2013 法政大学SAプログラム レジストレーションフォーム 1.学生情報 2

2013　法政大学ＳＡプログラム　レジストレーションフォーム
1.学生情報
フリガナ
氏　名
縦45mm
×
横35mm
の
写真を貼付
のこと
性　別
学　部
学生証
番　号
クラス
留学先
大学名
生　年
月　日 （西暦）
年
月
日
血液型
型
出生地
(生まれた
国と都市)
（国名）
（都市名）
出　身
高校名
高　校
所在地
2.旅券（パスポート）情報
旅券記載
国　籍
ﾛｰﾏ字氏名
旅　券
番　号
（姓）
有　効
期　限
（名）
年
月
日 まで
3.学生連絡先
フリガナ
現住所 〒
携帯電
話番号
電　話
番　号
ＦＡＸ
番　号
e-mail
ｱﾄﾞﾚｽ （携帯）
e-mail
ｱﾄﾞﾚｽ （P C）
※ ﾄﾞｯﾄ(.)やﾊｲﾌﾝ(-)、ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞ-(_)、ﾁﾙﾀﾞ(~)の区別をつけて判りやすく記入してください。
※ PCアドレスは現地でも使用できるwebメール（例：大学ｱﾄﾞﾚｽ(@stu.hosei.ac.jp),
Hotmail,Gmail,Yahoo!mailなど）を記入してください。
※ 本紙提出後に変更が生じた場合は、SAセンターへお知らせください。
4.保証人連絡先
フリガナ
保 証 人
氏　名
フリガナ
現住所
(帰省先) 〒
携帯電
話番号
電　話
番　号
ＦＡＸ
番　号
2013　法政大学ＳＡプログラム　レジストレーションフォーム
5.健康状態（必ず回答してください。）
既往症や持病はありますか。 （　はい　・　いいえ　）
過去１年以内に、身体的あるいは精神的不調による通院や入院をしたことがありますか。
（　はい　・　いいえ　）
上の２つの質問のいずれか、または両方に「はい」と答えた方は病名や症状をご記入ください。
アレルギーがありますか。 （　はい　・　いいえ　）
「はい」と答えた方は症状やアレルギーの原因をご記入ください。
現在、医師から処方された薬または常用薬を服用していますか。
（　はい　・　いいえ　）
「はい」と答えた方は薬の詳細（名前・効能など）をご記入ください。
その他、健康について気になることがあればご記入ください。
6.その他
趣味およびサークル等（自由記載）
海外旅行および居住歴（国、期間）
参加するにあたり、心配ごとなどがあればご記入ください。
※
※
本レジストレーションフォームはSAプログラムに参加するための必要な事務手続き、渡航手続
きならびに留学中の危機管理のために利用しますので正確に記入してください。
記入していただいた情報については、個人情報保護法に基づく、本学プライバシーポリシーを遵
守の上厳重に取扱い、管理します。