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アセスメント力をみがこう!

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アセスメント力をみがこう!
資料1
主催:仙台市健康福祉局保険高齢部介護保険課
アセスメント力をみがこう!
~利用者のニーズを把握する力を鍛えよう~
日時:平成 27 年 9 月 10 日(木)
13:40~16:30
場所:泉文化創造センター
担当:あたご研究所
小ホール
後藤佳苗
0.自己紹介とあたまの体操
1 . 介護支援専門員の定義と義務
2.課題分析(アセスメント)の定義と過程
3.課題分析に必要な“道具”を整えよう
引用文献
① 後藤佳苗,法的根拠に基づく ケアマネ実務ハンドブック.中央法規出版,2014
② 介護支援専門員実務研修テキスト作成委員会,五訂介護支援専門員実務研修テキスト,長
寿社会開発センター,2012
③ 小原眞知子,
「アセスメントの定義に関して」
『社会福祉系大学,専門学校,高等学校福祉
科等におけるソーシャルワーク教育方法および教育教材の開発に関する研究』ソーシャル
ケアサービス従事者養成・研修研究協議会,2002
④ 吉川悟,家族療法―システムズアプローチの「ものの見方」.ミネルヴァ書房,1993
参考文献等(法令等を除く)
 後藤佳苗,実践で困らない!駆け出しケアマネジャーのためのお仕事マニュアル.秀和シ
ステム,2012
 後藤佳苗他編,
「ケアプラン点検支援マニュアル」攻略ガイド.ぎょうせい,2009
 日本総合研究所,介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する調査研究 ケアプラ
ン詳細分析結果報告書.2012
 NPO法人千葉県介護支援専門員協議会編,基礎から学べる「ケアマネジメント実践力」
養成ワークブック.中央法規出版,2011
 NPO法人千葉県介護支援専門員協議会編,三訂介護支援専門員のためのケアプラン作成
事例集.中央法規出版,2012
 障害者福祉研究会編,ICF国際生活機能分類‐国際障害分類改訂版.中央法規出版,
2002
1
資料1
【共通事項】
使用する法令等の“略称”と正式名称
 “法”:「介護保険法(平成 9 年法律第 123 号)」
◎ “施行規則”:「介護保険法施行規則(平成 11 年厚生省令第 36 号)」
◎ “運営基準”
:
「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準 (平成 11 年
厚生省令第 38 号) 」
※ “運営基準の解釈通知”
:
「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準に
ついて(平成 11 年老企第 22 号)」
※ “標準様式通知”
:
「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について
(平成 11 年老企第 29 号)」
※ “見直し通知”:「『介護保険制度に係る書類・事務手続きの見直し』に関するご意見
への対応について(平成 22 年老介発 0730 第 1 号・老高発 0730 第 1 号老振発
0730 第 1 号・老老発 0730 第 1 号)
●法律、◎省令、○告示、※通知
あたまの体操
あなたは、A 法人 A 居宅介護支援事業所のケアマネジャーです。
来月、別の居宅介護支援事業所から要介護者の Z さんを引き継ぐことになり、初め
てのケアプラン原案を作成中です。
(質問)
第 1表
居 宅 サ ー ビ ス 計 画 書 ( 1) の
初回・紹介・継続
は、1~
4のいずれに付ければよいでしょうか?
1.初回
2.紹介
3.継続
標準様式通知第 1 表
4.紹介・継続
出 典 : ① 3-2( p77- p80)
お近くの方と自己紹介
お名前
所属
2
経験年数など
資料1
1.介護支援専門員の定義と義務
1)介護支援専門員の定義
介護保険法(以下、法)
(
(定義)
部 分 の 施 行 は 2015 年 4 月 1 日 ~ )
第 7条
5 この法律において「介護支援専門員」とは、要介護者又は要支援者(以下「要介
護 者 等 」と い う 。)か ら の 相 談 に 応 じ 、及 び 要 介 護 者 等 が そ の 心 身 の 状 況 等 に 応 じ 適
切な居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サービス 若しく
は 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サ ー ビ ス 又 は 特 定 介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 ( 第 115 条
の 45 第 1 項 第 1 号 イ に 規 定 す る 第 1 号 訪 問 事 業 、同 号 ロ に 規 定 す る 第 1 号 通 所 事 業 又
は 同 号 ハ に 規 定 す る 第 1 号 生 活 支 援 事 業 を い う 。以 下 同 じ 。)を 利 用 で き る よ う 市 町 村 、
居宅サービス事業を行う者、地域密着型サービス事業を行う者、介護保険施設、介
護予防サービス事業を行う者、地域密着型介護予防サービス事業を行う者 、特定介
護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 を 行 う 者 等 と の 連 絡 調 整 等 を 行 う 者 で あ っ て 、要 介 護
者等が自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専門的知識及び技術を有す
る も の と し て 第 69 条 の 7 第 1 項 の 介 護 支 援 専 門 員 証 の 交 付 を 受 け た も の を い う 。
抜粋・太字・下線等の装飾は後藤編集(以下、同じ)
2)介護支援専門員の義務
法
(
(介護支援専門員の義務)
部 分 の 施 行 は 2015 年 4 月 1 日 ~ )
第 69 条 の 34
介 護 支 援 専 門 員 は、その担 当 する要 介 護 者 等 の人 格 を尊 重 し、常 に当 該 要 介 護 者 等 の立
場 に立 って、当 該 要 介 護 者 等 に提 供 される居 宅 サービス、地 域 密 着 型 サービス、施 設 サービ
ス、介 護 予 防 サービス 若 し く は 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サ ー ビ ス 又 は 特 定 介 護 予 防 ・ 日 常 生 活
支 援 総 合 事 業 が特 定 の種 類 又 は特 定 の事 業 者 若 しくは施 設 に不 当 に偏 ることのないよう、 公
正 か つ 誠 実 にその業 務 を行 わなければならない。
2
介 護 支 援 専 門 員 は、厚 生 労 働 省 令 で 定 め る 基 準 に従 って、介 護 支 援 専 門 員 の業 務 を
行 わなければならない。
法施行規則
(義務等)
第 113 条 の 39
法 第 69 条 の 34 第 2 項 の厚 生 労 働 省 令 で定 める基 準 は、指 定 居 宅 介
護 支 援 等 基 準 第 12 条 に定 めるところによる。
運営基準
第 12 条
(指定居宅介護支援の基本取扱方針)
指 定 居 宅 介 護 支 援 は,要 介 護 状 態 の 軽 減 又 は 悪 化 の 防 止 に 資 す る よ う 行 わ
れ る とともに,医 療 サ ー ビ ス と の 連 携 に 十 分 配 慮 して行 われなければならない。
2
指 定 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 は,自 らその提 供 する指 定 居 宅 介 護 支 援 の 質 の 評 価 を 行
い,常にその改善を図らなければならない。
3
介 護 支 援 専 門 員 は 、要 介 護 者 等 が 自 立 し た 日 常 生 活 を 営 む の に 必 要 な 援 助 に 関 す る 専
門 的 知 識 及 び 技 術 の 水 準 を 向 上 さ せ 、そ の 他 そ の 資 質 の 向 上 を 図 る よ う 努 め な け れ ば な ら
ない。
3(無断複製を禁じます)
資料1
2.課題分析(アセスメント)の定義と過程
図1
アセスメントの思考過程
出 典 : ② ( p 164 を 改 )
1)ケアマネジメントにおける定義
「アセスメントとはクライエントの社会生活についての情報収集・分析をおこな
い,クライエントの社会生活上の問題状況を把握し,環境との間で生じている社
会生活上の問題と状況を理解し,その結果に基づき援助計画及び援助展開に導き
出していくプロセス」
出 典 : ③ ( p293)
図2
ケアマネジメントの目標を導く過程
出 典 : ② ( p 178 を 改 )
4(無断複製を禁じます)
資料1
2)法令上の定義(居宅介護支援の場合)
運営基準
六
第 13 条
介 護 支 援 専 門 員 は 、居 宅 サ ー
運営基準の解釈通知
⑥
第 二 の 3(7)
課題分析の実施【第 6 号】
ビス計画の作成に当たっては、
居宅サービス計画は,個々の利用者の特性に応じて作
適 切 な 方 法 に よ り 、利 用 者 に つ
成 さ れ る こ と が 重 要 で あ る .こ の た め 介 護 支 援 専 門 員 は ,
い て 、そ の 有 す る 能 力 、既 に 提
居宅サービス計画の作成に先立ち利用者の課題分析を行
供を受けている指定居宅サー
うこととなる.
ビス等のその置かれている環
課題分析とは,利用者の有する日常生活上の能力や利
境等の評価を通じて利用者が
用者が既に提供を受けている指定居宅サービスや介護者
現に抱える問題点を明らかに
の状況等の利用者を取り巻く環境等の評価を通じて利用
し 、利 用 者 が 自 立 し た 日 常 生 活
者が生活の質を維持・向上させていく上で生じている問
を営むことができるように支
題点を明らかにし,利用者が自立した日常生活を営むこ
援する上で解決すべき課題を
とができるように支援する上で解決すべき課題を分析す
把握しなければならない。
ることであり,利用者の生活全般についてその状態を十
分把握することが重要である.
なお,当該課題分析は,介護支援専門員の個人的な考
え方や手法のみによって行われてはならず,利用者の課
題を客観的に抽出するための手法として合理的なものと
認められる適切な方法を用いなければならないものであ
るが,この課題分析の方式については,別途通知すると
ころによるものである.
注:別途通知が標準様式通知別紙4のこと
七
介 護 支 援 専 門 員 は 、前 号 に 規
定する解決すべき課題の把握
⑦
課題分析における留意点【第 7 号】
介護支援専門員は、解決すべき課題の把握(以下「ア
(以 下「 ア セ ス メ ン ト 」と い う 。)
セ ス メ ン ト 」 と い う 。) に 当 た っ て は 、 利 用 者 が 入 院 中 で
に 当 た っ て は 、利 用 者 の 居 宅 を
あることなど物理的な理由がある場合を除き必ず利用者
訪 問 し 、利 用 者 及 び そ の 家 族 に
の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して行わな
面接して行わなければならな
ければならない.この場合において,利用者やその家族
い 。こ の 場 合 に お い て 、介 護 支
との間の信頼関係,協働関係の構築が重要であり,介護
援 専 門 員 は 、面 接 の 趣 旨 を 利 用
支援専門員は,面接の趣旨を利用者及びその家族に対し
者及びその家族に対して十分
て十分に説明し,理解を得なければならない.なお,こ
に 説 明 し 、理 解 を 得 な け れ ば な
のため,介護支援専門員は面接技法等の研鑽に努めるこ
らない。
と が 重 要 で あ る .( 略 )
5(無断複製を禁じます)
資料1
【
標準様式通知
別紙4
課題分析標準項目について
】
I.基本的な考え方
介護サービス計画作成の前提となる課題分析については、介護支援専門員の個人的な考え方や手法
のみによって行われてはならず、要介護者等の有する課題を客観的に抽出するための手法として合理
的なものと認められる適切な方法を用いなければならない。
この課題分析の方式については、
「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準につい
て」
(平成11年7月29日老企第22号厚生省老人保健福祉局企画課長通知。以下「基準解釈通知」
という。
)第2の3(運営に関する基準)の(7)⑥において、別途通知するところによるものとし
ているところであるが、当該「基準解釈通知」の趣旨に基づき、個別の課題分析手法について「本標
準課題分析項目」を具備することをもって、それに代えることとするものである。
II.課題分析標準項目(別添)
課題分析標準項目
基本情報に関する項目
No.
1
標準項目名
基本情報(受付、利用者等基
本情報)
2 生活状況
3 利用者の被保険者情報
現在利用しているサービスの
状況
5 障害老人の日常生活自立度
6 認知症老人の日常生活自立度
7 主訴
4
8 認定情報
9
課題分析(アセスメント)理
由
項目の主な内容(例)
居宅サービス計画作成についての利用者受付情報(受付日時、受付対応者、受付
方法等)、利用者の基本情報(氏名、性別、生年月日・住所・電話番号等の連絡
先)、利用者以外の家族等の基本情報について記載する項目
利用者の現在の生活状況、生活歴等について記載する項目
利用者の被保険者情報(介護保険、医療保険、生活保護、身体障害者手帳の有無
等)について記載する項目
介護保険給付の内外を問わず、利用者が現在受けているサービスの状況について
記載する項目
障害老人の日常生活自立度について記載する項目
認知症老人の日常生活自立度について記載する項目
利用者及びその家族の主訴や要望について記載する項目
利用者の認定結果(要介護状態区分、審査会の意見、支給限度額等)について記
載する項目
当該課題分析(アセスメント)の理由(初回、定期、退院退所時等)について記
載する項目
課題分析(アセスメント)に関する項目
No.
10
11
12
13
14
標準項目名
健康状態
ADL
IADL
認知
コミュニケーション能力
15 社会との関わり
16
17
18
19
排尿・排便
じょく瘡・皮膚の問題
口腔衛生
食事摂取
20 問題行動
21 介護力
22 居住環境
23 特別な状況
項目の主な内容(例)
利用者の健康状態(既往歴、主傷病、症状、痛み等)について記載する項目
ADL(寝返り、起きあがり、移乗、歩行、着衣、入浴、排泄等)に関する項目
IADL(調理、掃除、買物、金銭管理、服薬状況等)に関する項目
日常の意思決定を行うための認知能力の程度に関する項目
意思の伝達、視力、聴力等のコミュニケーションに関する項目
社会との関わり(社会的活動への参加意欲、社会との関わりの変化、喪失感や孤
独感等)に関する項目
失禁の状況、排尿排泄後の後始末、コントロール方法、頻度などに関する項目
じょく瘡の程度、皮膚の清潔状況等に関する項目
歯・口腔内の状態や口腔衛生に関する項目
食事摂取(栄養、食事回数、水分量等)に関する項目
問題行動(暴言暴行、徘徊、介護の抵抗、収集癖、火の不始末、不潔行為、異食
行動等)に関する項目
利用者の介護力(介護者の有無、介護者の介護意思、介護負担、主な介護者に関
する情報等)に関する項目
住宅改修の必要性、危険個所等の現在の居住環境について記載する項目
特別な状況(虐待、ターミナルケア等)に関する項目
6(無断複製を禁じます)
資料1
表
事業等(省令の条文)
居宅介護支援
(第 13 条第 8 号)
ケアプラン原案の作成に関する条文
内容(抜粋)
介護支援専門員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメ
ントの結果に基づき、利用者の家族の希望及び当該地域における指
定居宅サービス等が提供される体制を勘案して、当該アセスメント
により把握された解決すべき課題に対応するための最も適切なサー
ビスの組合せについて検討し、利用者及びその家族の生活に対する
意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供され
るサービスの目標及びその達成時期、サービスの種類、内容及び利
用料並びにサービスを提供する上での留意事項等を記載した居宅サ
ービス計画の原案を作成しなければならない。
介護老人福祉施設
(第 12 条第 5 項)
計画担当介護支援専門員は、入所者の希望及び入所者についての
アセスメントの結果に基づき、入所者の家族の希望を勘案して、入
所者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活
全般の解決すべき課題、指定介護福祉施設サービスの目標及びその
達成時期、指定介護福祉施設サービスの内容、指定介護福祉施設サ
ービスを提供する上での留意事項等を記載した施設サービス計画の
原案を作成しなければならない。
特定施設入居者生活介護
(第 184 条第 3 項)
計画作成担当者は、利用者又はその家族の希望、利用者について
把握された解決すべき課題に基づき、他の特定施設従業者と協議の
上、サービスの目標及びその達成時期、サービスの内容並びにサー
ビスを提供する上での留意点等を盛り込んだ特定施設サービス計画
の原案を作成しなければならない。
認知症対応型共同生活介
護
計画作成担当者は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれて
いる環境を踏まえて、他の介護従業者と協議の上、援助の目標、当
(
「原案」記載なし、参考: 該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した認知
第 98 条第 3 項)
介護予防支援
(第 30 条第 8 号)
症対応型共同生活介護計画を作成しなければならない。
担当職員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの
結果、利用者が目標とする生活、専門的観点からの目標と具体策、
利用者及びその家族の意向、それらを踏まえた具体的な目標、その
目標を達成するための支援の留意点、本人、指定介護予防サービス
事業者、自発的な活動によるサービスを提供する者等が目標を達成
するために行うべき支援内容並びにその期間等を記載した介護予防
サービス計画の原案を作成しなければならない。
【省令の一覧】
○居宅介護支援事業者:平成 11 年 3 月 31 日厚生省令第 38 号
○介護老人福祉施設:平成 11 年 3 月 31 日厚生省令第 39 号
○特定施設入居者生活介護事業者:平成 11 年 3 月 31 日厚生省令第 37 号
○認知症対応型共同生活介護事業者:平成 18 年 3 月 14 日厚生労働省令第 34 号
○介護予防支援事業者:平成 18 年 3 月 14 日厚生労働省令第 37 号
7(無断複製を禁じます)
資料1
<状況をスライド(投影)で確認します>
【
居合わせた仲間の証言(選択肢)
1. 仲間1
「A は声を発しただけ」
2. 仲間2
「A は C に警告を与えた」
3. 仲間3
「A は B に心臓発作を起こさせた」
4. 仲間4
「A は B を殺した」
】
個人ワーク①:
・状況を確認後、居合わせた仲間の証言のうち、最も適切と感じる証言と、最も不適切
だと感じる証言を、選択肢から各一つ選んでください(正解はありません。自分の直観
で回答ください)。
・最も適切な証言
・最も不適切な証言
と思う
と思う
<追加情報をスライドで確認します>
個人ワーク②:
・追加情報を入手後、居合わせた仲間の証言のうち、最も適切と感じる証言と、最も不
適切だと感じる証言を、選択肢から各一つ選んでください(正解はありません。自分の
直観で回答ください)。
・最も適切な証言
・最も不適切な証言
と思う
お近くの方と見せっこ・理由の伝え合いっこをします
Memo
8(無断複製を禁じます)
と思う
資料1
図3
ある1つの事象
システムズアプローチでの『物差し』
Aさんの視点
これは恨みだ
Bさんの視点
これは甘えだ
Cさんの視点
暴力
解
釈
これはわがままだ
Dさんの視点
これは不安だ
Eさんの視点
これは怒りだ
出典:④(p181)
図
システムズアプローチでの『物差し』
(:吉川,家族療法,p181)
3.課題分析に必要な“道具”を整えよう
図4
ケアマネジメントとは
出典:②(p182)
9(無断複製を禁じます)
資料1
1)主観的事実と客観的事実の把握
 客観的事実:利用者が体験した出来事、実際に起こったこと、起こっている
こと
(病気は何か? 後遺症はあるか? 主治医は? 受診をしているか?)

主観的事実:利用者が体験した出来事に対して感じていること、考えている
ことなど、その人にしかわからないこと
(こんな病気になってもう嫌だ。人に会いたくない)
【例】
退院間近の AA さんと BB さん
客観的事実:脳梗塞後遺症で右不全麻痺があるが、一部介助で生活は可能。介護は妻だけが
担う。「自宅に帰れることは嬉しいが、妻の介護負担が心配」と公言している。
AA さんの主観的事実
うちには、夫の面倒を見る妻がいるから自宅退院ができる。ありがたいとおもっている
し、「妻の介護負担が心配」って言った方が周囲の評価が保てるからね。
BB さんの主観的事実
家に帰った場合、一人で介護をしなければならない妻の介護負担が気になる。妻が倒れ
ることになれば共倒れだ。共倒れにはなりたくないが、何としても家に帰りたい。
↓
本人にフィードバックし、自身の方向性を決めていく
「専門職の援助を受けながらできることを増やす取組みが、家族の介護負担を軽減するこ
とにもつながりますね。特に介護負担の大きなトイレと入浴について考えませんか?」
↓
今の思いだけではなく、今までの歴史などの情報が積み重なってくる
↓
AA さん ⇒ 「トイレと入浴だけは、妻の手伝いを受けたい」
BB さん ⇒ 「トイレと入浴は、妻の世話を受けずに生活したい」
す な わ ち 、 AA さ ん に と っ て 、 ト イ レ 等 は 困 り ご と ( 問 題 点 ) で は な い が 、
BB さ ん に と っ て は 、 ト イ レ 等 は 大 き な 困 り ご と ( 問 題 点 )
10(無断複製を禁じます)
資料1
2)発言の真意(リアルニーズ)を協働作業で導こう!
(準備)2 人 1 組(若しくは 3 人 1 組)で実施します。まずは共に行う相手を確認します。
(演習のすすめ方)
① “自分の短所や気になっているが直せない部分”で、他者に開示してもよい内容を 1
つ記載します。開示してもよいか否かの判断は、記載者にお任せします。
② 用紙を交換し合います。話し合いはせず、すぐに(直観で)相手の用紙に“短所を長
所に、気になっているが直せないくせを魅力的な特徴”に置き換えて記載します。
③ その後、ディスカッションします。必要があればお互いに納得表現に修正します。
④ 本人が「このようになりたい」と思っている姿を想像し記載します。
⑤ ④を本人に説明し合意を得ます。話合いの結果修正した方が良い場合は、修正します。
(用紙の使い方)①、⑤は本人の手元に、②~④はペアの方の手元に用紙があります。
①
自分の短所や気になっているが直せないクセ(自分で記載)
②
相手の長所や魅力的な特徴(ペアが記載)
③
ディスカッションし、必要があれば②を修正(ペアが修正)
④
相手が「このようになりたい」と思っている姿を書き出します(ペアが記載)
⑤
本人に説明し合意を得ます。必要があれば④を修正したのち用紙を本人に返します
11(無断複製を禁じます)
資料1
【介護給付のマネジメント】
「介護 サー ビス計 画書 の様式 及び 課題分 析標 準項目 の提 示につ いて
(平 成 11 年老 企第2 9号 )」
(別紙 1)
居宅 サー ビス計 画書 標準様 式及 び記載 要領
1.第 1表 :「 居宅 サ ービス 計画 書(1 )」
(別紙 2)
施設 サー ビス計 画書 標準様 式及 び記載 要領
1.第 1表 :「 施設 サ ービス 計画 書(1 )」
⑧「初 回・ 紹介・ 継続 」
当該利用者が、当該居宅介護支援事業所において初めて居宅介護支援を受ける
場合は「初回」に、他の居宅介護支援事業所(同一居宅介護支援事業者の他の事
業所を含む。以下同じ 。)又は介護保険施設 から紹介された場合は「紹介」に、そ
れ以外の場合は「継続 」に○を付す。
なお、「紹介 」とは 、当該利用者が他の居 宅介護支援事業所又は 介護保険施設に
おいて既に居宅介護支 援等を受けていた場合 を指す。
また、「継続 」とは 、当該利用者が既に当 該居宅介護支援事業所 から居宅介護支
援を受けている場合を 指す。
おって、当該居宅介護支援事業所において過去に居宅介護支援を提供した経緯
がある利用者が一定期間を経過した後に介護保険施設から紹介を受けた場合には、
「紹介」及び「継続」 の両方をO印で囲むも のとする。
(以 下略)
【予防給付のマネジメント】
「介護 予防 支援業 務に 係る関 連様 式例の 提示 につい て
(平 成 18 年老 振発 第 0331009 号 )」
別紙( 介護 予防支 援業 務に係 る関 連様式 例記 載要領 )
2 「介護 予防 サー ビ ス・支 援計 画書」
⑤「初 回・ 紹介・ 継続 」
当該利用者が、当該指定介護予防支援事業者又は当該委託を受けた居宅介護支
援事業者において初めて介護予防事業及び予防給付を受ける場合は「初回」に、
介護予防事業を受けていたが、予防給付を受けるように紹介された場合、又は、
予防給付を受けていたが、介護予防事業を受けるよう紹介された場合は「紹介」
に、介護予防事業を受けており、今後も介護予防事業を受ける予定、あるいは予
防給付を現在受けており、今後も予防給付を受ける予定の場合は「継続」に ○を
付す。
12(無断複製を禁じます)
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