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申込書 - 町田市トライアスロン連合

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申込書 - 町田市トライアスロン連合
第 19 回 町 田 市 ト ラ イ ア ス ロ ン 練 習 大 会 ( 主 催 : 町 田 市 ト ラ イ ア ス ロ ン 連 合 )
都内開催唯一の「誰でも出場できる 51.5km」、町田市トライアスロン練習大会を下記の通
り開催いたします。
開催日時: 2016 年 9 月 25 日(日) 午前 6 時 30 集合開催場所: 町田市立室内プール(スイム)、
尾根緑道周辺(バイク・ラン)
競 技 種 目 : (A)ト ラ イ ア ス ロ ン 51.5km(S 1.5km, B 40km, R 10km) (B) ス プ リ ン ト
28.05km(S 0.75km, B 22.3km, R 5km)
(A)、個人・リレー(B)個人。個人部門は Handicap 戦(30 歳から 1 歳ごと 1 分、女性
は-10 分)。
参加費(弁当/飲物付): 一般 10,000 円 町田市連合会員 9,000 円 リレー1 チーム 15,000 円
競技方法: 種目ごとスイム一斉スタートとし、バイク・ランまで連続して行います。
申込方法: 参加申込書・誓約書に必要事項を記入・捺印し、下記宛先までご郵送下さい(8 月
30 日必着)。又参加費は三菱東京UFJ銀行「成瀬支店」普通0504061「マチダシ
トライアスロンレンゴウヤマモトノブコ」宛お振込みください。(振込み控えを申込書に同
封してください)尚定員56名に達した時点で締め切ります。参加者は、8月末 HP に掲
載される大会要項をご熟読ください。
お問い合せ、申込書送付先: 〒194-0041 町田市玉川学園 5-14-3 池田篤司 tel 090-4594-6447
email:[email protected]
(不通時お問い合わせ先: 山本伸子 tel090-4717-5381)
---------------------------切り取り線------------------------町田市トライアスロン練習大会参加申込書・誓約書
表記練習大会への参加を申し込みます。
2016 年 月 日
参加種目: (A) 51.5km (個人・リレー)(B) 28.05km スイム予想タイム(必ずご記入下さい):
1,500m 分 750m 分 氏名(リレーは代表者): 氏名かな: 所属チーム名
会員・入会する・非会員
年令: 才 性別: 男 女 血液型
郵便番号:住所:
電話:携帯:email:
緊急連連絡先: (氏名) (電話)
リレー・スイム氏名: 年令:
才性別: 男 女
リレー・バイク氏名: 年令: 才性別: 男 女
リレー・ラン 氏名: 年令: 才性別: 男 女
応援者弁当(1,000 円:当日支払):
自己紹介/チーム紹介(競技歴等)
人分
誓 約 書
私は、表記練習大会(以下、練習会という)への参加にあたり、下記のことを誓います。
【規則の順守義務と自己管理責任】1. 私は、練習会が一般道路を利用して行われるため、
一般交通法規などはもとより練習会主催者(以下、主催者という)が設けたすべての規約、
規則、指示を順守し、私個人の責任において安全管理、健康管理に十分注意をはらい本会
に参加し、万一、体調などに異常が生じた場合は、速やかに競技を中止することを誓いま
す。
【競技の特性の理解と参加特性】2. 私は、トライアスロン、およびこれに関連するスポ
ーツ経験が十分あり、本練習会が変化の激しい環境の中で行われる複合競技の練習会であ
り、競技者の体調は急激に変化する特性があることを認識しています。3. 私は、練習会会
場が不安定な要素の多い水中および野外の広い範囲にあるため、緊急時の救護あるいは、
対応に支障を来す可能性が高いことをよく理解しています。4. 私の健康状態は、現在良好
であり、練習会の参加に何ら問題を生ずることは予想されません。【競技の中止勧告順守と
応急処置】5. 私は、練習会中、主催者により競技続行に支障があると判断された場合、主
催者による中止勧告を受け入れます。6. 私は、私が負傷したり、事故に遭遇したり、発病
した場合、主催者の手配による医療機関が私に対して応急処置を施すことを承諾し、その
応急処置の方法および結果に対して異議を唱えません。【負傷・死亡事故の免責】7. 私は、
練習会中に負傷した場合、またこれらに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡し
た場合においても、その原因のいかんを問わず、練習会に関わるすべての関係者に対する
責任の一切を免除します。8. 私に対する補償は、練習会にかけられた傷害保険の範囲内で
あることを確認し、了承します。従って、私はここに私自身、私の遺言執行人、管財人、
相続人、近親者などのいずれからも、私の被った一切の損害について賠償請求、訴訟の提
訴およびそれらのための弁護士費用などの請求を行わないことを誓います。【不可抗力事項
の免責】9. 私は、気象状況の悪化及び競技環境の不良、国際情勢の変化など主催者の責に
帰すべからざる事由により、練習会が中止になった場合、また競技内容に変更があった場
合、さらに競技用具の紛失、破損などにより競技に支障が生じた場合においても、主催者
にその責任を追及しないこと、ならびに練習会への参加に要した諸経費の支払い請求を一
切行わないことを誓います。【肖像権などの広報使用】10. 私は、私の肖像、氏名、年齢な
どが、練習会に関して主催者が制作する印刷物、および報道、情報メディアにおいて使用
されることを了承します。【親族の参加承認】11. 私は、私の家族、親族または保護者が、
本誓約書に基づく練習会の内容を理解、承認し、私の練習会参加を承諾していることを誓
います。【調停】12. 私は、本誓約書の解釈に疑義が生じた場合、国内法規にしたがい解決
することを確認します。
参加者 1: 2016 年 月 日(自筆署名・捺印) 印
参加者 2: 2016 年 月 日(自筆署名・捺印) 印
参加者 3: 2016 年 月 日(自筆署名・捺印 印
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