認知症の入院治療 - 北見赤十字病院

認知症の入院治療
北見赤十字病院 神経精神科
嶋田 進一郎
認知症の種類
• アルツハイマー病
見当識障害が強い 短期記憶の障害
• ピック病（前頭側頭型認知症）
反社会的性格変化 常同行動
• レヴィ小体病
幻覚 視覚野の障害 薬剤過敏性 パーキンソニズム
• 脳血管性認知症
脳梗塞、脳出血による 老化 階段状に進行
• クロイツフェルト-ヤコブ病
急速に進行 不随意運動 孤発・遺伝・変異・医原
①当科での入院治療
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普通来院（午前11時まで）
他院、施設等からの紹介（午前11時まで）
救急来院（興奮など、緊急の治療が必要）
家族のみの相談・来院→後日の入院予約
保健師、行政等からの相談→家族と面談
身寄りがなく単身→行政との協議
入院での治療経過
画像検査にて
認知症の所見がある→向知性薬投与、リハビリ
ない→他の病気や環境の問題を疑う、治療
向知性薬投与にて
認知症の改善がある→自宅や施設へ退院
ない→身体状態も検討し、長期療養のできる病院へ
②入院から在宅に戻った症例
• 62歳女性。精神科通院歴なし。夫と二人暮らし。６ヶ
月前より「家の中に泥棒がはいる」と言い出し、次第
に夜も寝なくなり、北見市内の病院を受診。入院と
なるが、症状改善せず、当院に転院となる。
• 受診時興奮、妄想著明、医療保護入院となる。
• 入院後の脳血流シンチにて両側頭頂葉、後頭葉、
後部帯状回の血流低下認められ、アルツハイマー
病の診断にてアリセプト投与開始。
• 入院後、興奮・幻覚は2週間ほどで消退、日常生活
も改善。外泊を経て、三ヶ月後退院となる。
③在宅に戻れなかった事例
• 57歳男性。単身で生活。日常生活能力の低下から、
食事をとらなくなり、オホーツク管内の施設に入所。
• 入院後、せん妄状態となり、当院救急外来受診。
• 受診時せん妄、興奮状態著明、医療保護入院。
• 脳血流シンチにてアルツハイマー病の診断。向知性
薬投与。せん妄、興奮は一週間ほどで消退するが、
日常生活能力の改善は認められなかった。
• 嚥下機能障害が出現、胃チューブでの栄養となる。
• 寝たきりの状態が続き、5年間の入院後、肝細胞癌
にて永眠。
④－１ 統合失調症との併発．１
• 67歳女性。かなり以前から、人に見張られている、盗聴され
ているといった被害妄想があったが、病院に行くと殺されると
訴えるため精神科は受診していなかった。
• 近所に姉弟が住んでいるが、関係は疎遠で放っていた。
• 無職、結婚歴なしで親の遺産で食べつないでいたが、昨年
の暮れに使いはたし、それでも本人は「億のお金が入って来
る」と話していた。
• 民生委員の介入により、物にくるまって動かない本人の状況
を知り、弟近医受診すすめ、本人も同意したが、食事を取る
と元気になり、人の話を聞かなくなり、受診にはいたらな
かった。
• 姉弟が、母の家が残っているため遺産の手続きがしたいと
持ちかけるが「姉弟にお金を貸している」など金銭に固執し
ており、自宅に鍵をかけてしまい、声をかけても信用しない。
また詳細は不明だが、他人にも迷惑行為があるようだ。
④－１ 統合失調症との併発．２
• 包括センターに相談し、いろいろ滞納している事など話し合う
予定であったが、話にならず半ば強制的に来院した。車内で
は、受診をいやがって暴れたため、家族に両足をしばられて
来院。受診時興奮状態著明、医療保護入院となる。
• 入院後の脳血流検査でアルツハイマー病の所見認められる
が、経過から統合失調症の可能性も高く、合併症として治療
すすめていった。興奮状態は改善するが、日常生活能力が
低く、単独での生活が困難なためケアホーム入所となる。
• 母の家は既に処分されているが、未だに「（母の）家に帰る」
という発言があり、現状認識できていない。服薬・通院も
やや拒否的であり、時折の入退院を繰り返す。
④－２ アルコール依存症との併発．１
• 57歳男性。平成16年に北見で飲食店を開店。 18歳頃より飲
酒開始し30歳を過ぎてから飲酒量が増えていき40歳過ぎよ
り連続飲酒をするようになった。
• １５年前より自分の店を始めて飲酒量が多くなった。
• ここ２～３年位は起きているときは常に飲酒している
• 飲酒している時は性格がガラッと変わり、暴言や物にあたる
• 本人に断酒の意志はないが、家族が昔の父親に戻って欲し
いとの希望で、受診となった。 本人はあくまで入院拒否した
ため、医療保護入院になる。
• しかし、途中で妻より任意入院への切り替えの希望あり、任
意入院となる。本人より退院の希望あり、退院となる。断酒
への意欲は認められない。当院通院も希望せず、治療終了
とする。
④－２ アルコール依存症との併発．２
• その後、当院とは別の精神科病院にアルコール依
存症の治療で入院していた。その後は断酒も半年
間成功。
• しかし、半年後より連続飲酒始まり、糖尿病も悪化。
妻が身体合併症の治療を希望され、妻と救急外来
受診。本人は入院拒否したため、妻を保護者として
医療保護入院。入院当初は治療への拒否強かった
が、酒が抜けてくると同時に治療への意欲見せ始め、
院内断酒例会にも参加するようになる。
• 妻は離婚の方向で考えており、自宅は借金の返済
のため売却、本人は単身で生活することとなる。外
泊も問題なく経過、退院。
④－２ アルコール依存症との併発．３
• 単身での生活後も連続飲酒と入院を繰り返していた。
• ある日、連絡が途絶えたことを不審に思った別居の
娘が部屋を訪れると、意識を失っていた父を発見、救
急車にて受診。低血糖による意識障害との診断で当
院ＩＣＵ入院。
• 次第に意識は回復するが、自分の年齢は20代であ
ると思っており、ここ20年の記憶がない。脳血流シン
チでもアルツハイマー病の所見はあるが、低血糖が
長く続いたことによる脳障害の可能性も考えられる。
• 連続飲酒時の記憶がなく、うまくいけば家庭再構築も
可能と思われたが、嚥下機能障害により食事摂取不
能、肺炎を繰り返しており、身体的には危険な状態。
⑤せん妄の対処方法 １
原因別対処法
• 認知症性 必ずそれまで何らかの予兆があ
る 早めの相談、服薬
• 薬剤性 ベンゾジアゼパム系薬剤等の中止
• 身体性 身体治療を優先
• 心理的 不安の除去 家に帰ることも選択
⑤せん妄の対処方法 ２
薬剤による対処
• 寝ない、しゃべり続けるなど軽めのせん妄
→対話、ロゼレムなど非ベンゾ系睡眠剤
• 動き回る、指示に従えない
→外に出ないよう注意、ジプレキサ2.5ｍｇ・リスパダール0.5mg等向精神薬
を少量 ジプレキサは血糖に注意
• 大声、攻撃的、暴力的など興奮著明
→興奮してからでは内服して頂けないこと多い 内服できたらジプレキサ５
～１０mg、リスパダール１～２mg 日中は穏やかである場合多いので、
昼過ぎ～午後三時頃に内服→高齢者は代謝が遅いので夜になってちょ
うどよく効くことが多い 認知症せん妄では急にはこの状態にはならない
• 他者への暴力、刃物を持ち出す、放火
→すみやかに警察に通報
認知症自体の治療
向知性薬
• ドネペジル（アリセプト）‥１９９９年
最初の向知性薬 興奮作用強い
• ガランタミン（レミニール）‥２０１１年
興奮作用はやや弱 作用時間短い
• メマンチン（メマリー）‥２０１１年
併用が可能 鎮静作用あり
• リバスチグミン（リバスタッチ）‥２０１１年
内服できない場合に使用
認知症周辺症状（BPSD）
周辺症状の治療
• せん妄、妄想
セレネース、リスパダール、ジプレキサなど向精神薬
• 攻撃性、徘徊、性的逸脱
抑肝散、メマリー、デパケン
• 抑うつ状態
リフレックスなど弱めの抗うつ剤
• 不安、焦燥
抗不安剤は一種類、できるだけ少なく→せん妄予防
認知症との鑑別が必要
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未治療の統合失調症
うつ病
心因反応
正常圧水頭症
薬剤性せん妄
認知症は「急激には発症しない」
⑥関係者の皆様へ
• 認知症は「急激に発症する病気」ではありま
せん
• 「困る前に早めの相談」
• 家族のみの相談受診も可能
• 援助に応じない場合は深入りせず「困るまで
待つ」
• 周囲に迷惑をかけている場合は行政の援助
が必要
【質問】受診に結びつけたい認知症の方が多数地域にいます
が、本人の拒否などで、治療につなげられず困っています。
【回答】まずはご家族の方、それに関わっている方、ス
タッフなどから病院にご相談ください。
・本人が治療を拒否している場合
基本的に生命に関わらない場合、自傷他害の危険がない場
合、現在誰に対しての迷惑行為もない場合は、静観。
高血圧など、他の疾患で受診した場合に、一緒に向知性薬等
を処方していただくことも一考。