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平成27年度地域密着型サービス開設事業者申請要項 （夜間対応）
平成27年度 地域密着型サービス事業所 （ 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 ） 開 設 事 業 者 申 請 要 項 平成２７年５月１８日 福岡市 保健福祉局 高齢者サービス支援課 ― は じ め に ― この要項は，平成 2７年度地域密着型サービス〔夜間対応型訪問介護〕開設に関する申 請の手続きについてまとめたものです。 計画にあたっては，介護保険法その他関係法令及び関係通知，その他関係条例並びに本 申請要項等を充分に理解・確認するとともに，関係機関と充分な打ち合わせのうえ，申請 を行ってください。 なお，この要項は，平成 2７年 4 月 1 日現在の内容を記載しており，法令・予算等の関 係で，要項の内容等が変更となる場合がありますので，ご留意ください。 ― 目 次 ― ページ １ 申請方法の概要について ············································ １ ２ 申請手続きについて ················································ ３ ３ 申請に際しての注意事項 ············································ ６ ４ 資金計画について ·················································· 10 （別紙１）申請書 ························································ 11 （別紙２）提出書類一覧表 ················································ 12 夜間対応型訪問介護の申請について １ 申請方法の概要について （１）対象事業者 株式会社，ＮＰＯ法人等，開設を希望する法人 ※申請時点で法人格を有していること（法人の種別は問いません） （２）対象地域 福岡市内全域で申請可能とする。 ただし，事業実施地域は，１以上の日常生活圏域とし，２以上の場合は隣接する日常 生活圏域とすること。 （３）申請手続きについて 福岡市との事前協議を完了後，提出書類一式を提出してください。詳細については， 「２ 申請手続きについて」を参照ください。 なお，提出書類の様式は，本市ホームページに掲載予定ですのでご利用ください。 福岡市ホームページ：http://www.city.fukuoka.lg.jp/ (くらし･手続き･環境 > 高齢・介護 > 事業者の方へ > 事業者の方へ > 高齢者福祉施設の整備予定について) （４）審査方法 提出書類の受理後，書類審査等を行い，市民や学識経験者等外部委員で構成された「福 岡市地域密着型サービス運営委員会」（以下「運営委員会」とする。）に諮り意見聴取 を行います。 なお，事業所の指定申請時に，福岡市手数料条例により手数料の徴収を行います。 〇 地域密着型サービス１事業所あたり ３０，０００円 - 1 - （５）運営委員 福岡県社会福祉士会 石橋 雅子 福岡市医師会 今任 信彦 公認会計士 大津留 福岡県看護協会 黒岩 悦子 福岡市介護保険被保険者代表（公募） 白津 陽一 福岡市民生委員児童委員協議会 谷村 幸子 山口大学大学院准教授 永田 千鶴 認知症の人と家族の会福岡県支部 村上 智奈美 福岡市住宅都市局建築指導課長 内山 孝弘 孝明 ※平成 27 年 4 月 1 日現在の委員であり，今後変更の可能性があります。 - 2 - ２ 申請手続きについて （１）夜間対応型訪問介護事業所開設までの流れ 事業者 福岡市 事 前 協 議 （P4 参照） ・整備予定地の立地について ・施設レイアウト（平面図の内容）等について ～ ５月 ・収支計画，事業計画について 事前協議の完了後 など ※締切日 ： 9 月 30 日（水） 午後 5 時必着 ９月 書類受付 提出書類一式 提 出 ※電話予約のうえ，当課まで持参 郵送，ＦＡＸ，Ｅ－Ｍａｉｌは不可 ～ ９月 事務局 10 月 書類の内容確認，現地調査等 頃 地域密着型サービス運営委員会 ～ 11 月 12 月 頃 申請事業者について ・付帯意見の反映 付帯意見通知 ・事後協議 ・施設整備 開設 指定申請書 ２(か月前迄 書類審査 老人居宅生活支援事業 開始届出書 竣工検査 ) 指定通知 事業開始 - 3 - （２）申請書類提出前の事前協議について 書類の提出にあたっては，下記の内容についてあらかじめ必ず本市との協議を行う こととします。なお，事前協議の完了後に申請書類の提出となります。 【事前協議に必要な書類】 ① 整備予定地の位置図 ・駅やバス停，病院等近隣の状況が分かる縮尺のもの ・正確な住所地が分かるもの ② 現地写真 ・整備予定地とその周囲が分かるようなもの（８枚程度） ・写真を撮った方向を地図に示した位置図 ・既存建物を事業所とする場合は，事業所内部の写真 ③ 平面図等設計図書 ・基本設計段階程度のもの（間取り，面積（内法），寸法等が分かるもの） ・既存建物を事業所とする場合は平面図 【事前協議の内容】 ① 整備予定地の立地について ② 施設内レイアウト（平面図の内容）について ③ ケアコール端末，オペレーションシステム等について ④ 収支計画について ⑤ 事業計画について ※ 提出期限に間に合うように，事前協議は期限に十分な余裕をもって行って下さい。 （お願い） 来課される場合は，事前の電話連絡にて協議の予約をしてください。 例年，複数の事業者と協議を行っており，事前連絡がなく来課された場合， 応対できないことがあります。 （３）申請書類の提出期限について 事前協議が完了した申請事業者は，下記期限までに書類の提出をお願いします。 平成 27 年 9 月 30 日（水）午後 5 時 必着（期限厳守） 電話予約の上，当課に持参のうえ提出してください。 ※ 郵送・ＦＡＸ・Ｅ－ＭＡＩＬ等による提出は不可 - 4 - （４）申請書類の作成方法について 申請書類は，「提出書類一覧表」(別紙 2(P11)参照)を確認のうえ提出してください。 書類の提出に際しては，以下のとおり体裁を整え，Ａ４サイズのフラットファイル等に 綴じたものを１３部（正本１部，写１２部）提出してください。また，提出後の問い合 わせに対応できるよう，提出書類一式の控えを保管しておいてください。提出された書 類は返却できません。 なお，必要に応じ，「提出書類一覧表」以外の書類や運営委員会資料用として追加部 数の提出を求める場合があります。 【申請書類作成方法】 ① 提出書類一覧表（チェック済みのもの）を付ける。 ② 提出書類一覧表の番号ごとに仕切紙（白紙の表紙）をつけ，各仕切紙にインデック スをつける。インデックスは番号のみ記載する。 ③ 資料を綴じる順番は，提出書類一覧表の順番のとおりとする。 ④ 資料はＡ4 サイズを基本とする。平面図等でＡ3 となる場合は，Ａ4 サイズに合わ せて折り畳む。 ⑤ 可能な限り，両面コピーにする。 ⑥ 契約関係書類など契約者同士で原本を保管するものは，応募に際しては写しの提出 で構いません。また，その場合は，以下のとおり原本証明をお願いします。 (例) この写は原本と相違ありません。 平成 年 月 日 法人名 ○ ○ ○ ○ 代表者名 ○ ○ ○ ○ （例①）申請書類の提出形態 法人印 （例②）仕切紙，インデックス 「1.事業計画書」 申請書 提出書類一覧表 白 1 紙 １ ２ インデックス ２ ※提出書類一覧表の ３ 番号のみ記載 - 5 - ３ 申請に際しての注意事項 施設の設計，事業計画などの策定にあたっては，次の条例，規則，諸基準，通知その 他関係法令等に基づき，十分に検討のうえ適切な計画を作成してください。 また，建築基準法，消防法その他関係法令及び関係通知も合わせて遵守するほか，本 市が策定した各種計画・指針等にも配慮してください。 さらに，利用者が介護を要する高齢者であることに配慮した建物の形態とするため， 福岡市福祉のまちづくり条例の誘導基準を可能な限り満たしてください。 ○ 福岡市指定地域密着型サービスの人員，設備及び運営の基準等を定める条例及び施 行規則（平成 25 年 4 月 1 日施行） ○ 社会福祉施設における防火安全対策の強化について （昭和 62 年 9 月 18 日社施第 107 号） ※なお，「福岡市の介護報酬算定等に係る考え方・方針について」など本市ホームペー ジに掲載している内容も合わせてご確認の上，事業計画等に反映させてください。 【掲載場所】 福岡市ホームページ：http://www.city.fukuoka.lg.jp/ ( くらし･手続き･環境 > 高齢・介護 > 事業者の方へ > お知らせ) - 6 - > 事業者の方へ （１）申請に際しての注意事項 ① 施設整備計画に基づく申請書類の作成等，申請書類提出に要する経費については， 全て申請事業者の負担となります。 ② 申請締め切り後の事業者の都合による申請書類の修正・追加は，公平性の観点から 不可とします。ただし，福岡市からの指示により書類を修正・追加する場合を除き ます。 ③ 提出された個人情報については，審査・指定の目的にのみ利用し，他の目的には利用 いたしません。なお，個人情報を除く協議書等については，法令又は条例に基づき公 開する場合があります ④ 法人名，整備予定地等については，本市ホームページで公表いたします。 ⑤ 下記に該当することが確認された場合，申請書類の受理を行いません。 ア 本市との事前協議が完了していない場合 イ 申請書類の内容等に不備がある場合 ウ 建設用地について，建築基準法による接道要件の確認や開発許可に伴う道路のセ ットバック要件等，その他の法令等による制限について各所管課と協議を行ってい ない場合 エ 申請書類の受理を行うことが適当でないと市長が認める場合 ⑥ 下記の行為を行った場合，審査を行うことなく申請事業者を失格とします。 また，審査結果通知後に下記の行為を行った場合にも，審査結果を取り消し，申請 事業者を失格とします。 ア 運営委員会の委員に対し，直接，間接を問わず連絡を求め，又は接触した場合 イ 市民の疑惑や不信を招くような行為をしたと市長が認める場合 ウ 申請書類の内容に，重大な不備や虚偽の記載があると認められた場合 エ 申請書類の提出後，下記の事項が確認された場合 ・重要事項（整備場所，施設種別，定員，階数，資金贈与者等）を本市の承諾なく 変更した場合。 （重要事項に該当しない変更についても随時事前に協議が必要です。） ・預金残高が必要とされる自己資金額に満たないと確認された場合 ・建設用地について，建築基準法等による制限について各所管課と協議を行ってい ないと確認された場合 オ 上記のほか，市長が不適切と認めた場合 - 7 - ※ 福岡市指定地域密着型サービスの事業の人員，設備及び運営の基準等を定める条例 第４条に規定する暴力団，暴力団員またはこれらの者と密接な関係にある者及び福 岡市暴力団排除条例に反する行為を行う者であることが判明した場合は，審査を行 なうことなく申請事業者を失格とします。 なお，申請事業者については，法人の役員全てについて，福岡県警察本部へ暴力 団員の有無に関する照会を行います。 また，介護保険事業所として指定された後に， 暴力団，暴力団員またはこれら の者と密接な関係にあると認められた場合や福岡市暴力団排除条例に反する行為 が発覚した場合は，介護保険法上の指定の取消しを行います。更に，指定の取消し 内容により，介護報酬の返還を命じる場合があります。 （２）設備・運営要件等について ○設備要件 項目 事務所等 特に留意する点 □ オペレーションセンターが設置されていること □ 個人情報ファイル等を保管する十分な広さがあること □ 利用申込の受付相談等に対応するスペースを確保すること □ 感染症予防に必要な手指洗浄設備としての洗面所等が設置され ていること ケアコール 端末 □ ケアコール端末は高齢者にとって使いやすい機器であること （通話機能のないものは不可。オペレーターからの通報を受信す る機能があるものが望ましい。） ○運営要件 ア 大規模な住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅などの高齢者向 け住宅と同一の建物に夜間対応型訪問介護事業所が併設されている場合，囲い込 みによる閉鎖的なサービス提供が行われることのないよう，地域の利用者にもサ ービスを提供するものとします。 イ 申請時点で計画した圏域が事業開始の際の事業実施地域となります。 ウ 事業実施地域は福岡市内に限ります。 - 8 - （３）問い合わせ先，書類の提出先 保健福祉局 高齢社会部 高齢者サービス支援課 地域密着サービス係 （本庁舎１２階 ６番入口） Ｔ Ｅ Ｌ： ０９２-７１１-４３１７ Ｆ Ａ Ｘ： ０９２-７２６-３３２８ Ｅ-mail： [email protected] ４ 資金計画について 事業所の整備に必要な資金の確保については，関係法令等を充分に理解して資金計 画をたててください。 開設にかかる総事業費は，自己資金及び借入金により確保されることとします。 また，運転資金については，年間事業費の１２分の２（２か月分）以上の現金（預 貯金）を確保していることとします。 なお，建設及び運営費等に関する補助はありません。 ※ 介護保険制度における介護報酬の支払いは，概ね３ヶ月程度を要することから，実 際には，その間の運転資金と併せて，当初の利用人数に比例した収入の不足分もつ なぎ資金として準備する必要があります。 - 9 - （別紙１） 申 請 書 平成 年 月 日 （あて先）福岡市長 所在地 申請者 名 称 印 （法人名，代表者職氏名） 平成 27 年度地域密着型サービス事業所（夜間対応型訪問介護事業所）の開設について， 下記のとおり申請します。 記 日常生活圏域 小学校区 事業の実施地域 事業所の整備予定地 用途地域 整備形態 新設 ・ 改修 ・ 増築 土地・建物 土地（ 自己所有 ・ 賃借 ） 併設予定施設 担当者氏名 ＴＥＬ ＦＡＸ Ｅメール - 10 - （いずれかに○をしてください） 建物（ 自己所有 ・ 賃借 ） （別紙２） 夜間対応型訪問介護事業所 提出書類一覧表 提出書類 番号 事 業 計 画 概 要 法 人 に つ い て チェック項目 □代表者職氏名・住所が登記事項証明書と一致しているか □各項目を漏れなく記載しているか 事業計画書 2 施設整備にかかる取締役会等 の議決（写） 3 開設事業費予算書 様式3 □整備形態と記載内容に矛盾がないかどうか □(1)(2)の各々の合計が一致しているかどうか □整備費金額と工事費見積書の金額が一致しているかどうか 4 事業収支予算書 様式4 □事業開始月から２年分作成しているか □合計額に誤りはないか □整備形態が賃借の場合，賃借料を計上しているか □対象経費以外のものを含んでいないか 5 建築工事費見積書（写） 6 法人の登記事項証明書 7 運営法人について 8 決算書，貸借対照表（写） 9 残高証明書 11 誓約書 12 建設用地の状況 13 開設予定地の土地登記簿謄 本（全部証明），字図 14 覚書または仮契約書（写） （土地・建物） 様式1-2 □ □ □自己所有の場合のみ提出 □開設事業予算書の整備費金額と一致しているか □法人の事業実績等を具体的に記載しているか(ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ添付可) □既存事業所がある場合，第三者評価結果を添付しているか 様式5 □ □直近年度のものか ※決算書がない場合は，現況報告書を提出すること □提出日以前１ヶ月以内に発行されているか □残高証明日が提出日以前1か月以内であるか □複数の残高証明書を提出する場合は同日の残高証明日であること □提出日以前１ヶ月以内に発行されているか ※社会福祉法人は提出不要 ※本社が市外の場合，法人所在地の市町村発行の証明書も提出すること 福岡市 発行の もの 別紙様式2 □各項目を漏れなく記載しているか □各項目を漏れなく記載しているか □関係部署との協議録を添付しているか 様式6 ※土地が賃借である場合も提出すること □ ※採択後，確実に賃借または取得することが確認できる内容の書類 （採択されなかった場合は契約が無効である旨を明記すること） □近隣の状況が分かるもの □事業実施範囲全体がわかるもの 15 開設予定地の位置図 16 □取締役会（理事会）等の賛成を得ているか □会構成員の記名・押印があるか □原本証明を行っているか □提出日以前１ヶ月以内に発行されているか □代表者職氏名・住所は登記事項証明書と一致しているか □カラー不可，Ａ３版，スケール（1/100又は1/200)使用可能なもの □敷地形状と建物形状を明示しているか □本市の設備基準を満たしているか □オペレーションセンターが図面上明記されているか □延べ床面積を記載しているか □利用者申込の受付相談等に対応するスペースが明記されているか 建築設計図書 （配置図，平面図，立面図） 17 建築確認済証，検査済証 □ □建物を新築する場合のみ提出不要 □設置機種，機器概要，台数等具体的な説明がなされているか ※パンフレット，説明資料の添付可 18 オペレーションシステムの概要 人 員 に つ い て 原本 証明 1 10 市税の滞納がない証明 土 地 ・ 建 物 ・ 設 備 等 に つ い て 様式 19 代表者の経歴書 様式7-2 □申請時までの経歴を省略していないか 20 管理者の経歴書 様式8-2 □申請時までの経歴を省略していないか 様式12 □申請時までの経歴を省略していないか □有資格者（見込み）であるかどうか 21 オペレーター及び面接相談員 の経歴書 22 勤務形態一覧表 様式13-2 □事業計画に必要なスタッフ員数が計画されているか □他事業との兼務関係がわかるものとなっているか ※ 各種証明書については，原本を添付してください。（写しを提出する場合は原本証明を行うこと。） ※ 必要に応じ，上記以外の書類の提出を求めることがあります。 - 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