（気分障害）資料

気分障害
担当：加藤忠史（理化学研究所
脳科学総合研究センター
精神疾患動態研究チーム）
気分障害とは
DSM-IV（アメリカ精神医学会の診断基準）による気分障害（広義の躁うつ病）の分類
双極性障害（狭義の躁うつ病）（I 型−躁状態とうつ状態、II 型−うつ状態と軽躁）
大うつ病（うつ病）（従来のいわゆる「内因性」→メランコリー型
気分変調症
「うつ状態」だけでは病名とは言えない
Q: 躁と軽躁の違いは
Q: うつ状態を呈する疾患には何がある？
躁状態
・持続的で異常な高揚気分を伴ういつもと異なった期間が 1 週間以上
・以下の 3 つ以上（爽快気分がなく易怒性のみの場合は 4 つ以上）
誇大性、睡眠欲求の減少、会話心迫（多弁）、観念奔逸、注意散漫、活動性亢進、
無分別に快楽的活動に熱中（買い漁り、ばかげた商売への投資、性的無分別など）
・社会活動や人間関係に著しい障害
うつ状態
・抑うつ気分または興味喪失のどちらかを含め以下の症状 5 つ以上が 2 週間以上
・抑うつ気分、興味喪失、食欲不振（体重減少）、不眠（特に早朝覚醒）
精神運動制止（または焦燥）、易疲労性・気力の減退、無価値観
思考力・集中力の低下（決断困難）、希死念慮
（メランコリー型：喜びの消失 or 快適な刺激に対する反応の消失＋明確な抑うつ気分、
日内変動、早朝覚醒、著しい制止・焦燥、体重減少、自責感（罪責感）のうち 3 つ）
うつ病の成因と治療
原因
生涯罹患率は男性 10%、女性 25%→common disease
ストレス＞＞遺伝
臨床的には、早期の親との離別、虐待・無視などの不適切な養育が危険因子
1) セロトニンの関与（抗うつ薬がシナプス間隙のセロトニンを増やすことなどから）
2) 視床下部−下垂体−副腎皮質系(HPA 系)の制御異常（デキサメサゾン抑制試験で非抑制）
ストレス→視床下部よりCRF 放出→下垂体から ACTH 放出→副腎皮質ホルモン分泌
→ネガティブ・フィードバックによりCRF↓
・ 十分な養育→セロトニン放出↑→HT-R→GR 遺伝子発現増加→HPA 系は十分に抑制
・ 養育不足→セロトニン↓→長期に GR 発現低下→HPA 系非抑制→ストレス耐性↓?
治療
抗うつ薬による薬物療法が主体 （補助的な精神療法は必須）
抗うつ薬（SSRI、SNRI、三環系）（有効率 60∼70%）（効果なければ変更）
リチウム、甲状腺剤による増強療法
幻覚、妄想などの精神病症状を伴う場合は抗精神病薬を併用
難治な場合は、修正電気けいれん療法
1
改善後は、半年∼1 年間抗うつ薬を続行
入院適応： 自殺念慮、低栄養状態、顕著な焦燥、休養
Q:うつ病患者への対応の最低限の注意とは？
精神療法：
うつ病の小精神療法に関する「笠原の 7 カ条」
1)うつ病は病気であり、単に怠けではないことを認識してもらう
2)できる限り休養をとることが必要
3)抗うつ薬を十分量、十分な期間投与し、欠かさず服用するよう指導する
4)治療にはおよそ 3 ヶ月かかることを告げる
5)一進一退があることを納得してもらう
6)自殺しないように誓約してもらう
7)治療が終了するまで重大な決定は延期する
Q: 重大な決定とは？
自殺予防対策
気分障害患者の生命予後を左右する最大の因子は自殺
Q: 日本における年間の自殺者数は？
自殺の危険の程度を 1)自殺の危険因子の評価 2)希死念慮の有無の評価 により評価
1)自殺の危険因子
自殺企図、近親者の死、知人・有名人の自殺、経済的損失、社会的援助の欠如等
Q：患者が示す自殺のサインとは？
2)希死念慮の強さの評価
0:なし
1:消極的希死念慮（生きていても仕方がないと思う）
2:積極的希死念慮(死にたい)
3: 自殺念慮（具体的に何らかの方法で自殺したいと考える）
3a: （自殺しないと約束できる）
3b: （自殺しないと約束できない）
4:自殺企図（すでに自殺行動に及んでいる）
自殺予防対策
2 以下：精神療法（死にたい気持ちについて傾聴、死にたくなったら伝えるように）
3a まで：定期的な再評価、致死量の薬を処方しない、家族に薬の管理を依頼
Q: 特に危険な向精神薬は？
3b 以上：厳重な対策（閉鎖病棟入院、鎮静剤、危険物管理、不定期監視、
保護室隔離、身体拘束、電気けいれん療法）
双極性障害の成因
生涯罹患率 0.8%
躁・うつの病相の繰り返し→社会生活障害
気分安定薬（mood stabilizer）による予防 (リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン)
遺伝要因（多因子）の関与： 双生児研究、連鎖解析、関連研究
細胞内情報伝達系の異常によるモノアミン系の変動が原因？
2
経過
躁状態・うつ状態・寛解期（euthymic state）
初期は 8 年位の病相間隔→病相を繰り返す毎に間隔が短くなる
→急速交代型（ラピッドサイクリング）（1 年に 4 回以上）
予後（死因は自殺が多い 25%）→リチウムの出現で死亡率は一般人口と同じに
季節性感情障害（冬にうつ、春に軽躁状態。症状に特徴あり。光療法が有効）
Q: 季節性うつ病の症状の特徴とは？
双極性障害の治療戦略
二大基本戦略は、1)再発予防 2)自殺予防
双極性障害の治療に用いる薬物
気分安定薬(リチウム､カルバマゼピン､バルプロ酸)が基本：病相予防､抗躁、抗うつ作用
うつ状態では抗うつ薬、躁状態では抗精神病薬を併用
躁状態の治療
本人の主訴を引き出し、治療に結びつける。
中等症以上は入院適応（本人が同意せず医療保護入院→保護室隔離となることも多い）
薬物療法：第 1 選択はリチウム。他の気分安定薬も有効。抗精神病薬を併用して鎮静。
うつ状態の治療
薬物療法が中心
気分安定薬。SSRI の併用（ただし、双極性うつ病では有効性は証明されていない）
幻覚、妄想などの精神病症状を伴う場合は抗精神病薬を併用
難治な場合は、修正電気けいれん療法
寛解期の予防療法
躁・うつはいずれは改善→寛解期の治療が患者の社会生活的予後を大きく左右する
（病相を繰り返すことで次第に社会的烙印、自己評価の低下、社会的地位の剥奪）
薬物療法
気分安定薬（第 1 選択はリチウム、ついでバルプロ酸、カルバマゼピン）
コンプライアンスを尋ねるときは、「お薬はどの位飲めていますか？」と尋ねる
一生維持療法が必要。心理教育が重要（疾患を受け入れる態度）
Q: 良いコンプライアンス確認の方法は？
参考文献
加藤忠史(1999) 双極性障害−躁うつ病の分子病理と治療戦略. 医学書院
加藤忠史(1998) 躁うつ病とつきあう. 日本評論社
URL: http://square.umin.ac.jp/tadafumi （躁うつ病のホームページ）
3
Hamilton うつ病評価尺度
項目 1−17 の合計点
1
2
3
4
5
6
7
8
抑うつ気分：（悲しみ、希望のなさ、ふがいない、価値が
ない）
0
なし
1
質問しているときのみ示される。
2
自発的に言葉で訴える。
3
非言語的に気分を伝える（表情、姿勢、声、涙をな
がすなど）。
4
患者は質問に応せず、これらの感情状態は実質的に
患者の任意な言語および、非言語的伝達でのみ表現
される。
罪業
0
なし
1
自責感、他人をがっかりさせてしまったと感じる。
2
罪責感、過去の過ちや罪深い行為に対する反省。
3
病気は何かの罪である。罪責妄想。
4
避難し弾劾する声を聞き、恐ろしい幻視を経験する。
自殺
0 なし
1
生きる価値がないと思う。
2
死ぬことを願う。あるいはどうしたら死ねるかを考
える。
3
自殺を考えたり、自殺しようとする身振りを示す。
4
自殺企図（どんな企図も評価は4）
入眠障害
0
眠れるのに苦労しない。
1
時々眠れないことを訴える（30 分以上）。
2
毎晩眠れないことを訴える。
熟眠障害
0
なし
1
患者が、夜中落ち着かず睡眠が途絶えがちであるこ
とを訴える。
2
夜中に目が覚める（排尿以外の目的で寝床から離れ
れば評価は2）
早朝睡眠障害
0
問題なし
1
早朝に目が覚めるが、再び眠れる。
2
一度起きると再び眠ることができない。
仕事と興味
0
困難でない
1
仕事あるいは趣味に関連した無能さ、疲労、弱さを
考えたり感じる。
2
社会活動、趣味、あるいは仕事への興味の喪失。患
者の直接的な訴えや、間接的な元気のなさ、優柔不
断、あるいはためらいによって示される（仕事や社
会活動への参加に自分自身を強いていると感じる）。
3
社会活動に費やす労働時間の減少、あるいは能率の
減少。病院では、患者が日常雑務を除く社会活動（病
院での仕事や趣味）に対して、1 日少なくとも3 時
間費やさなければ評価は3。
4
現在の病気のために就労不能。病院では、患者が日
常雑務以外の社会活動に全く従事しなければ、ある
いは患者が援助なしで日常雑務を行えなければ評
価は4。
精神運動抑制：思慮および会話の遅滞、集中力喪失、活動
性の減退
0
通常の会話あるいは思慮
1
面接時、軽度の精神運動抑制
4
9
10
11
12
13
14
15
16
17
2
3
4
激越
0
1
2
3
4
面接時、明らかに精神運動抑制
面接困難
完全な昏迷状態
なし
落ち着きがなくそわそわしている。
手や紙などにさわる。
動き回り、じっとしていられない。
手を握りしめる、爪をかむ、髪を引っ張る、唇をか
む。
精神的不安
0
なし
1
自覚的緊張や焦燥感。
2
些細なことに対する心配。
3
顔や言葉に表れる不安な態度。
4
質問なしに表出する恐怖。
身体についての不安：不安の身体随伴症状（消化器系：口
渇、腹が張る、胃弱、下痢、腹痛、げっぷ；心・循環器系：
動悸、頭痛；呼吸器系：過呼吸、ため息；頻尿；発汗）
0
なし
1
軽度
2
中等度
3
重症
4
普段の生活が困難
消化器系の身体症状
0
なし
1
食欲の減退はあるが、他人に促されなくても食べて
いる。胃腸が重く感じる。
2
食欲の減退、促されないと食事摂取が困難。下剤や
胃腸薬を要求する。
一般的な身体症状
0
なし
1
四肢、背部、あるいは頭部のだるさ、腰痛、頭痛、
筋肉痛、元気のなさや易疲労性。
2
明確な症状は2 と評価する。
性欲減退：性欲の減退、月経障害
0
なし
1
軽度
2
明らかにあり
心気症
0
なし
1
体のことばかり考える。
2
健康が最大の関心事。
3
頻繁に不満を言う、助けを求める等。
4
心気妄想
実質的な体重変化（前回来院時より）
0
なし、あるいは病気が原因でない体重減少がある。
1
病気に起因すると考えられる体重減少がある。
2
病気に起因する明らかな体重減少がある。
病識
0
うつ状態、あるいは病気であるという認識がある。
1
病気であるという認識はあるが、原因を食事、気候、
働きすぎ、ウイルス、休息の必要等のせいにする。
2
病気であることを全く否定する
Young 躁病評価尺度
項目 1−11 の合計点
1.気分高揚
0 なし
1 軽度またはたぶん増加。質問してわかる程度。
2 高揚していることを確かに自覚している；楽観的、自信に満
ちている；機嫌がよい；話の内容にふさわしい
3 高揚、話の内容にふさわしくない；おどける
4 多幸的；状況にそぐわない笑い；放歌
7.言語−思考障害
0 なし
1 話が回りくどい；わずかに話が飛ぶ；素早い思考
2 話が飛ぶ；思考の目標を失う；話題がしばしば変わる；思考
の競合
3 観念奔逸；話が脱線する；話についていくのが困難；駄洒落
的な韻を踏んだしゃべり方、反響言語
4 支離滅裂；会話不能
2.活動の量的−質的増加
0 なし
1 増加を自覚している。
2 気力に満ちている；身振りの増加
3 過剰なエネルギー；時に活動過多；落ち着かない（落ち着か
せることができる）
4 運動性興奮；持続的な活動過多（落ち着かせることができな
い）
8.内容
0 正常
1
2 不確かな計画、新しい興味の対象
3
4 並はずれた企画；過度の宗教心
5
6 誇大的または妄想的観念；関係念慮
7
8 妄想；幻覚
3.性的関心
0 正常；増加なし
1 軽度またはたぶん増加している。
2 質問すると増加していることを確かに自覚している
3 自分から性にまつわる話をする；性に関する話題を詳述す
る；自分から過度に性的だと述べる。
4 あからさまな振る舞い（患者、病棟スタッフまたは面接者に
対して）
9.破壊的−攻撃的行動
0 なし、協力的
1
2 あざける；時に大きな声で話す、身構えている
3
4 高飛車な態度；病棟での脅し
5
6 面接者を脅す；大声で怒鳴る；面接困難
7
8 襲いかかりそうである；破壊的；面接不可能
4 睡眠
0 睡眠の減少はないという。
1 正常時と比べ 1 時間以下の睡眠減少。
2 正常時と比べ 1 時間を超える睡眠減少。
3 睡眠欲求の減少を訴える。
4 睡眠の必要性を否定する。
10.身なり
0 相応な服装と身だしなみ
1 僅かにだらしない
2 不十分な身だしなみ；中等度にだらしない；着飾りすぎてい
る。
3 だらしない、部分的に服装をまとっている；はでな化粧
4 非常にだらしない；飾り立てている；奇妙な服装
5.易怒性
0 なし
1
2 増加していることを自覚している。
3
4（面接の際）時に怒りやすい；怒りまたは苛立ちが表出され
た出来事が病棟で最近あった。
5
6（面接の際）しばしば怒りやすい；終始一貫して無愛想でぶ
っきらぼう。
7
8 敵意に満ちており非協力的；面接不可能
11.病識
0 あり；病気であることを認める；治療が必要であることに同
意する。
1 もしかしたら病気なのかもしれないと感じている。
2 行動の変化は認めるが、病気であることは否定する
3 行動が変化している可能性は認めるが、病気であることを否
定する。
4 いかなる行動の変化も否定する。
6.会話（速度と量）
0 増加なし
1
2 口数が多いと感じている。
3
4 時に速度または量が増加、時に話が回りくどい。
5
6 どんどん話が進む；速度と量の持続的増加；話を遮ることが
難しい。
7
8 せき立てられるようにはなす；話を遮ることができない、持
続的発語
5