プレス・アクレディテーション（報道取材撮影許可）申請書 [見本]

「プレス・アクレディテーション・フォーム 日本人用見本」
[英文の申請書用紙に英文で記入の事]
特派員／カメラマン用 （テレビ、映画、新聞、雑誌等の報道・撮影関係者）
プレス・アクレディテーション（報道取材撮影許可）申請書 [見本]
PART 1 – 申請者は３枚の申請書に記入する事 （パスポートサイズの写真４枚を添付の事）
1. 申請者の姓名 （大文字で）
： [パスポートに記載されている名前を書いて下さい]……………………………………………
2. 御社の住所：…………………………………………………………………………………
電話：……………………………..
3. 自宅住所：……………………………………………………………………………………
電話：……………………………..
4. ザンビアでの宿泊先住所：……………………………………………………………………………………………………………….
電話：…………………………….
5. 生年月日、出生地：……………………………………………………………………………………………………………………….
6. 国民登録番号：[日本人は無いので N/A と記入] …… 7. 発行日と発行地：[日本人は無いので N/A と記入] ……………….
8. パスポート番号：……………………………………… 9. 発行日と発行地：………………………………………………………
10. ビザ (a) 番号：………………
(c) 日付：………………
(b) …………………………. [場所名を記入の事] のザンビア公館により発行
(d) …………………………. [− 月− 日を記入の事] 迄のザンビア滞在を有効とする
11. 所属機関の名称と住所：
(a.) フルタイム/専任で働いている会社：……………………………………………………………………………………
(b.) パートタイムで働いている会社：
……………………………………………………………………………………
12. 役職：
13. プレス・カード番号（現在お持ちの場合）
：[無ければ N/A]……
14. ザンビアへの渡航は初めてですか？ はい／いいえ： ………………………………………………………………………………
15. いいえの場合、ザンビア訪問何回目ですか？（日数も記入の事）
：……………………………………………………………….
16. ザンビア到着日：…………………………………
18.
17. ザンビア出国予定日……………………………………………………
日付（申請日）
：…………………………………
…………………………………………………………
申請者の署名
PART II – 以下編集長もしくは報道部門の責任者が記入の事
I （編集長もしくは責任者の氏名）…………………… have known the applicant for…(申請者の勤続年数)……years as
……(申請者の役職)………………………………….…employed by ….(会社名)…………………………………………
日付：
（申請日）………………………..
……………………………………………
編集長もしくは責任者の署名
上記署名者の役職……………………………………………………
FOR OFFICIAL USE ONLY 大使館使用欄
Approved by [承認者]……………………………………… Title [役職]……………………………………………………………….
Card No [カード番号]……………………………………Date [受理日]…………………………………………………………………
注意： 申請者は、新カード受領時に旧カードを持ってたらそれを提出する事。カードの有効期間中に雇用主が変わる場合、新
雇用主用の新しい有効カードが必要。無効のプレスカードを使用した事が判明した報道関係者は、アクレディテーションの特権、
すなわち報道許可の権利を喪失する。カードの紛失、破損に関しては、必ず下記へ書面にて届け出る事。