シェーグレン症候群に BOOP パターンを合併し ARDS

日呼吸会誌
●症
42（3）
，2004．
261
例
シェーグレン症候群に BOOP パターンを合併し
ARDS をきたした 1 症例
光嶋 博昭1）
川添 金雄2）
高橋
淳2）
大石 和徳3）
永武
毅3）
要旨：症例は 71 歳女性でシェーグレン症候群を基礎疾患に平成 10 年から関節痛に対してプレドニゾロン
10 mg が投与されていた．平成 11 年より肺炎で 2 回入院したがいずれも起炎菌は検出されず多発性の浸潤
影から BOOP が疑われプレドニゾロン 40 mg に増量し漸減することで軽快していた．前回退院 4 日後に発
熱，呼吸困難が出現し胸部 X 線写真で浸潤影を認め再入院となった．TBLB，BAL の結果 BOOP パターン
に矛盾せず，経過中浸潤影の移動を認めたためシェーグレン症候群に BOOP パターンを合併した症例と診
断した．パルス施行後プレドニゾロン 40 mg から開始し改善を認めていたが今までよりも反応が悪い印象
を受けていた．そして感冒様症状を契機として急激に浸潤影が広がり ARDS へと移行し永眠した．BOOP
はステロイドに反応性が良好とされるがシェーグレン症候群に合併した BOOP パターンではその効果には
十分な注意が必要であると考えられた．
キーワード：シェーグレン症候群，BOOP パターン，ARDS
Sjo
!gren’
s syndrome，Secondary bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，Acute
respiratory distress syndrome
緒
現病歴：昭和 61 年，シェーグレン症候群の診断が確
言
定し外来で follow されてきたが平成 10 年より関節痛の
シェーグレン症候群に合併する間質性肺炎では，Lym-
ためプレドニゾロン 10 mg が投与されていた．平成 11
phocytic interstitial pneumonia（LIP）の頻度が高いと
年肺炎で当科入院したが起炎菌は検出されず胸部 X 線
さ れ Bronchiolitis
pneumonia
写真，CT で多発性の浸潤影から BOOP が疑われプレド
（BOOP）パターンを呈する症例は稀とされている．ま
obliterans
ニゾロン 40 mg に増量しその後漸減することで軽快し
た BOOP は，一般にステロイドに対する反応性が良好
た．平成 13 年 3 月 27 日にも肺炎で入院し前回と異なる
と言われているがステロイド抵抗性のものも認められ
場所に多発する浸潤影を認めたことから，やはり BOOP
る．今回我々はシェーグレン症候群を基礎疾患として
再燃が疑われプレドニゾロン 40 mg から開始，漸減し
BOOP パターンを呈し，Acute respiratory distress syn-
ていったところ浸潤影の消失を認め，5 月 14 日プレド
drome（ARDS）を発症した症例を経験したので報告す
ニゾロ 12.5 mg が処方され退院となった．しかしその 4
る．
日後の 5 月 18 日，発熱と呼吸困難で再入院となった．
症
organizing
例
入院時現症：身長 141 cm，体重 41.6 kg，体温 38.9℃，
血圧 120!
70 mmHg，脈拍 70!
分．整，顔面は浮腫 状，
症例：71 歳，女性．
結膜に貧血なし，黄疸なし，心雑音なし，胸部全体に fine
主訴：発熱，呼吸困難感．
cracle を聴取した．腹部所見，神経学的所見には異常を
既往歴：平成 2 年発作性心房細動．
認めなかった．また表在リンパ節の腫張は認めなかった．
HTLV-I キャリアー．
家族歴：姉が慢性気管支炎，肥大型心筋症．
検査成績（Table 1）
：プレドニゾロン内服中のため白
血球 8,000!
µl，CRP 2.22 mg!
dl と炎症反応は軽度の上昇
にとどまった．また SpO2 89％ と低酸素血症を認め軽度
〒851―0251 長崎市田上 2 丁目 14 番 15 号
1）
医療法人保善会田上病院内科
2）
野母崎町立病院内科
3）
長崎大学熱帯医学研究所感染症予防治療分野（熱研内
科）
（受付日平成 15 年 7 月 14 日）
の肝腎機能障害，LDH の上昇を認めた．そして抗 SS-A
抗体が高値であった．喀痰培養では起炎菌は検出されな
かった．
過去の入院時および今回の胸部 X 線写真（Fig. 1）
：1
回目入院時は右上葉および右下肺野を中心に浸潤影を認
262
日呼吸会誌
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，2004．
Table 1 Laboratory findings
Hematology
WBC
8,000/μl
Stab
3%
Seg
78%
Lymph
17%
Eo
1%
Mono
1%
RBC 418 × 104/μl
Hgb
11.1 g/dl
Hct
36.3%
PLT 18.4 × 104/μl
Blood chemistry
TP
6.7 g/dl
T-Bil
1.25 mg/dl
AST
71 K.U
ALT
32 K.U
LDH
388 IU/l
ALP
203 IU/l
FBS
96 mg/dl
BUN
26.8 mg/dl
Creat
1.19 mg/dl
Serology
CRP
2.22
ANA
40（＜ 40）
RA
9（＜ 35）
IU/l
CH50
45.2（29.0―48.0）
U/ml
SS-A Ab
86.7（＜ 10）
SS-B Ab ＜ 5.0（＜ 15）
Urology
Occult blood （1 ＋）
Protein
（±）
Sugar
（±）
Uro
normal
SpO2
89%
（Room air）
Blood gas（O2 2 L/min）
pH
7.407
PO2
72.7 torr
PCO2
33.8 torr
BE
− 2.5 mm/L
Sputum
Normal flora
culture
Fig. 2 Chest CT scans on the final admission showing
diffuse patchy air-space consolidation with groundglass opacities.
Fig. 3 Clinical course.
完全に消失していたが（Fig. 1c）今回新たにび漫性に浸
潤影を認め過去の 2 回の入院時とは異なる陰影を呈して
いた（Fig. 1d）．
入院時胸部 CT（Fig. 2）
：び漫性に多発する浸潤影お
よび肺野濃度の上昇を認めるが蜂窩肺様所見は認めな
かった．
臨床経過（Fig. 3）と胸部 X 線写真（Fig. 4）
：過去の
入院時よりも広範囲に浸潤影を認め，これまでの経過お
よび画像所見から BOOP パターンの再燃を考えパルス
療法を施行した．喀痰から病原菌は検出されなかったが
重症であり，カルバペネム系広域抗菌薬パニ ペ ネ ム
Fig. 1 Chest radiograph at the 1st admission（a）, at the
2nd admission（b）
, at the discharge after the 2nd admission（c）and at the final admission（d）
. Upon chest
radiography, the infiltrative shadows appeared in different lung fields on each admission. On the final admission, diffuse infiltrative shadows appeared for 4
days after the previous discharge, although the infiltrative shadows completely disappeared.
（PAPM!
BP）の投与もおこなった．パルス療法後はプ
レドニゾロン 40 mg から開始し，解熱および呼吸困難
感の消失がみられ，10 日後の胸部 X 線写真で明らかな
改善を認めた（Fig. 4a）
．これまで BOOP パターンを強
く疑って加療をおこなってきたものの確証がなかったこ
と，またプレドニゾロン投与の是非について確認するた
め 5 月 31 日 TBLB および BAL を施行した． その結果，
BALF 中の総細胞数，リンパ球数の増加を認めた．一
方，病理組織像で泡沫細胞および器質化物が確認され
め（Fig. 1a）
，2 回目の入院時は新たに左上葉に浸潤影
BOOP パターンに矛盾しないことが判明した（Fig. 5）．
が出現していた（Fig. 1b）
．2 回目退院時には浸潤影は
また BALF 中に HTLV-I が感染したときに見られる
シェーグレン症候群に合併した BOOP パターン
Fig. 4 Serial changes of chest radiography during this
admission. The infiltrative shadows decreased in comparison with the chest radiography（Fig. 1, d）of the
final adimission（a）
. New infiltrative shadows appeared in the right upper lung field（b）
. After that, the
infiltrative shadow gradually diminished, but new diffuse infiltrative shadows appeared in both lungs（c）
.
The next day, these infiltrative shadows progressed
rapidly and diffusely（d）
.
263
Fig. 5 Photomicrograph of a transbronchial lung biopsy specimen, showing loose fibroblastic plugs in
some alveolar ducts and alveoli, and accumulations of
foamy macrophages within the intra-alveolar spaces
（H.E. staining）
.
pneumonia（LIP），pseudolymphoma，悪性リンパ腫），
アミロイドーシスなど多岐にわたり6），その中でも間質
性肺炎は多彩な組織像を呈するが一般に LIP が多いと
され7）ステロイドに対する反応性は良好と考えられてい
る．
本症例は昭和 61 年にシェーグレン症候群の診断が確
定して以来，外来で follow されてきており平成 10 年に
異常リンパ球は認めなかった．プレドニゾロン 40 mg
関節痛のため慢性関節リウマチの合併を疑われプレドニ
を 2 週間投与したあと 35 mg に漸減したところ漸減後 1
ゾロンが投与されてきた．しかし当時よりその診断基準
週間の胸部 X 線写真で右上葉に浸潤影が新たに出現し
を満たしておらず，RA 因子も陰性であったことから慢
たが（Fig. 4b）発熱や呼吸器症状などを認めなかったこ
性関節リウマチの合併はなかったものと思われた．そし
とから慎重に経過を観察していた．6 月 14 日の胸部 X
て他の症状を認めていなかったことから本症例は他の膠
線写真では新たに出現した浸潤影はやや縮小し少なくと
原病を合併しない一次性のシェーグレン症候群と判断し
も増悪は確認されなかった．しかし 6 月 18 日，感冒様
た．さらに今回入院中プレドニゾロン大量投与にもかか
症状とともに 38 度台の発熱をきたし胸部 X 線写真で増
わらず口腔乾燥感をしばしば自覚しており抗 SS-A 抗体
悪を認めたため（Fig. 4c）再びパルス療法を施行した．
高値ともあわせてシェーグレン症候群は活動期にあった
しかし翌日呼吸状態が急速に悪化し胸部 X 線写真で両
と考えた．
肺にび漫性に浸潤影を認め（Fig. 4d）挿管，ベンチレー
またシェーグレン症候群の発症原因として成人 T 細
タを装着し抗真菌薬，抗ウイルス薬投与するも反応無く
胞白血病（ATL）の患者には外分泌腺の傷害がしばし
6 月 21 日永眠した．
ばみられることから HTLV-I 感染との関連が疑われてお
考
案
り8）レトロウイルスが原因ではないかといわれている．
本症例は HTLV-I キャリアーであったが BAL の所見で
シェーグレン症候群は口腔内乾燥症，乾燥性角結膜炎
ATL 感染を疑わせる異型リンパ球の出現がなかったこ
を主症状として涙腺，唾液腺などの腺組織にリンパ球の
となどから肺炎に対して HTLV-I の関与は否定的と判断
著しい浸潤がおこり乾燥症状をきたす疾患であり，涙腺，
した．
唾液腺以外の腺外症状として全身多臓器病変がみられ呼
シェーグレン症候群に合併した BOOP パターンは稀
吸器にも病変が及ぶ．シェーグレン症候群に肺病変は高
であり報告例が少なく9）予後は悪くないといわれている
頻度に合併するといわれ1），び慢性間質性肺炎2）∼4），細気
が10）diffuse alveolar damage（DAD）をきたした症例も
5）
管支病変 ，リンパ増殖性疾患（Lymphocytic interstitial
報告されている11）．一方，BOOP は一般にステロイドに
264
日呼吸会誌
反応性が良好と認識されているが，ステロイド療法に抵
抗性で予後不良のものも報告されており注意が必要であ
る12）．
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，2004．
謝辞：本症例の病理診断についてご助力いただいた長崎大
学医学部第一病理学教室，大谷博先生に深謝いたします．
（本論文の要旨は 2002 年 6 月 8 日諌早市で開催された第
BOOP は 1985 年に Epler や Colby らによって当初病
48 回日本呼吸器学会九州地方会で発表した．
）
理診断名として提案された概念で，1）肺構造が保持さ
文
れた状態で，2）一様な時期の呼吸細気管支以下の末梢・
献
気腔に器質化しつつある滲出物（肉芽）が存在し，3）そ
1）Uffmann M, Kiener HP, Bankier AA, et al : Lung
の部位の胞隔に炎症細胞をみるといった特徴を有す
manifestation in asymptomatic patients with pri-
る ．報告者の 1 人である Colby は“BOOP”を特発性，
mary Sjo
!gren’
s Syndrome : assesment with high
“BOOP パターン”を 2 次性の意味で使用しはじめた．
resolution CT and pulmonary function tests. J Tho-
13）
従って感染症，膠原病，悪性疾患，放射線治療等におい
て BOOP という組織学的診断がついた場合，特発性と
区別して 2 次性 BOOP，または BOOP パターンと表現
した方がより的確と考えられる．最近では BOOP にお
いて実際は細気管支領域の変化が少ないため特発性
rac Imaging 2001 ; 16 : 282―289.
2）Yamadori I, Fujita J, Bandoh S, et al : Nonspecific interstitial pneumonia as pulmonary involvement of
primary Sjo
!gren’
s Syndrome. Rheumatol Int 2002 ;
22 : 89―92.
3）Kadota J, Kusano S, Kawakami K, et al : Usual inter-
BOOP の同義語として特発性器質化肺炎（COP：crypto-
stitial pneumonia associated with primary Sjo
!gren’
s
genic organizing penumonia）の用語が用いられてきて
Syndrome. Chest 1995 ; 108 : 1756―1758.
いる14）．BOOP について胸部 X 線上分類した場合，両
4）早坂真一，藤野 昇，吉永 健，他：シェーグレン
側多発性に斑状影を呈しかつ陰影が移動するものと両肺
症候群に合併し，多発性嚢胞性肺病変を呈したリン
底部に微細粒状影が存在し一見 usual interstitial pneu-
パ球性間質性肺炎の 1 例．日呼吸会誌 1999 ; 37 :
15）
monia（UIP）の所見を呈するものに大別でき ，前者
は後者に比べて発熱や炎症反応が亢進しており後者はス
テロイドに対する反応性が悪いといわれている．
本症例においては平常時には Fig. 1c のように蜂窩肺
様陰影を認めることなく異常影は存在しなかった．そし
て多発性に移動する浸潤影が明らかでこの点においては
ステロイドに反応性がよいと考えられる．事実，過去 2
回の入院中はその効果は明らかであったが，前回退院し
802―806.
5）Papiris SA, Maniati M, Constantopoulos SH, et al :
Lung involvement in primary Sjo
!gren’
s Syndrome
is mainly related to small airway disease. Ann
Rheum Dis 1999 ; 58 : 61―64.
6）Quismorio FP Jr : Pulmonary involvement in primary Sjo
!gren’
s Syndrome. Curr Opin Pulm Med
1996 ; 2 : 424―428.
7）Deheinzelin D, Capelozzi VL, Kairalla RA, et al : In-
てから間もないうちに増悪したことから，今回入院時に
terstitial lung disease in primary Sjo
!gren’
s Syn-
ステロイドの効果についてより注意深く観察する必要が
drome. Clinical-pathological evaluation and response
あった．また今回はいままでと異なりその反応性が弱い
to treatment. Am J Respir Crit Care Med 1996 ; 154 :
印象を受けていた．最終的に感冒を契機として急速に状
794―799.
態が悪化し，画像から BOOP パターンの増悪を疑いパ
8）Terada K, Katamine S, Eguchi K, et al : Prevalence
ルス療法を主体に治療をおこなうも全く効果なく
of serum and salivary antibodies to HTLV-I in Sjo
!g-
ARDS へと移行した．もっとも長期ステロイド投与に
より易感染状態であったことから，感冒より重症肺炎へ
と急激に移行し ARDS をきたした可能性も否定できな
い．ステロイドに反応しない BOOP 症例の中には免疫
抑制剤で治癒しているものがあることから16）17），本症例
でも免疫抑制剤を早期に使用していれば違う転帰を迎え
ることができたかもしれない．
ren’
s Syndrome. Lancet 1994 ; 22 : 1116―1119.
9）Matteson EL, et al : Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia and Sjo
!gren’
s Syndrome. J Rheumatol 1990 ; 17 : 676―679.
10）吉田浩子，毛利 孝，黒田 晋，他：Sjo
!gren 症候
群に BOOP 病変を合併した 1 例．日本内科学会雑
誌 2001 ; 90 : 139―141.
11）Usui Y, Kimula Y, Miura H, et al : A Case of Bron-
今回我々は稀とされるシェーグレン症候群に合併した
chiolitis Obliterans Organizing Pneumonia Associ-
BOOP パターンで ARDS を発症した貴重な症例を経験
ated with Primary Sjo
!gren’
s Syndrome Who Died
した．BOOP に効果的といわれるステロイドもその反
of Superimposed Diffuse Alveolar Damage. Respira-
応性には十分注意を要し，場合によっては積極的に免疫
抑制剤の速やかな投与も考慮すべきであると考えられ
た．
tion 1992 ; 59 : 122―124.
12）田尾義昭，瀬川賀世子，津田 徹，他：Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia（BOOP）3 例
シェーグレン症候群に合併した BOOP パターン
265
16）Koinuma D, Miki M, Ebina M, et al : Successful
の臨床的検討．日胸疾会誌 1988 ; 26 : 1218―1223.
Treatment of a Case with Rapidly Progressive
13）Epler GR, Colby TV, McLoud C, et al : Bronchiolitis
Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia
Obliterans Organizing Pneumonia. N Engl J Med
（BOOP）using Cyclosporin A and Corticosteroid. In-
1985 ; 312 : 152―158.
tern Med 2002 ; 41 : 26―29.
14）安藤正幸，工藤翔二，貫和敏博，他：原因不明の間
17）黨 康夫，佐野靖之，関谷 剛，他：サイクロスポ
質性肺炎をめぐる今日の課題．日本医師会雑誌
リンとピルフェニドンにより症状の改善を認めた，
2002 ; 128 : 197―247.
難治性器質化肺炎・閉塞性細気管支炎と思われた 1
15）山本正彦，伊奈康孝，北市正則，他：本邦における
症例．日呼吸会誌 2000 ; 38 : 24―29.
BOOP―特に臨床像について―．日胸疾会誌 1990 ;
28 : 1164―1173.
Abstract
Secondary bronchiolitis obliterans organizing pneumonia with primary Sjo
!gren’
s
syndrome, resulting in acute respiratory distress syndrome : a case report
Hiroaki Mitsushima1）, Kaneo Kawazoe2）, Atsushi Takahashi2）,
Kazunori Oishi3） and Tsuyoshi Nagatake3）
1）
Department of Internal Medicine, Tagami Hospital, 2―14―15, Nagasaki, Japan
Department of Internal Medicine, Nomozaki Municipal Hospital, 2283―7 Nomo, Nomozaki, Japan
3）
Department of Internal Medicine, Institute of Tropical Medicine,
Nagasaki University, 1―12―4 Sakamoto, Nagasaki, Japan
2）
A 71-year-old female who was taking 10 mg"
day of prednisolone for Sjo
!gren’
s syndrome was admitted because of fever and dyspnea with multiple infiltrative shadows on chest radiography and computed tomography
（CT）
, although she had been discharged only 4 days before. On the 1st and 2nd admissions, a BOOP pattern had
been suspected, and she was treated by tapering the prednisolone dose from 40 mg"
day to 10 mg"
day, which resulted in the disappearance of the infiltrative lung shadows. This time we confirmed the BOOP pattern with
Sjo
!gren’
s syndrome, because bronchoalveolar lavage showed an increase of total cells, with a high lymphocyte
fraction, and a transbronchial lung biopsy revealed loose fibroblastic plugs in some alveolar ducts and alveoli. Also,
there were intra-alveolar accumulations of foamy macrophages. Furthermore, we noticed migration of pulmonary
opacity. Although the clinical symptoms of the patient improved, the response to the prednisolone therapy appeared to be poor. At 35 mg of prednisolone（which had been initiated at 40 mg"
day）
, the disease became rapidly
exacerbated by a common cold, and developed into ARDS on the 30th hospital day. In spite of intensive care, the
patient died. Here we report a rare case in which the BOOP pattern based on Sjo
!gren’
s syndrome resulted in
ARDS. In general, prednisolone is effective against the BOOP pattern, but we need to be aware of the possibility
of a poor response to this BOOP pattern in Sjo
!gren’
s syndrome.