 糖尿病治療ガイド CKD診療ガイド2012 （日本腎臓病学会） 2012-2013 （日本糖尿病学会） HbA1c(NGSP) 6.5%以上 （治療中:7.0以上) 蛋白尿 （2+）以上 eGFR50未満 70歳以上40未満 重症化予防対象者 （実人数） 160 2.5% 0 0.0% 296 4.6% 170 2.6% 990 15.2% 365 5.6% 44 0.7% 94 1.4% 1,703 26.2% 治療なし 88 2.5% 0 0.0% 275 5.1% 127 2.4% 183 4.9% 213 3.5% 10 0.3% 20 0.6% 583 15.5% 治療中 72 4.1% 0 0.0% 21 1.5% 43 3.0% 807 26.7% 152 36.4% 34 1.1% 74 3.0% 1,120 37.1% 対象者数 - 22 - ３ 保健活動の実施 （１）特定健診未受診者対策 若年層の受診率向上のために、農協・商工会議所などへの広報活動や若年層の生活動線にあっ た他の関係機関との連携体制の確立。 （２）精密検査未受診者への受診勧奨 ３か月に１度精密検査未受診者名簿を作成し、 対象者に対して封書を送付する。 その１か月後、 返信のない者に対しては、電話で受診勧奨を実施する。 （３）慢性腎臓病予防に向けた取り組み ア 慢性腎臓病予防対象者の明確化 １月～１２月までにレセプトを点検し、高額レセプト対象者と新規透析導入者の特定健診 受診の有無を確認する。 イ 個別指導 特定健診結果において、どの医療機関にも受診していない、重症度分類赤・オレンジの対 象者に訪問等を行い、個別指導を実施する。 ウ 保健指導従事者の力量形成 月１回学習会を開催し、保健指導従事者の力量形成を行う。また、外部講師を招き事例検 討会を年２回実施する。 （４）特定保健指導の充実 生活習慣病予備群や特定保健指導予備群に対して、内臓脂肪肥満に着目した媒体等を活用し、 保健指導を実施することで生活習慣病の発症を予防する。 （５）特定保健指導実施率の向上 特定健診受診者が継続して特定健診を受診できるよう、健診結果報告会を実施し、個別面談に よる丁寧な指導・情報提供を実施する。 なお、具体的な課題別の保健事業計画については、第 2 章の各論で定めることとし、その際は「保 健事業内容」 「実施方法」 「実施期間」等を記載する。 - 23 - 佐久市においては、国民健康保険担当部署の国保医療課に保健師等の専門職が配置されていない ため、国保加入者の保健事業等の実施は、健康づくり推進課の保健師等に事業の執行委任を行い、 本計画に沿った事業を展開することとする。 図１0 H15 法 律 の 変 遷 佐久市における保健師等専門職の配置状況 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H15健康増進法 H18高齢者医療確保法（H20施行） H20特定健診等実施計画（H20～24） H25 H26 H27 H28 H29 H25健康・医療戦略 H26国保法等保健事業実施指針一部改正 H25第二期特定健診等実施計画（H25～29） H26データヘルス計画（H26～29） H18年～ 職員課 保健師１人 子育て支援課 保健師0人 栄養士1人 児童課 保健師１人 栄養士２人 保 健 師 等 所 属 4 市 町 村 合 併 高齢者支援課 保健師３人 介護保険課 保健師１人 H20年～ 高齢者福祉課 保健師５人 保健課 保健師７人 栄養士１人 健康づくり推進課 保健師10人 栄養士2人 支所（臼田、浅科、望月） 保健福祉課 介護保険係 保健師6人 保健係 保健師8人 健康づくり推進課 保健師11人 栄養士３人 支所（臼田、浅科、望月） 高齢者支援係 保健師 ３人 健康づくり推進係 ７人 ４ その他の保健事業 （１）慢性閉塞性肺疾患（COPD）の対策 WHO（世界保健機関）は慢性閉塞性肺疾患（COPD）を「予防でき、治療できる病気」と位置付 け、啓発運動を進めることを提言している。 日本では平成 24 年、慢性閉塞性肺疾患（COPD）は「健康日本 21（第 2 次） 」の中で、今後取 り組むべき深刻な病気として新たに加えられた。 これは、タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生じた肺の炎症性疾患であ るとされている（日本呼吸器学会） 。 生活習慣病対策として発症予防と重症化予防の推進を図るため、 「COPD（慢性閉塞性肺疾患） 診断と治療のためのガイドライン第４版」 （日本呼吸器学会 平成 25 年 4 月発行）に基づき、保 健事業の実施計画（データヘルス計画 第２章各論）を検討、作成する。また、タバコの煙が慢 性閉塞性肺疾患（COPD）の最重要因子であることから、タバコ対策についても併せて記載する。 - 24 - （２）子どもの生活習慣病予防 本計画において、予防を目標とする疾患である虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病腎症は、遺 伝的な要因等もあるが、食や生活リズム、運動習慣などにおいて、共通する丌規則な生活習慣が その背景にある。 例えば、食においては、エネルギーの過剰摂取、エネルギー比率のバランスの悪さ（脂質の割 合が多い） 、野菜の摂取丌足（野菜嫌い） 、食事回数やリズムの問題などである。生活リズムは、 睡眠時間が短く夜型の生活などである。 運動習慣は、 体を動かすことを好まない傾向などである。 大人の生活習慣は、小児期の生活が大きく影響することから、乳幼児期から生活習慣病予防を 視野に入れて、規則正しい生活習慣を身につけさせていくことが望まれる。具体的には、食は、 消化酵素の発達にあわせて食品を選び、形状を変え、消化吸収のリズムを作っていく離乳食が重 要となる。また、味覚が完成するまでに、本能的に好まない酸味や苦味（野菜）の味に慣れてい くことが、野菜を好む嗜好につながる。生活のリズムは、生活リズムをコントロールする脳が完 成するまでに早寝早起きのリズムを作っておくことが必要である。運動習慣は、全身運動の基礎 が完成するまでに体を動かす体験を重ねて、体を動かすことを好むようにしておくなどである。 このようなことを、親が成長発達の原理を理解した上で、子どもの生活環境を作っていくこと が、将来の生活習慣病予防につながっていく。 保険者としては、市の関係部署と連携し、成長発達の節目ごとに親が子どもの体の原理を学習 できる機会を、乳幼児健診や保健事業等で整備し、学習内容を充実させていくことが重要となる。 （図 11） 図１1 子どもの成長発達と親が学習する機会 - 25 - （３）がん対策 各種がん検診についてはがきによる受診勧奨（特に子宮頸がん・乳がんを重点的に） 。また、健 康づくり佐久市民のつどいや大型ショッピングモールで大腸がんクイズラリーを実施（NPO 法人 ブレイブサークルより資料提供） 、FM さくだいら、佐久市ホームページ、Facebook 等で周知する。 （４）重複・頻回受診者への適切な受診指導 健診・医療情報を活用したその他の取り組みとしては、診療報酬明細書等の情報を活用して、 同一疾患で複数の医療機関を重複して受診している被保険者に対し、医療機関、保険者等の関係 者が連携して、適切な受診の指導を行う。 （５）後発医薬品の使用促進 診療報酬等情報に基づき、後発医薬品を使用した場合の具体的な自己負担の差額に関して被保 険者に通知を行う。また、医師会や薬剤師会と連携し、後発医薬品の使用促進を図る。 （６）医療費通知の実施 国保被保険者に、健康管理を心掛けてもらうことや、医療費の適正化を図ることを目的に受診 した医療費の通知を行う。 - 26 - ５ 保健事業実施計画（データへルス計画）の評価 評価については、ＫＤＢシステムの情報を活用し、毎年行うこととする。 また、データについては経年変化、国、県、同規模保険者との比較を行い、評価する。 表１1）全体の経年変化 年度ごと及び同規模と比べてみた佐久市の位置 課題となるもの ○ H26 項目 実数 H27 割合 実数 H28 割合 実数 H29 割合 実数 同規模平均 割合 実数 割合 データ元 （CSV) １号認定者（認定率） ① 介護保険 新規認定者 ２号認定者 糖尿病 高血圧症 資質異常症 ② 有病状況 1 心臓病 脳疾患 KDB_No.1 がん 地域全体像の把握 筋・骨栺 精神 １件当たり給付費（全体） ③ 介護給付費 ④ 医療費等 居宅サービス 施設サービス 要介護認定別 認定あり 医療費（４０歳以上） 認定なし 被保険者数 65～74歳 ① 国保の状況 40～64歳 39歳以下 KDB_No.1 加入率 ② 地域全体像の把握 病院数 KDB_No.5 診療所数 被保険者の状況 医療の状況 病床数 （人口千 医師数 対） 外来患者数 入院患者数 一人当たり医療費 2 KDB_No.3 受診率 ③ 医療費の状況 外来 入院 健診・医療・介護 費用の割合 データから見る地域 件数の割合 の健康課題 費用の割合 KDB_No.1 件数の割合 地域全体像の把握 １件あたり在院日数 新生物 医療費分析 慢性腎丌全（透析あり） 総額に占める割合 ④ KDB_No.3 糖尿病 健診・医療・介護 高血圧症 データから見る地域 最大医療資源傷 精神 病名（調剤含む） 筋・骨疾患 糖尿病 （ ） 高血圧 （ ） 資質異常症 （ ） （１件あたり） 脳血管疾患 入院 心疾患 （ ） 費用額 ⑤ （ ） 腎丌全 （ ） 精神 （ ） 悪性新生物 （ ） KDB_No.3 糖尿病 健診・医療・介護 高血圧 データから見る地域 資質異常症 入院の（ ）内 脳血管疾患 外来 は在院日数 心疾患 腎丌全 精神 悪性新生物 健診対象者 ⑥ 健診受信者 健診有無別 一人当たり 健診未受診者 一人当たり 性栺習慣病対象者 健診受信者 点数 一人当たり KDB_No.3 健診・医療・介護 健診未受診者 データから見る地域 受診勧奨者 ⑦ 健診・レセ 突合 医療機関受診率 KDB_No.1 医療機関非受診率 地域全体像の把握 - 27 - ○中長期目標の評価 表１2-１）疾病の発生状況の経年変化（１）KDB 帳票 No.21,No.23「厚生労働省様式」「医療費分析(1)最小分類」 疾病の発生状況 疾病の発生状況（中長期的な目標疾患） KDB帳票No.21、No.23「厚労省様式」「医療費分析（１）細小分類」 虚血性心疾患 疾患 患者数 入院医療費（円） 新規患者数（千人当たり） 増減数 伸び率 保険者 同規模 狭心症 伸び率 心筋梗塞 伸び率 H24年度 1,002 - - 7.204 10.486 2,842,080 - 1,383,470 - H25年度 1,046 44人 4.4% 9.124 11.275 4,593,440 61.6% 609,680 -55.9% （様式3-5） H26年度 H27年度 H28年度 H29年度 毎年5月診療分（KDB 7月作成） 脳血管疾患 疾患 患者数 入院医療費（円） 新規患者数（千人当たり） 増減数 伸び率 （様式3-6） 保険者 同規模 脳出血 伸び率 脳梗塞 伸び率 H24年度 1,180 - - 7.875 9.327 5,110,370 - 3,641,270 - H25年度 1,232 52人 4.4% 9.621 9.834 3,064,930 -40.0% 6,286,350 72.6% H26年度 H27年度 H28年度 H29年度 毎年5月診療分（KDB７月作成） 糖尿病性腎症 疾患 患者数 入院医療費（円） 新規患者数（千人当たり） 増減数 伸び率 保険者 同規模 糖尿病 伸び率 H24年度 187 - - 5,445 3434 2,506,650 - H25年度 182 -5人 -2.7% 4,230 3502 5,617,730 124.1% （様式3-2） H26年度 H27年度 H28年度 H29年度 毎年5月診療分（KDB７月作成） 慢性閉塞性肺疾患（COPD） （82疾病） 疾患 患者数（千人当たり） 入院 患者数（千人当たり） 外来 保険者 同規模 保険者 同規模 H24年度 0.057 0.022 0.906 0.595 H25年度 0.034 0.025 1.115 0.928 H26年度 H27年度 H28年度 H29年度 年度累計 - 28 - ○短期目標の評価 表 12-2） 疾病の発生状況の経年変化（２） 共通する基礎疾患 KDB 帳票 No.21「厚生労働省様式」 「医療費分析(1)最小分類」 KDB帳票No.21「厚労省様式」「医療費分析(1)最小分類」 糖尿病 疾患 患者数 増減 増減率 高血圧 新規患者数（千人当たり） 佐久市 同規模 患者数 増減 増減率 脂質異常症 新規患者数（千人当たり） 佐久市 同規模 患者数 増減 増減率 新規患者数（千人当たり） 佐久市 同規模 平成24年 1,017 － － 44.133 39.787 2,751 － ー 14.131 14.233 1,098 ー ー 11.992 18.259 平成25年 1,024 7 0.69% 47.359 41.876 2,805 54 1.96% 16.192 14.127 1,148 50 4.55% 14.395 18.300 平成26年 平成27年 平成28年 平成29年 毎年5月診療分（KDB 7月作成） - 29 - 表１3）医療費の変化 医療費分析の軽年比較 ＫＤＢ帳票 No.052「医療費分析の経年比較」 （１）総医療費 KDB帳票No.052「医療費分析の経年比較」 項目 H24年度 H25年度 H26年度 H27年度 H28年度 H29年度 全体 費用額 6,486,498,150 6,693,702,230 増減 ー 207,204,080 （2）一人当たり医療費（一般＋退職） 一人当たり医療費（円） 項目 全体 入院 入院外 総医療費（円） 入院 費用額 増減 2,545,323,100 ー 2,538,054,340 -7,268,760 入院外 費用額 3,941,175,050 4,155,647,710 全体 伸び率（％） 入院 入院外 佐久市 H 2 同規模 4 県 年 度 国 20,540 8,060 12,480 23,348 9,759 13,589 21,396 8,558 12,838 22,429 9,330 13,099 佐久市 H 2 同規模 5 県 年 度 国 20,900 7,920 12,980 1.8 ー1.8 4.0 23,785 9,799 13,986 1.9 0.4 2.9 21,870 8,595 13,275 2.2 0.4 3.4 23,013 9,458 13,555 2.6 1.4 3.5 佐久市 H 2 同規模 6 県 年 度 国 佐久市 H 2 同規模 7 県 年 度 国 佐久市 H 2 同規模 8 県 年 度 国 佐久市 H 2 同規模 9 県 年 度 国 - 30 - 増減 ー 214,472,660 表１4）特定健診受診率、特定保健指導実施率経年変化 ＫＤＢ帳票 No.22「特定健診・特定保健指導実施結果総拢表」 KDB帳票No.1,No.22 特定健診 項目 特定保健指導 同規模内 対象者数 終了者数 の順位 対象者数 受診者数 受診率 H24年度 17,413 6,458 37.1% 82位 714 323 44.0% H25年度 17,526 6,498 37.1% 96位 724 348 48.1% H26年度 H27年度 H28年度 H29年度 - 31 - 実施率 表１5）有所見割合の経年変化 健診デ一タのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式 6-2～6-7） ★NO.23（帳票） ★NO.23（帳票） 4 健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する（厚生労働省様式6-2～6-7） 男性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ 25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上 85以上 120以上 1.3以上 人数 H 2 4 H 2 5 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 887 30.3 1,385 45.2 818 28.0 630 21.5 283 9.7 1,114 38.1 40-64 391 33.8 561 48.5 361 31.2 335 29.0 106 9.2 65-74 496 28.0 824 46.6 457 25.8 295 16.7 177 10.0 合計 829 28.3 1,329 45.4 833 28.4 545 18.6 236 40-64 339 32.2 473 44.9 351 33.3 259 24.6 93 8.8 65-74 490 26.1 856 45.7 482 25.7 286 15.3 143 7.6 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 1,756 60.0 0 0.0 1,136 38.8 746 25.5 1,419 48.5 0 0.0 405 35.0 642 55.5 0 0.0 394 34.1 358 31.0 631 54.6 0 0.0 709 40.1 1,114 63.0 0 0.0 742 41.9 388 21.9 788 44.5 0 0.0 8.1 1,125 38.4 1,718 58.7 0 0.0 1,120 38.2 691 23.6 1,511 51.6 0 0.0 363 34.4 540 51.2 0 0.0 336 31.9 280 26.6 596 56.5 0 0.0 762 40.6 1,178 62.8 0 0.0 784 41.8 411 21.9 915 48.8 0 0.0 合計 40-64 65-74 合計 40-64 65-74 合計 H 2 9 40-64 65-74 女性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ 25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上 85以上 120以上 1.3以上 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 698 20.1 527 15.1 587 16.9 320 9.2 98 2.8 864 24.8 2,126 61.1 0 0.0 1,065 30.6 498 14.3 2,097 60.2 0 0.0 40-64 254 18.8 190 14.1 217 16.1 126 9.3 32 2.4 278 20.6 724 53.7 0 0.0 302 22.4 213 15.8 814 60.3 0 0.0 65-74 444 20.8 337 15.8 370 17.4 194 9.1 66 3.1 586 27.5 1,402 65.8 0 0.0 763 35.8 285 13.4 1,283 60.2 0 0.0 合計 768 21.5 559 15.6 587 16.4 335 9.4 81 2.3 891 24.9 2,145 60.0 0 0.0 1,128 31.5 508 14.2 2,255 63.1 0 0.0 40-64 275 19.9 194 14.0 211 15.3 147 10.6 26 1.9 278 20.1 702 50.8 0 0.0 313 22.6 211 15.3 878 63.5 0 0.0 65-74 493 22.5 365 16.6 376 17.1 188 8.6 55 2.5 613 28.0 1,443 65.8 0 0.0 815 37.2 297 13.5 1,377 62.8 0 0.0 合計 H 2 6 40-64 H 2 7 40-64 H 2 9 人数 65-74 H 2 8 H 2 8 割合 40-64 H 2 7 H 2 5 人数 合計 H 2 6 H 2 4 割合 65-74 合計 65-74 合計 40-64 65-74 合計 40-64 65-74 - 32 - 表１6）メタボリック該当者・予備群の経年変化 メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式 6-8） メタボリックシンドローム該当者・予備群の把握（厚生労働省様式6-8） 男性 健診受診者 人数 H 2 4 H 2 5 H 2 6 H 2 7 合計 人数 割合 予備群 人数 割合 2,925 33.7 151 5.2% 512 17.5% 40-64 1,156 25.3 65-74 1,769 43.0 合計 高血糖 人数 割合 高血圧 人数 割合 脂質異常症 人数 割合 該当者 人数 割合 ★NO.24（帳票） 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て 人数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 割合 57 1.9% 292 10.0% 163 5.6% 722 24.7% 133 4.5% 41 1.4% 311 10.6% 237 8.1% 74 6.4% 213 18.4% 28 2.4% 7.7% 96 8.3% 274 23.7% 46 4.0% 19 1.6% 120 10.4% 77 4.4% 299 16.9% 29 1.6% 203 11.5% 67 3.8% 448 25.3% 87 4.9% 22 1.2% 191 10.8% 148 8.4% 34 1.2% 300 10.2% 148 5.1% 678 23.1% 126 4.3% 43 1.5% 319 10.9% 190 6.5% 17 1.6% 2,929 32.9 169 5.8% 482 16.5% 40-64 1,054 23.6 57 5.4% 186 17.6% 65-74 1,875 42.2 112 6.0% 296 15.8% 89 92 89 7.7% 8.7% 77 7.3% 230 21.8% 29 2.8% 18 1.7% 114 10.8% 69 6.5% 17 0.9% 208 11.1% 71 3.8% 448 23.9% 97 5.2% 25 1.3% 205 10.9% 121 6.5% 合計 40-64 65-74 合計 40-64 65-74 合計 H 2 8 40-64 H 2 9 40-64 65-74 合計 65-74 女性 健診受診者 人数 H 2 4 割合 腹囲のみ ★N0.24（帳票） 合計 割合 人数 割合 予備群 人数 割合 高血糖 人数 割合 65 1.9% 172 4.9% 40-64 1,349 31.7 34 2.5% 74 5.5% 8 0.6% 65-74 2,132 47.7 31 1.5% 合計 3,481 39.9 腹囲のみ 3,576 40.3 高血圧 人数 16 0.5% 115 割合 脂質異常症 人数 割合 該当者 人数 割合 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て 人数 人数 割合 人数 割合 3.3% 41 1.2% 290 8.3% 38 1.1% 47 3.5% 19 1.4% 82 6.1% 9 0.7% 7 0.5% 人数 20 0.6% 134 割合 割合 3.8% 98 2.8% 43 3.2% 23 1.7% 98 4.6% 8 0.4% 68 3.2% 22 1.0% 208 9.8% 29 1.4% 13 0.6% 91 4.3% 75 3.5% 69 1.9% 193 5.4% 9 0.3% 135 3.8% 49 1.4% 297 8.3% 36 1.0% 13 0.4% 150 4.2% 98 2.7% H 2 5 40-64 1,383 32.4 32 2.3% 73 5.3% 3 0.2% 46 3.3% 24 1.7% 89 6.4% 15 1.1% 4 0.3% 37 2.7% 33 2.4% 65-74 2,193 47.5 37 1.7% 120 5.5% 6 0.3% 89 4.1% 25 1.1% 208 9.5% 21 1.0% 9 0.4% 113 5.2% 65 3.0% H 2 6 40-64 H 2 7 40-64 H 2 8 H 2 9 合計 65-74 合計 65-74 合計 40-64 65-74 合計 40-64 65-74 - 33 - 表１7）質問票調査の経年変化 生活習慣の変化 生活習慣の変化 ＫＤＢ帳票 No.22「質問票項目集計表」 （保険者、同規模別） KDB帳票No.22「質問票項目集計集」(保険者、同規模別) 項目 服薬 喫煙 週3回以上 週3回以上 週3回以上 食べる速度 20歳から体 1日30分以 1日1時間以 睡眠丌足 朝食を抜く 夕食後間食 就寝前夕食 が速い 重10㎏増 上運動なし 上運動なし 毎日飲酒 時々飲酒 H24年度 45.3 12.7 4.2 10.9 15.5 28.1 32.6 61.6 31.4 18.2 23.9 22.5 H25年度 45.0 12.9 4.0 11.2 15.0 27.4 31.5 60.9 31.5 18.4 22.9 23.6 H26年度 H27年度 H28年度 H29年度 H30年度 ６ 保健事業実施計画（データヘルス計画）の見直し 計画は、最終年度となる平成 29 年度に、計画に掲げた目的・目標の達成状況の評価を行い、見 直しをする。 国保データベース（ＫＤＢ）システムに毎月健診・医療・介護のデータが収載されるので、受診 率・受療率、医療の動向等は保健指導にかかわる保健師・栄養士等が地区担当の被保険者分につい て定期的に把握する。 また、特定健診の国への実績報告後のデータを用いて、経年比較を行うとともに、個々の健診結 果の改善度を評価する。特に直ちに取り組むべき課題の解決としての重症化予防事業の事業実施状 況は、毎年とりまとめ、国保連合会に設置する保健事業支援・評価委員会の指導・助言を受けるも のとする。 ７ 計画の公表・周知 策定した計画は、市の広報紙やホームページに掲載するとともに、国保被保険者に実態等が伝わ るよう、各種広報媒体を活用して周知する。また、実施状況の取りまとめを行い、評価・見直しに 活用するため報告書を作成する。 ８ 事業運営上の留意事項 佐久市は国保部門に保健師等の専門職が配置されていないが、平成 25 年度の第２期からの特定 健診・特定保健指導事業において、衛生部門の保健師・栄養士に事業の執行委任をしている。デー タヘルス計画策定作業を通じて、今後も連携を強化するとともに、介護部門等関係部署と共通認識 をもって、課題解決に取り組むものとする。 ９ 個人情報の保護 佐久市における個人情報の取り扱いは、佐久市個人情報保護条例（平成 17 年 4 月 1 日条例第 16 号）による。 - 34 - １０ その他計画策定にあたっての留意事項 データ分析に基づく保険者の特性を踏まえた計画を策定するため、国保連合会が行うデータヘ ルス計画に関する研修に事業運営にかかわる担当者（国保、衛生、介護部門等）は積極的に参加 するとともに、佐久市においても担当者が事業推進に向けて協議する場を設けるものとする。 - 35 -