運転技能講習受講申込書 免許証、修了証貼付位置

車両系建設機械（整地・運搬・積込み用及び掘削用）
開講番号
（太枠内のみ記入） インターネット予約番号
運転技能講習受講申込書
な講
お習
、開
納始
付後
さの
れ遅
た刻
受・
講早
料退
等・
は欠
返席
金は
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講
習
は
欠
格
と
な
り
ま
す
の
で
御
注
意
願
い
ま
す
。
受講
ｺｰｽ
(○で
囲む)
受
講
者
一般
１４H　３８Ｈ
ｺｰｽ
教育訓練給付金使用
の場合、コース名記載
助成金
ｺｰｽ
受
講
日
１４H助 ３８H助
フリガナ
年
月
修了日 平成
年
月
性別・年齢
男　・　女 満年齢
歳
氏　名
生年月日
日
〒　－
住　所
会社名
〒
所在地
-
業
務
経
験
等
免許証、修了証貼付位置
-
FAX
-
-
携帯電話
電話
-
-
ＦＡＸ
-
-
会社　・　個人
K14
受講資格はコースによって異なります。
（下記コースをご確認の上、お申込下さい）
（一般ｺｰｽ14H又は助成金ｺｰｽ14Ｈ助）
■大型特殊自動車免許を有する方　■自動車免許（普通以上）を保
有し､かつ､機体質量3t未満の車両系建設機械（整地等又は解体用）
の特別教育修了後、その運転業務に3ヶ月以上従事された経験を有
する方　※特別教育修了証写し､事業主経験証明､特自検点検表写し
が必要です。■自動車免許（普通以上）を保有し､かつ､最大積載量
が1ｔ未満の不整地運搬車の特別教育修了後､その運転業務に3ヶ月
以上従事された経験を有する方　※特別教育修了証写し､事業主経
験証明､特自検点検表写しが必要です。　■不整地運搬車運転技能
講習を修了された方
・自動車運転免許証のコピー
・写真付技能講習修了証の両面コピー
・住民票(発行日から６ヶ月以内)の原本
*本籍・マイナンバー記載のないもの
・パスポート等のコピー(有効期限内)
)
K38 （一般ｺｰｽ38H又は助成金ｺｰｽ38Ｈ助）
※予約時に上記のいずれかも、合わせて送付して下さい。
・受講要件はありません
注意)住基カード,特別教育修了証,安全衛生教育修了証のコピーは身分証明書になりません。
※外国籍の方は、在留カード・特別永住者証明書
（有効期限内）のコピーが必要です。
特別教育修了日
平成　年　月　日　修了（貼付修了証又は別添特別教育実施記録の通り）
小型建設機械業務経験期間
平成　年　月　日～　年　月　日　（　年　ヶ月）
業務経験時使用機種
※特定自主検査記録表のコピーを添付
して下さい。
メーカー名
機種名
機体質量
所有者
（事業者・レンタル）
コース
項目
テキスト代
税
込
受講料
14Ｈ
41,840
38Ｈ
100,840
2,160
44,000
103,000
領収証宛先／会社・個人・その他（　）
統合あり（旧修了証回収）
)
住所：
事業所
名称
合　計
実施管理者
資格確認
受付担当
代表
者印
上記の通り受講申し込みいたします。
記載事項に虚偽等がある場合、受講後といえども法律に基づく
処罰があっても異議申し立てはいたしません。
平成　年　月　日
コマツ教習所株式会社　東京センタ所長殿
（会社名）
受
講
料
等
(
ＦＡＸ　０４２-６３２-０６３７
平成　年　月　日
代表者
氏名
紹
介
者
-
注意
※自動車運転免許証、写真付技能講習修了証の両面コピーは貼付して下さい。
（貼付時テープ使用不可）
上記の経験、及び記載事項に相違ないことを証明
いたします。
事
業
者
の
証
明
月
01農業､02採石･建材､03建築､04土木､05造園・園芸､06電気､07塗装､08機械､09食品､10繊維､11化学、12窯業、13鉄鋼、
14金属、15電力､16ガス､17産廃･解体､18企業組合､19商業､20ﾚﾝﾀﾙ､21運輸･倉庫、22印刷、23通信、24サービス、
25人材派遣､26公務員､27自衛隊､28学校､29その他､　30ｺﾏﾂ関係各社
※貼付出来ないサイズの免許証や修了証等は、別に添えて下さい。
右記の
いずれか
一つ
年
昭・平
受講票送り先
当日は申込に必要な身分証の原本を必ずご持参下さい。
(
日
日
平成
電話
連勤
絡務
先先
業種ｺｰﾄﾞ
（右記一覧）
申
込
時
に
必
要
な
身
分
証
開始日
連受
絡講
先者
フリガナ
勤
務
先
受講番号
<インターネット予約の方は記入>
※訂正印、修正液、修正テープは使用不可
※黒ペン、ボールペンで記入(消せるボールペン、えんぴつは不可)
(氏名)
お客様各位
当社は個人情報を以下の目的で利用させて頂きます。
①受講申込書の内容確認、受講資格確認及び受講票送付
②受講料入金確認、講習案内の送付、アンケートの実施
③お客様ご本人からの資料請求・お問合せに応えるため
*ご同意頂けない場合は受付当日窓口にお申し出下さい。
(支店名)
(ご連絡先)
2017.04