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原 著 RS ウイルス感染に伴う小児急性中耳炎の臨床像 - J
小児耳 2012; 33(1): 17 22 原 著 RS ウイルス感染に伴う小児急性中耳炎の臨床像 臼 井 智 子，増田佐和子 (独立行政法人国立病院機構三重病院・耳鼻咽喉科/臨床研究部) RSV 感染症により入院治療を行った 24 例のうち，急性中耳炎を合併した 18 児を対象と し，年齢，重症度，臨床症状，鼓膜所見，検出菌や治療，経過を検討した。 RSV 感染に合 併した急性中耳炎児の初診時月齢は， 0 ヵ月から 3 歳 5 ヵ月，平均12.3ヵ月，中央値 11.5ヵ 月であった。2 歳以上に比べ 2 歳未満で有意に中耳炎の合併率が高く，軽症は 7 例，中等症 は 3 例，重症は 8 例であった。抗菌薬投与や鼓膜切開術を行わずに急性中耳炎が治癒したも のは 2 例のみであり，軽症，中等症の 4 例で翌日に増悪を認め，そのうち 1 例は治癒後にも 再燃を認めた。上咽頭からは12例，中耳貯留液からは 1 例で細菌が検出されており，重症度 や経過との関連は認められなかった。細気管支炎により入院での全身管理を要する RSV 感 染は低年齢児に多い。中耳炎を認めた場合，翌日に悪化することもあるため，軽症であって も連日の注意深い観察と小児科医との連携が必要であると考えられた。 キーワード RSV 感染症，急性中耳炎，低年齢児，鼓膜所見，小児急性中耳炎診療ガイド ライン2009 にすることを目的に検討を行ったので報告する。 はじめに 対象と方法 急性中耳炎は，以前より感冒に続発しやすい こと，ウイルス感染症の流行にあわせて秋から 2010 年 10 月から 2011 年 1 月までの 4 カ月間 冬に好発しやすいことからウイルスの関与が指 に三重病院小児科に入院し，上咽頭からの 摘 さ れ て き た1) 。 ま た ， respiratory syncytial RSV 迅速検査で陽性であった24例（男児11例・ virus （以下 RSV ）は乳幼児に細気管支炎，肺 女児 13 例）を対象とした。初診時に急性中耳 炎など呼吸器感染を引き起こすウイルスである 炎を認めた際に，小児急性中耳炎診療ガイドラ が，急性中耳炎の合併が多いことは以前から知 イン 20093) に基づく評価を行い， RSV 感染児 られており，近年その検出方法の進歩により， の急性中耳炎合併例の年齢，重症度，臨床症 中耳炎の発症に関わる重要なウイルスとして認 状，鼓膜所見，検出菌や治療，経過について検 識されるようになってきている2)。 討 し た 。 統 計 学 的 有 意 差 の 検 定 に は STAT RSV 迅速検査の普及により，当科において も RSV 感染が明らかになった小児科入院児の MATE を用い，危険率 5 未満を有意差あり と判定した。 合併症としての中耳炎の有無について小児科医 結 から診察を依頼される機会が増加してきた。今 果 回，我々は RSV 感染に伴う急性中耳炎の臨床 1. 像の特徴から，その取り扱いの留意点を明らか 図 1 に示すように， RSV 感染児の初診時月 独立行政法人国立病院機構三重病院耳鼻咽喉科（〒5140125 RSV 感染児の年齢と急性中耳炎合併率 三重県津市大里窪田町357） ― 17 ― ( 17 ) 小児耳 2012; 33(1) 臼井智子，他 1 名 図 RSV 感染児の初診時月齢と急性中耳炎の有無 齢 は ， 0 ヵ 月 か ら 5 歳 7 ヵ 月 で ， 平 均 17.5 ヵ 5.6 にすぎなかった。耳漏は 5.6 に認めた 月，中央値は11.5ヵ月，24ヵ月未満が20例83.3 が，鼓膜が観察可能な量であった。光錐の減 を占めた。 24 例中 18 例 75 に急性中耳炎を 弱，鼓膜混濁は77.8に認めた。また入院時の 認め，合併率は 2 歳未満で85であり，2 歳以 白血球数， CRP 値には重症度による有意差は 上の25に比べ，有意（P＜0.01）に高かった。 認めなかった。 特に 7～24カ月児では全例に中耳炎が認められ 3) た。 ガイドラインで評価した総点数による中耳炎 また，これは対象期間に当科を受診した全急 中耳炎の重症度 の重症度は， 9 点以下の軽症 7 例 38.9 ， 10 性中耳炎児92例の19.6であった。この詳細を 15 点の中等症 3 例 16.7 ， 16 点以上の重症 8 月齢層別に示す（図 2 ）。 6 ヵ月未満は RSV 感 例44.4であった。 染が明らかになった児が60を占めた。 2. 3. RSV 感染急性中耳炎児の年齢，臨床症 例中14例に抗菌薬を投与し，そのうち重症例 6 状，鼓膜所見と重症度 1) RSV 感染中耳炎児の治療と経過 図 4 に 18 名の治療と増悪の有無を示す。 18 初診時月齢 例に鼓膜切開術を施行した。抗菌薬のみで鼓膜 RSV 感染中耳炎児の初診時月齢は， 0 ヵ月 切開術を行わなかった 8 例中，中等症と軽症の から 3 歳 5 ヵ月で平均12.3ヵ月，中央値11.5ヵ 各 1 例に症状の増悪を認めた。また抗菌薬投与 や鼓膜切開術を行わず経過をみた 4 例中，治癒 月であった。 2) したのは 2 例のみで，中等症と軽症の各 1 例 臨床症状，鼓膜所見 図 3 に RSV 感 染 中 耳 炎 児 の 臨 床 症 状 点 数 に症状の増悪を認めた。表 1 に増悪例の一覧を （年齢，耳痛，発熱，啼泣・不機嫌），鼓膜所見 示す。いずれも初診翌日に増悪し，中等症の 1 点数（鼓膜の発赤，膨隆，耳漏，光錐減弱）の 例は鼓膜切開術を，中等症と軽症の各 1 例は抗 各項目の点数の頻度を示す。臨床症状点数では， 菌薬投与を追加，軽症の 1 例はそのまま経過観 1 例を除く17例94.4に年齢による 3 点が加算 察していずれも治癒した。初診時，急性中耳炎 され，発熱が37.5° C以上が16例88.9，啼泣・ を認めなかった症例で，経過中に急性中耳炎を 不機嫌が12例66.7であったが，耳痛を訴えた 発症した例は，今回認めなかった。 ものはいなかった。鼓膜所見点数では，鼓膜の 4. 発赤，膨隆が全体に及ぶものはそれぞれ27.8， 表 2 のように， RSV 感染中耳炎児の上咽頭 ( 18 ) ― 18 ― RSV 感染中耳炎児の検出菌 小児耳 2012; 33(1) RS ウイルスと急性中耳炎 図 全急性中耳炎児のうち RSV 陽性児の占める割合 RSV 感染中耳炎児の臨床症状点数と鼓膜所見点数（小児急性中耳炎診療ガイド ライン20093)による） 年齢3（24ヵ月未満） ，1（痛みあり），2（持続性高度） 耳痛0（なし） 発熱0（＜37.5），1（37.5≦体温＜38.5），2（38.5≦） 啼泣・不機嫌0（なし），1（あり） ，2（ツチ骨柄，鼓膜一部），4（鼓膜全体） 発赤0（なし） ，4（部分的な膨隆） ，8（鼓膜全体の膨隆） 膨隆0（なし） ，4（鼓膜観察可） ，8（鼓膜観察不可） 耳漏0（なし） ，4（減弱，鼓膜混濁） 光錐0（なし） 図 からは，軽症7例中5例，中等症3例中1 考 例，重症 8 例中 6 例の計 12 例でペニシリン軽 察 度耐性肺炎球菌（PISP），ペニシリン耐性肺炎 急性中耳炎は一般に細菌感染症として治療が 球菌（PRSP）やインフルエンザ菌（HI）など 行われてきたが，近年，ウイルス検出法の進歩 が検出された。中耳貯留液からは鼓膜切開術を によりウイルスの関与が示唆されるようになっ 行った 7 例中重症の 1 例でのみ PISP が検出さ てきた。 Heikkinen ら4) は乳幼児の場合，呼吸 れた。重症度や増悪，再燃の有無と検出菌との 器系ウイルス感染症を発症すると約 20 に急 関連はみられなかった。 性中耳炎を合併すると報告している。また， Yano ら5) は，小児急性中耳炎 1092 例の約 3 分 ― 19 ― ( 19 ) 小児耳 2012; 33(1) 臼井智子，他 1 名 RSV 感染中耳炎児の治療と増悪の有無 図 表 症例番号 1 2 3 4 重症度 月齢性別 中等症 14ヵ月男児 軽症 8 ヵ月女児 経過中に急性中耳炎が増悪した 4 例の一覧 初回治療 判定時期 治療の変更 抗菌薬(CTRX) 初診翌日 投与 鼓膜切開術 抗菌薬(CTRX) 初診翌日 投与 なし 中等症 10ヵ月男児 なし 初診翌日 5 ヵ月女児 なし 初診翌日 軽症 上咽頭検出菌 ペニシリン軽度耐性 肺炎球菌，インフル エンザ菌 備 考 治癒判定後 3 日目に再燃 抗菌薬（CTX) 開始 抗菌薬(CTRX) ペニシリン軽度耐性 開始 肺炎球菌 の 1 症例の鼻咽腔拭い液，中耳貯留液中から， 中耳炎合併の危険因子であると指摘している。 多種のウイルス， RS ウイルス，インフルエン 自験例でも， RSV 感染児の急性中耳炎の合併 ザウイルス，アデノウイルス，サイトメガロウ 率は 2 歳未満で85，2 歳以上では25と同様 イルス，エンテロウイルスなどを検出し，これ の結果であった。すなわち，われわれの検討で らの症例でウイルスが中耳炎に対し何らかの関 RSV 感染症児の急性中耳炎合併率が 75 と高 与をしていると考察した。なかでも最も多く分 かったのは，対象児のうち 2 歳未満児が多くを 離されたのは RS ウイルスであった。また， 占めたためであると考える。 Sagai ら6)は，小児科の迅速検査で RSV 感染症 ウイルス感染症に合併した急性中耳炎の鼓膜 と診断しえた 230 例中 120 例 52 で中耳炎の合 は軽度炎症所見を示すことが多く，細菌性中耳 併を認め，さらにその約 70 で中耳貯留液中 炎症例と比べ重症度スコアが低い傾向にあり， の RSV 抗原が陽性であったとしている。 ウイルスと細菌の混合感染例では重症例が増加 我々の検討では， RSV 細気管支炎が判明し する傾向があるとされる1,7)。今回， RSV 感染 た小児のうち 75 と高率に急性中耳炎を認め 中耳炎児の重症度の割合をみると，特に軽症例 た。前述の Sagai ら6)は，RSV 感染症児の急性 が多いという傾向はなかった。また，軽症，中 中耳炎合併率は 2 歳未満では73と，2 歳以上 等症，重症の各入院時の白血球数， CRP 値に の 29に比べで有意に高かかったことから， 2 有意差は認めず，特に重症例で混合感染の割合 歳未満という年齢が RSV 感染症における急性 が多いという傾向も認められなかった ( 20 ) ― 20 ― 小児耳 2012; 33(1) RS ウイルスと急性中耳炎 表 重症度 軽症 中等症 する。堀ら1) は， 79 例の RSV 感染症に伴う急 RSV 感染中耳炎児の検出菌 中耳貯留液 PISP 未施行 PISP 未施行 いる。しかし，自験例では軽症 7 例中 5 例， No growth 未施行 中等症 3 例中 1 例，重症 8 例中 6 例と軽症例 HI 未施行 常在菌 未施行 Staphylococcus aureus 未施行 PRSP 未施行 常在菌 未施行 常在菌 未施行 PISP, HI No growth 常在菌 No growth HI No growth 常在菌 未施行 MRSA No growth PSSP, HI No growth PSSP No growth PISP 未施行 PISP PISP 備 性中耳炎例のうち非細菌性と診断し抗菌薬を使 上咽頭拭い液 考 初診翌日に増悪 用せず治癒した症例が 24 例あったと報告して でも上咽頭から菌が検出された。また臨床所見 や鼓膜所見のみで急性中耳炎がウイルス単独に よるものか，細菌の混合感染によるものか判断 初診翌日に増悪 するのは難しい。特に RSV 感染症では診断時 に急性中耳炎がなくても数日たって中耳炎を発 初診翌日に増悪 症する症例が多くみられること2)，RSV 感染に 伴う急性中耳炎には再燃，再発，難治化するも 治癒判定後 3 日 目に再燃 のがあり，特に中耳貯留液から RSV 抗原が検 出されるものにその傾向があること8)が報告さ れている。 今回，抗菌薬投与や鼓膜切開術を行わずに経 過を観察して治癒したのは 2 例のみで，抗菌薬 を投与し鼓膜切開術を行わなかった 2 例，経過 重症 観察のみの 2 例で初診翌日に症状の増悪を認め た。そのうち 2 例の上咽頭からは細菌が検出さ れた。一般的な中耳炎に対し，ガイドラインで は，軽症例では抗菌薬を投与せず 3 日間経過を みることを推奨している。 RSV 感染に伴う急 PSSPペニシリン感性肺炎球菌，PISPペニシリン 中等度耐性肺炎球菌，PRSPペニシリン高度耐性肺 炎球菌， HI インフルエンザ菌， MRSA メチシリ ン耐性黄色ブドウ球菌 し か し ， RSV 感 染 児 は 有 意 に 低 年 齢 で あ り，下気道感染より発熱や不機嫌などを合併す ることも多いと考えられる。すなわち，ガイド ラインの重症度分類に際し， 2 歳以下への加 点，また中耳炎以外の原因からの発熱や不機嫌 による加点が影響する可能性がある。実際，今 回鼓膜所見では，鼓膜の発赤，膨隆，耳漏で高 い点数を示すものが少なく，一方， 1 例を除 き，すべて年齢による 3 点が加算されていた。 このように， RSV 感染に合併する急性中耳 性中耳炎への対応として，無治療で経過観察す るのであれば日をあけず厳重に観察を行うこと が必要といえる。初診時に細菌感染の関与を判 定するのは難しいが，特に中等症，重症例の場 合は細菌との混合感染の可能性を考え，ガイド ラインに従った治療を行うか，少なくとも連日 診察して増悪があれば早期に治療介入に踏み切 るべきであると考える。特に細気管支炎により 入院での全身管理を要するような例は低年齢児 であり，小児科で治療が始まっている例も多 い。耳鼻咽喉科的所見と治療方針について小児 科の主治医と十分に情報交換を行うことも大切 である。 ま 炎では総点数の中に臨床症状が占める割合が比 較的大きい可能性があると言える。中等症や重 症であっても鼓膜所見が比較的良好であるた め，治療を考える際，抗菌薬投与や鼓膜切開術 を行うべきか，経過観察で良いのか判断に苦慮 と め 小児科に入院した RSV 感染症児 24 例のうち 急 性 中 耳 炎 を 合 併 し た 18 例 を 対 象 と し ， 年 齢，重症度，臨床症状，鼓膜所見，検出菌や治 ― 21 ― ( 21 ) 小児耳 2012; 33(1) 臼井智子，他 1 名 療，経過を検討した。2 歳以上に比べ 2 歳未満 で有意に中耳炎の合併率が高く，軽症は 7 例， 中等症は 3 例，重症は 8 例であった。鼓膜切 開術や抗菌薬治療を行わず改善したのは 2 例で あり，軽症および中等症 10 例の中 4 例で翌日 に増悪を認めた。 RSV 感染を伴う急性中耳炎 では，軽症であっても注意深い観察が必要であ ると考えられた。 本論文の要旨は第 6 回日本小児耳鼻咽喉科学 会（平成 23 年 6 月，さいたま市）にて口演し た。 文 鼻咽喉科感染症研究会小児急性中耳炎診療ガイドラ イン2009年版．金原出版，東京2009. 4) Heikkinien T, Chonmaitree T: Importance of respiratory viruses in acute otitis media. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 230241. 5) Yano H, Okitsu N, Watanabe O, et al: Detection of respiratory viruses in nasopharyngeal secretions and middle ear ‰uid from children with acute otitis media. Acta OtoLaryngologica 2009; 129: 1924. 6) Sagai S, Suetake M, Yano H, et al: Relationship between respiratory syncytial virus infection and acute otitis media in children. Auris Nasus Larynx 1996; 105: 968974. 7 ) 矢野寿一ウイルス感染症と急性中耳炎．小児耳 鼻咽喉科 2007; 28(3): 218222. 8) 岩永康成 RS ウイルスと小児急性中耳炎の再燃・ 難 治 性に つ い ての 検 討 ．小 児 耳鼻 咽 喉 科 2008; 29 (3): 247253. 献 原稿受理 亨，矢野寿一，沖津尚弘，他急性中耳炎 1) 堀 におけるウイルスの関与．JOHNS 2008; 24(1): 31 34. 2 ) 矢野寿一，沖津尚弘，小林俊光，他急性中耳炎 と RS （ respiratory syncytial ）ウイルス感染症． VIRUS REPORT 2006; 3(2): 9096. 3 ) 日本耳科学会・日本小児耳鼻咽喉科学会・日本耳 2012年 2 月17日 別刷請求先 〒5140125 三重県津市大里窪田町357 独立行政法人国立病院機構三重病院耳鼻咽喉科 臼井智子 Clinical manifestation of acute otitis media associated with RSV infection in children Satoko Usui, Sawako Masuda Department of Otorhinolaryngology, National Mie Hospital From among 24 children hospitalized and treated for respiratory syncytial virus (RSV) infection, we evaluated the ages, disease severity, clinical features, eardrum ˆndings, bacteria type, medical treatment, and clinical course of the 18 that had acute otitis media. In the children with RSV infection, the rate of complications of otitis media was signiˆcantly higher in those younger than 2 years of age than in those aged 2 years or more. The age of the ˆrst visit of the patients with RSV infection-associated acute otitis media was from 0 month to 3 years 5 months, with the average age being 12.3 months and the median being 11.5 months. The severity of acute otitis media was mild in seven, moderate in three, and severe in eight children. Of all children, only two were cured of otitis media without antibiotics and myringotomy. The ear drum ˆndings were worse on the next day in four children with mild or moderate otitis media, so that we increased treatment of three patients. One of these four patients experienced a recurrence even after treatment. Bacteria were detected in the epipharynx of 12 patients and in the middle ear ‰uid of one patient. There was no correlation between bacterial ˆndings and severity or clinical course. RSV infections associated with bronchiolitis requiring total inpatient care are frequently found infants. Because otitis media, even if mild, may worsen quickly, careful observation on consecutive days in cooperation with pediatricians is necessary. Key words : RSV infection, acute otitis media, infant, eardrum ˆnding, Clinical Practice Guideline for Acute Otitis Media in Children 2009 ( 22 ) ― 22 ―