国際送金請求書兼告知書 く住所あて送金用)

国際 送 金 請 求 書 兼 告 知 書 （住所 あて送金用）
lnterna tiona い em itta nce application and declaration form（remittance to address）
年月
処王空通 番
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取扱局番号
処王
里時 分
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記号 ・ 番 号
種 目摘 要
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取扱 内 容 R em it t a nc e by
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換算割合 R a t e
送金 名東 A m o u n t
n u m b e r
払出 金 額 A m o un t of payment
円
料金 C h arg e
合計 金 客員 T o t a l a m o u n t
円
蜜名 C o u nt ry
用紙 番 号 S eria l nu m b e r
送 金方 法
M ethod of R om ittance
受取 人
囲 通常
O r d i n a r y
氏
※太 枠 内 を活 字 体 の ロ ー マ 字 で 強 く御 記 入 くだ さ い 。 左 詰 め で 御 記 入 くだ さ い 。
口 電信
名
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住所
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郵便 番 号
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差出 人
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氏名
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拠
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住所
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電話 番 号
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丁芹
出
親 許e
内国 税 の 適 正 な喜果税 の 確 保 を図 る た め の 国 外 送 金 等 に 係 る調 書 の 提 出
等に関 す る法 律 に基 づ さ告 知 を行 う者 の 住 所 氏 名（提 示 す る書 頬 に 記載 さ
れた 住 所 氏 名 と 同 じ 内 容 を 記 入 願 い ま す 。）
通信 文
楽 必 要 な 場 合 の み 御 記 入 く だ さい 。
M e ss a g e if
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※一 部 の 園 あ て の もの を除 さ 、 ロ ー マ 文 字 又
は ア ラ ビア 数 字 に よ り3 0 文 字 以 内 で 御 記 入
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S h o w n in
m a y li m i t t h e m e s s a g e t o 3 0
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語感
恥要領
愚敬 鼠 熟
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転あ
氏名
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送怠 望。
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住所
く だ さ い 。
托
n a m e
l aw on roporthlg rOq山ro山ont与On CrOSS bordor payments and r￠Ceipts for tho taxlaw
P rO V id e d ．
金額
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提示書猥
取扱 指 定
※名 あ て 国 に よ り制 限が あ り ます。
※該 当の□ に“J ”を御 記 入 くだ さい0
□ 幣
口 藍
悠伽
‡留 置
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iv叫
知
個人
法人
住印 保 手 免 領
登印
領
規
パ 本
外 国 法人
里
通 書
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書
l苧9
ロ紅 亘 ：妻 ：］ ： 名 あ て 国 及 び 取 扱 い に よ り漢 字 を使 用 す る こ と が で き ます 。
また 、 漢 字 を使 用 す る場 合 は 、横 2 文字 分 の領 域 に記 入 す る こ とも
でき ま す 。
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撃 竺 製 二 声 京 貯 金 事務 セ ン タ￣国 際 送金 課
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