応募に係る提出書類一覧表（チェック表）

（別紙）
応募に係る提出書類一覧表（チェック表）
提出書類は一覧表の順番に並べて提出してください。
提出書類
1 提出書類一覧表（チェック表）
備　考
様式
この一覧表
(1) 公募申込書
様式1
(2) 事業計画概要書
様式2
(3) 提供所体制等
様式3
(4) 事業計画提案書
様式4
(5) 誓約書
様式5
(7) 工程表
様式6
(8) 資金計画書
様式7
(9) 収支シミュレーション
様式8
2 公募申込書
3 事業者の定款、寄付行為等の写し 最新のもの　原本証明、袋とじを行うこと
4 法人登記簿謄本の写し（全部証明） 応募申込日前３ヵ月以内に発行されたもの、原本証明
5 法人印鑑証明書の写し
6 税の未納・滞納がないことの証明
応募申込日前３ヵ月以内に発行されたもの、原本証明
(1) 法人市（町）民税の納税証明書
(1) 法人の沿革
参考様式１
(2) 事業者の基本的事項
7 事業者の概要
・
代表者・管理者（施設長）の経歴書
参考様式2
・
役員名簿
参考様式3
・
評議員一覧表（社会福祉法人の場合）
参考様式4
(3) 事業者の概要（パンフレットも可）
任意
(4) 現在運営している介護保険サービスがある場合は、
その資料等
任意
・
運営形態、事業内容、規模（定員等）、特色
・
敷地面積、床面積
(5) 決算書
任意
(1) 位置図
(2) 施設配置図
(3) 平面図
(4) 立面図
8 基本計画図面等
(5) 予定地写真
・
開設用地の地番がわかるもの
・
隣接地権者名を記載したもの
任意
(6) 字図
※ 一つの字図でも可
※ 隣接地権者名は手書き記載可
9 建設地の土地・建物登記関係
(1) 土地・建物登記簿謄本の写し（全部証明）
(2) 土地・建物の贈与契約書・売買契約書
賃貸借契約書
（契約まで締結していない場合）
(3) 条件付契約書もしくは土地所有者の同意書
※一覧の書類以外で、本市が必要とする書類の提出を求めることがあります。
謄本・契
約書には
原本証明
任意
チェッ
ク欄