カード売上票（カード会社控）に関する届出書

カード売上票（カード会社控）に関する届出書
楽天カード株式会社　御中
20**　年　**　月　**　日
申請日
宛
加盟店番号 1 2 3 4 5 6 - 7 8 9 1 2
（FAX:0570-08-6910）
加盟店名称
楽天カード商事株式会社
ご担当者名
楽天　太郎
（フルネーム）
03-1234-5678
ＴＥＬ連絡先
標題の件、下記の通りご報告致します。
１．発生事案
□　カード売上伝票（カード会社控）の紛失
□　会員サイン（署名）漏れ
□　その他（　）
２．発生事案
利用日時
2 0 * *年* *月* *日* *時* *分
端末番号
5 9 8 7 5 - 5 6 0 - * * * * *
カード番号
4 9 2 3 - 7 * * * - * * * * - * * * *
会員氏名
楽天　花子
10,000円
利用金額
1回
支払回数
３．１の事案発生状況（詳しくご記入下さい）
混雑しており、誤ってサインをもらい忘れてしまった。
４．カード番号等の第３者漏洩の可能性
□　有り
□　無し
５．今後、同様な事故が起きないようにするための防止策を選んでください。（複数回答可）
□事故があったことをスタッフ間で注意喚起する □個人情報の重要性に関して研修を行なう
□伝票の保管ルールを改める　□伝票の取扱者を限定する
□その他（具体的に⇒　）
上記会員様より利用覚え無し等の申告があった場合、楽天カードからの債権買戻し要求に応じることを
承諾します。
貴社名
楽天カード商事株式会社
ご担当様名
楽天　太郎
＜楽天カード使用欄＞
所属長
担当
【加-000026】〔13.10〕（保存）処理保管：7年
カード売上票（カード会社控）に関する届出書
楽天カード株式会社　御中
年　月　日
申請日
宛
-
加盟店番号
（FAX:0570-08-6910）
加盟店名称
ご担当者名
（フルネーム）
ＴＥＬ連絡先
標題の件、下記の通りご報告致します。
１．発生事案
□　カード売上伝票（カード会社控）の紛失
□　会員サイン（署名）漏れ
□　その他（　）
２．発生事案
利用日時
2 0
年
-
端末番号
カード番号
月
-
日
時
分
-
-
会員氏名
利用金額
円　支払回数
３．１の事案発生状況（詳しくご記入下さい）
４．カード番号等の第３者漏洩の可能性
□　有り
□　無し
５．今後、同様な事故が起きないようにするための防止策を選んでください。（複数回答可）
□事故があったことをスタッフ間で注意喚起する □個人情報の重要性に関して研修を行なう
□伝票の保管ルールを改める　□伝票の取扱者を限定する
□その他（具体的に⇒　）
上記会員様より利用覚え無し等の申告があった場合、楽天カードからの債権買戻し要求に応じることを
承諾します。
貴社名
ご担当様名
＜楽天カード使用欄＞
所属長
担当
【加-000026】〔13.10〕（保存）処理保管：7年