心臓疾患と心理状態

京 都 女 子 大 学 生 活 福 祉 学 科 紀 要 第 4号 平 成 2
0年 (
2
0
0
8年) 2月
7
総 説
心臓疾患と心理状態
中村保幸
私は定年退官された新保慎一郎先生から学生相談室の
で交感神経系活性が高まっていることは意外だと考えら
お世話をすることを 2
0
0
5年度から引き継がせて頂いた。
れるかも知れないが，多くの研究結果が一致するところ
心臓内科が専門で， i
こころ」の問題は専門ではないが，
である。
これまで「こころ」の不調のためか実際には心臓には問
さて心疾患患者に合併するうつ病は診断され難く， 2
5
題がないのに，心臓病があると信じて来診される患者さ
%以下の患者しかうつ病の診断を受けていない上，診
んを多く診てきたので， i
こころ」が健康に大切で、ある
断は受けてもその 1
/
2が未治療との米国での報告がある
ことは十分に認識している。どうしても受けたいと望ま
が6)，境界領域の診断がより困難で，認識も低いわが国
れた冠動脈造影の所見が正常であっても，納得できず他
ではもっと多くの患者が診断を逃れている可能性があ
の医療機関での精査を転々と求められる場合もあった
る。心疾患患者に合併するうつ病が診断され難い理由と
し 「 こ こ ろ J の専門医に委ねても同様のことが続くこ
して，易疲労，睡眠障害などの症状は心疾患とうつ病で、
とが多かった。また最近では「こころ Jの健康度が冠動
共通すること，
脈疾患をはじめとする多くの疾患の予後に影響すること
る点，患者がうつ病の症状を訴えないこと，また医師が
が注目されてきている 1)
0
iこころ」の問題を解決する
うつ病は心疾患の通常症状との誤解され
うつ病の症状について聞かないとか，
うつ病を合併して
には自然科学の方法ではうまく行かないのが現状だが，
いると診断されても
神経・精神科学がさらに進歩して，容易な解決策が生み
しにくいという点も挙げられている。うつ病を来しやす
その副作用のため抗うつ薬を処方
出されることに期待を持ち続けている。本稿では「うつ
い因子，
状態」を中心に，心臓疾患と心理状態について解説し，
病の既往・家族歴，
自身の関わった研究結果についても紹介する。
人生における役割喪失，などが挙げられているので，
リスクファクターとして，
(1)女性，
(
2
) うつ
(
3
) 社会的援助欠如(独居)，
(
4
)
こ
れらのリスクファクターを有する患者にはとくにうつ病
心筋梗塞とうつ状態
が起こっていないか注意を払う必要がある。
心筋梗塞を起こした患者は死を予感してしまうことも
うつ病，
うつ状態によくある症状を英語圏の医療従
少なくない。たしかに心筋梗塞は多くの患者さんにとっ
事者に覚えやすく挙げたリストを表 1に示す。単語の
て強烈な心的ストレスとなる。心筋梗塞患者の 65%は
最初の文字を並べた SIGE CAPSは医師が抗うつ薬を処
1
5~ 22%に重症うつ病を来すと
方するとき薬剤師に薬瓶のラベルに E.CAPSと記載す
うつ病症状を経験し
の報告は十分理解可能である九さらにうつ病，重症う
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ることを指示する意味である。また E.CAPSは En
つ病の合併は心筋梗塞予後を悪化させることが知られて
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sの略で，降うつ薬の意味である。うつ状態・う
いる 3)九 ま た う つ 病 患 者 は 心 筋 梗 塞 な ど の 冠 動 脈 疾 患
つ病の有無をスクリーニングするのに自記式のスクリ
を起こしやすいと認識されている凡なぜうつ病を合併
ーニング法がある。この目的のためによく使用される
すると心疾患予後が悪いかという理由については以下の
調査法を表 2に挙げ、た。これらは 2
0ほどのうつ状態の
ように考えられている。まずうっ病患者は積極性が無く，
はいーし巾、
症状の有無を Oから 3に重みをつけるか， i
治療に対する協力・従順性(コンブライアンス)が悪い
え」で調査対象に回答してもらい，合計点からうつ状態
ことが挙げられる。そればかりではなく，
うつ病患者で、
か否かを評価する。 TheC
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増加しているため，心室性不整脈を発生しやすく，その
(BDI
)7) などが用いられる。このうち Beck調査法はわ
ため突然死を来しやすいと考えられている。うつ病患者
れわれが日本人心筋梗塞後症例に対する調査に用いた
際
，
京都女子大学家政学部生活福祉学科
日本語に翻訳し，
また逆翻訳 (
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行って妥当性を検討した。うつ状態の評価に面接では
8
生活福祉学科紀要・第 4号
表 1 うつ病の症状(記憶法) SIGECAPS
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表 2 うつ病の自記式スクリーニング法
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成人
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成人
成人
>55才
成人
形式
多肢選択
多段階選択
多段階選択
はい/し、いえ
多段階選択
なく自記式調査票を用いることの利点は短時間で評価
せることを究極目的とした喫煙者の心理に関する研究が
が出来るため，対象が大規模な研究にも採用できるこ
盛んである。米国ではうつ病患者の喫煙率が高いことは
と で あ る 。 一 方 ， 面 接 方 式 と 比 べ て 大 う つ 病 (m
司or
認識されていたが，最近になり広範な人口を対象とした
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) の診断は不可能であることが自記式調査法
研究が発表されるようになった。
の欠点である。 Beck調 査 法 の 尺 度 (BDI)別の心筋梗
冠 動 脈 疾 患 症 例 を 対 象 と し た Carneyらの研究では，
塞後予後を比較した研究結果を図 1に示す。うつ病が重
大うつ病の頻度は 18%と多く，また大うつ病と喫煙の
症であるほど心筋梗塞後の予後が悪いことが示されてい
関連も確認された 9)。喫煙とうつ状態・大うつ病は関連
る8)。これは年齢や心機能とは独立した予後予測指標と
していることが判明してきたが
なる。
機序はいかなるものであろうか。それにはいくつかの仮
その関連の因果関係や
説が提唱されている。その一つは自己投薬説である。ニ
喫煙者の心理
コチンは中枢神経系調節物質を介してうつ状態を改善さ
1
. うつ状態・大うつ病 (M
司orDepression) と喫煙
禁煙運動においても先進国の米国では，禁煙を普及さ
せる可能性があるので，
うつ状態・大うつ病の患者は喫
煙によって症状を軽減させようとして自己投薬している
というのである。実際ニコチンの禁断症状としてうつ状
態があるし禁煙を試みた人に大うつ病が発生したとの
100%
症例報告もある。喫煙とうつ状態・大うつ病との関連は
90%
実米国においては抗うつ薬の禁煙導入効果が検討され，
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。
。
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禁煙指導を行う上で考慮すべき重要な事項であろう。事
最 近 FDA (FoodandDrugAdministration) は 抗 う つ 薬
buproprionを禁煙導入に使用することを承認したとのこ
70%
とである。一治験によればニコチンパッチによる禁煙成
功率は 36%
， buproprionを用いると 49%，両者を併用
60%
すると 58%が禁煙に成功したという。
心筋梗塞退院後日数
図 1 うつ病スケール BDIと心筋梗塞予後(文献 8より改変)
うつ病が重症で、あるほど心筋梗塞後の予後が悪いことが
示されている。これは年齢や心機能とは独立した予後予
測指標となる。
2
. わが国におけるうつ状態・大うつ病と喫煙の関連
喫煙に対する社会全体の雰囲気がわが国と米国では
まだかなり異なるので，米国での現象がわが国でも同
様に起こっているとは限らない。われわれは冠動脈疾
平成 2
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患の予後を前向きに検討する多施設国際共同研究 t
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の調査を行った。心筋梗塞や不安定狭心症に擢患した
後 1~6 カ月後の安定した時期に調査を行った日本人
9
1名と 6
4
5名の米国・カナダ人のデータによると日本
人症例の喫煙率は 30%， 北 米 人 症 例 は 14%であった。
BDIの平均値は日本人症例喫煙者で 9
.
2，北米人症例喫
煙者で 9
.
5と差異はなかったが，奇妙なことに未喫煙者
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% 90~ 一一男性介入群
L一一男性対照群
守一一女性介入群
」
。 一女性対照群
。
果はこれまでの米国等での研究報告と一致していたが，
日本人症例の結果は全く逆に出たわけで、ある。この解釈
は困難であるが，一つの考え方として，禁煙運動が非常
に盛んな北米において未だに喫煙を続けている人の中に
200
300
400
退院後日数
の BDI平均値は喫煙者に比べて日本人では約 30%高く，
北米人症例では逆に約 27%低かった。北米人症例の結
1
0
0
図 2 うつ病軽減目的の訪問看護と心筋梗塞予後(文献 1
2よ
り改変)
訪問看護婦が心筋梗塞後患者の心理・精神的援助を行っ
たが，男性患者においては，心理的治療を受けた群も変
わりはなかったが，女性患者においては予後が悪化する
傾向があった。
はうっ状態・大うつ病の症例が多数含まれていたと考え
られる。一方日本においては喫煙を許容する風潮がまだ
らの M-HARTはこの点に関しての研究である 12)。彼女
あるため，喫煙者すなわちうつ状態・大うつ病という公
らは看護婦を特別に教育し，心筋梗塞後の患者の家庭を
式は当てはまらない場合が多い。また日本人症例の未喫
約 2カ月に 1回訪問させて心理精神的に援助して予後が
煙者にとっては喫煙もせず健康に注意を払っていたにも
改善するか否か対照群を用いて検討した。その結果，意
拘わらず北米に比べてまだ比較的希な心筋梗塞などとい
外なことに男性患者において予後は心理的治療を受けた
う大病になったため，
うつ状態になったと想像すること
群も対照群と変わりはなかったが，女性患者においては
が可能である。したがって禁煙指導に抗うつ薬を併用す
予後が悪化する傾向にあった(図 2)。女性はもともと
ることは現在わが国において米国ほど必要性は高くない
この研究に参加希望する率が低かったため，全体として
だろうが，将来喫煙率が低下して喫煙者の中にうつ状態・
は有意差には至っていなかったが，不整脈死または駆出
大うつ病の人の比率が増えてきたときには，わが国にお
率 35%以下の症例に限定すると，女性の治療群で明ら
いても検討する必要が出てこよう。
かに予後が悪化していた。心理治療群においては安心す
るため主治医を受診する機会が減ったり，治療薬を服用
心筋梗塞後患者に対する心理療法
しなくなったりする可能性が懸念されたが，
これらの点
心筋梗塞後患者に対する心理社会的治療として認知行
は検討の結果否定された。女性においては女性のコメデ
動療法 (
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の骨子は心筋梗塞に関する誤解を解消することにある。
トレスを増強させたのではと F
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すなわち心筋梗塞後であっても大多数の患者は日常生
いた。薬物でなくても無作為割当臨床試験を行わない限
活，社会活動，運動，性生活復帰が可能であること，再
り本当の効果は決して明らかにならない点が強調できる。
発予防法の遵守により再梗塞の頻度は低くなることなど
を本人および家族に説明し運動，趣味，社会活動参加
参考文献
を勇気づけることにある。うつ状態を合併している患者
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一方心筋梗塞後の患者に精神・心理療法を行えば予後
が改善することが過去の研究結果から期待されるが，
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