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地域包括ケアシステムにおける薬剤師の職能 ～入院診療から
2016年3月5日（土） 広島県病院薬剤師会シンポジアム 地域包括ケアシステムにおける薬剤師の職能 ～入院診療から在宅へ、地域連携を考える～ 保険薬局の役割 株式会社 ホロン すずらん薬局グループ 松谷 優司 すずらん薬局グループ経営理念 すべての人に優しい薬局でありたい 患者様やその生活を支える地域社会に。 ともに働く仲間が楽しく、 自己実現できる職場に。 そして、患者様、お医者様をはじめとする医 療・福祉の関係者に信頼され、地域社会の健康 と福祉の向上に貢献できるヘルスケア企業に。 すずらん薬局グループ 広島市を中心に14店舗 広島市内 中区 (7店舗) •本店 •袋町店 •大手町店 •紙屋町店 •十日市店 •吉島店 •舟入店 1２店舗 西区 (2店舗) •庚午店 •古江店 安佐南区 (1店舗) •川内店 安芸区 (1店舗) •船越店 佐伯区 (1店舗) •五日市店 安芸高田市 (1店舗) •高宮店 廿日市市 (1店舗) •阿品（FC） すずらん薬局グループ 在宅累計実績（居宅） (2005年3月～2016年1月末日 現在) 合 計 無 菌 調 剤 居 宅 施 設 全患者数 3,387 名 902 名 2,485 名 緩和ケア 196 名 188 名 8名 HPN(無菌調剤) 101 名 99 名 2名 ｼﾘﾝｼﾞﾎﾟﾝﾌﾟ充填 13 件 13 件 0件 2件 2件 0件 24 件 24 件 0件 103 回 103 回 0回 ｲﾝﾌｭｰｻﾞｰﾎﾟﾝﾌﾟ充填 ｼﾘﾝｼﾞﾎﾟﾝﾌﾟ ﾚﾝﾀﾙ ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加 男性：1,162名 女性：2,225名 一人暮らし：108名 本日のお話 • 在宅医療における保険薬局の役割 （すずらん薬局の取り組みから） • 入院 ⇔ 在宅 シームレスな連携のために 退院時カンファレンス・薬-薬連携の重要性 （地域連携、多職種連携を｡｡｡） • 地域における健康と福祉の 情報ステーションとしての役割 （健康サポート薬局） 本日の写真は、全て患者さんの許可をいただいています 地域包括ケアシステムの姿 地域における薬局・薬剤師の役割 薬局 薬局 薬局 薬剤総合評価調整管理料（新設） 名称 算定 点数 薬剤総合評価調整管理料 内服薬の減薬を評価 連携管理加算 他医療機関、薬局との情報交換 対象患者 6種類以上の 内服薬 250点 50点 頓用薬及び服用を開始して 4週間以内の薬剤を除く 在宅患者 処方内容を総合的に 評価した上で調整 2種類以上を減薬 他医療機関、 照会又は 情報提供 薬局 外来患者 株式会社日医工医業経営研究所スライド改変 26 介護支援事業所からの 服薬支援依頼 独居 高齢者 認知症 胃瘻からの薬剤・経腸栄養剤の注入 娘さん夫婦 寝たきり 両親は発達障害 おばあちゃんは認知症 服薬介助は ヘルパー 2歳児 ネフローゼ ツールの効果的な活用 生活の場や介護の状況に応じ服薬カレンダー等で対応 ヘルパーさんにも わかりやすく整理 乳幼児無菌調剤加算 中医協 総-３ ２５.１２. ４ H26度改定により点数化された HPN及びモルヒネ・サンドスタチン持続皮下注 子宮がん術後・癌性腹膜炎で末期 できる限り在宅を希望！ 輸液ポンプ（TPN） シリンジポンプ (モルヒネ・サンドスタチン) PCAポンプレンタル 薬局でレンタルできれば在宅療養可能となる 医療材料・衛生材料分割販売の要望 医療材料が 1個 から手に 入ればいいのに・・・ 包装単位が大きすぎる 看護師 在宅医療では、 多種類の 医療材料 が必要だが、 不良在庫 になりやすい 患者さん 医師 栄養剤を使うときの、 栄養ボトル や チューブ の 予備がほしい 医療材料・衛生材料分割販売の一例 No.1 栄養チューブ 20本入り 1個約250円 栄養剤投与 （ボトルと胃瘻の接続） 20mlカテーテルチップシリンジ 25本入り 1本約150円 （胃瘻からの薬剤投与） 50mlカテーテルチップシリンジ 20本入り 1本約200円 （胃瘻からの薬剤投与） 栄養ボトル（イルリガートル） 5個入り 1個約500円 栄養剤投与（栄養剤の充填） 医療材料・衛生材料分割販売の一例 No.2 エクステンションチューブ 滅菌ドレッシング 高カロリー用ルート 入院⇔在宅 シームレスな在宅移行のために 退院時カンファレンス・薬-薬連携の重要性 （地域連携、多職種連携を含む） スムーズな在宅移行のために • カンファレンス • 薬物療法の 再構築 情報共有 院内チーム • • • • • • 緩和医療 知識の習得 無菌調剤 医療材料 医療機器 物品供給拠点 在宅チーム 退院時カンファレンス・ 薬-薬連携 の必要性を,痛感した事例 事例１ 70代男性 がん末期の患者 ・ポンプ調達は？ • TPN • モルヒネ注で疼痛コントロール ・物品供給は？ （シリンジポンプで持続投与） ・在宅医療チームの共通認識は？ 薬剤師の積極的な関与!! スムーズな在宅移行への課題 ① 医療材料・衛生材料・医療機器 の 準備は？ ・モルヒネ注を持続皮下注 ⇒ シリンジポンプ ・TPN ⇒ 輸液用ポンプ 在宅チーム全員が、ポンプ使用に精通している わけではない（初めての事が多い） ②在宅医療チームの共通認識は？ 必要な知識・技能・物品のすり合わせにより、 スムーズな在宅移行が可能となる カンファレンス・薬剤師の関与で解決 緩和ケア地域連携パス 専門医施設退院時 主治医氏名 安佐医師会 在宅緩和ケア地域連携パス 連絡先 患者氏名 患者情報 性別 その１ □ 安佐市民病院 □ 広島共立病院 ℡ 主治医 fax 患者 I D 男 ・ 女 年齢 歳 生年月日 Ｔ Ｓ Ｈ 年 月 日 特記事項 住所 病名 アウトカム 患者と家族が安心して在宅で過ごすことができ る 施設名 パス開始日 電話番号 平成 担当者 訪問看護 在宅医療チーム [レスキュー] ケアマネ （ 電話番号 担当者 ） [外用] 平日 （ 夜間・休日 自己管理 施設名 電話番号 担当者 平日 用法 ） 訪問薬局 医療機関名 ） □可 １包化 □不可 □要 アドヒアランス その他 [抗がん剤] 用法 夜間・休日 在宅で過ごすことができない パス継続の検討事項 バリアンス項目 日 現在使用中の薬剤は医師サマリー参照 （ 訪問診療 担当施設 バリアンス 月 [医療用麻薬] 在宅サービス 訪問介護 緊急バック ベッド病院・ 施設 年 薬剤師の意見が 大きく反映 （ （下記の事項の場合、患者・家族・各施設間で相談する） □病状の悪化 作成：安佐地区緩和ケア連携パスWG □サポート困難 □その他（ ) （医師・薬剤師・看護師・ケアマネなど） □症状マネジメント困難 ） □不要 緩和ケア地域連携パス その２ 薬剤師の意見が 大きく反映 今後、必要なこと・課題 注射薬の退院時処方の問題 高カロリー輸液、注射薬の数日分の余裕が必要 退院時注射薬処方の経験がない 制度上の問題 退院日の院外処方ができない 注射薬の長期処方 配合変化のデータがなく分割調剤が必要 コストにみあった報酬が必要 薬-薬連携による 情報共有が 有用だった事例 事例２ 17歳 小児難病 女性 ・原因不明の退行性疾患, 難治性てんかん, 排尿障害, 他｡｡｡ ・体重18Kg ＜経 緯＞ • 母親より 薬局へ直接電話 「薬を届けてくれると聞いたのですが・・・」 ＜電話で母親から得られた情報＞ • 人口呼吸器装着、胃瘻造設、自己導尿 • 基幹病院の 小児神経科 を 月1回 受診 • 同様の神経難病で療養しているお子さんを持つ、 お友達のお母さんより すずらん薬局を紹介 事例２ 訪問開始にあたって ＜小児の在宅＞ • 難病の場合が多い • 低体重の場合が多く、通常の小児容量でない ⇒ 投与量の詳細な確認が必要 • 粉砕指示、一包化 など、調剤方法が複雑 • 特殊な薬を服用している場合がある ⇒ 薬局に常備していない薬が処方 事前に、薬剤を含めた患者情報を 入手できれば、解決できるのでは？ 事例２ 薬剤情報の入手 ＜我々の行動＞ • 病院薬剤部なら処方履歴がわかる！ • 処方歴だけでなく体重、病名、調剤上の 注意点も確認できる 病院薬剤部へ電話、経緯を説明 情報開示の了承を得る(処方歴, 体重, 病名など) 必要な薬の準備、投与量の確認 を 事前に行い、 スムーズに初回訪問を行うことができた 事例２ 実際の処方 1)注射用蒸留水 500ml/本 75B 2)ﾗｯｸﾋﾞｰ微粒 2g ４ｘN,vds 30日分 3)ｲｰｹﾌﾟﾗD.S. 750mg ３xN 30日分 4)ﾊﾞﾚﾘﾝｼﾛｯﾌﾟ５％ 9ml 14)ｹﾝｴｰG浣腸液 50%(40ml) 15個 便秘時 1回1個 肛門へ注入 15)ｴｽｸﾚ坐薬(500mg) 20個 けいれん時 1回1個 6時間以上あけて 肛門へ挿入 ３xN 30日分 16)ﾀﾞｲｱｯﾌﾟ坐剤(10mg) 5)ｶﾙﾎﾞｼｽﾃｲﾝD.S. 540mg 20個 熱性けいれん予防 1回1個 8時間後に 肛門へ挿入 1.5%ﾑｺｻｰﾙD.S. 20mg 10%ｵﾉﾝD.S. 140mg 2xMA 30日分 17)【般】ﾋﾞｺｽﾙﾌｧｰﾄNa経口液(10ml/瓶) 2瓶 6)ﾗﾐｸﾀｰﾙ錠小児用5mg 8T 2xMA 30日分 便秘時寝る前 1回 10滴 7)ﾁﾗｰｼﾞﾝ50μg 1T 粉砕 1xM 30日分 8)ﾘｵﾚｻｰﾙ錠10mg １T ﾀﾞﾝﾄﾘｳﾑｶﾌﾟｾﾙ25mg 1C 18)エンシュア・H(250ml) ３缶 １日３回 N 19)ﾛｾﾞﾚﾑ錠(8mg) 6mg 粉砕 3xN 30日分 9)【般】ファモチジン散2% 10mg 2xMA 30日分 10)ｴﾙｶﾙﾁﾝFF錠100mg 5T(2-1-2) N 30日分 11)ﾗｺｰﾙN配合液 200ml 3袋 12)ｱﾙﾌｧﾛｰﾙ内服液(10ml/瓶) ３xN 32日分 2瓶 1回0.4ml 1日1回 13)生理食塩液(吸入用 20ml/A) 30A 1日1回 吸入 ８日分 粉砕 1日1回寝る前 30日分 20)10%ﾌｪﾉﾊﾞｰﾙ散 60mg 1日2回 MA 30日分 21)【般】ﾌﾞﾛﾑﾍｷｼﾝ塩酸演吸入液0.2% 1日3回 1回1ml 22)ﾋﾙﾛｲﾄﾞLotion0.3%(50g）2本 1日数回塗布 体 <他科> 1)アクトシン軟膏３％(30g) 1本 1日1回塗布 お尻 2)テクスメテン軟膏 2本 ベナパスタ軟膏10g 混合 1日2回塗布 体・手足 事例２ 投与目的で分けると。。。 ＜難治性けいれん＞ 1)ｲｰｹﾌﾟﾗD.S. 750mg ３xN 30日分 2)10%ﾌｪﾉﾊﾞｰﾙ散 60mg 2xMA 30日分 3)ﾊﾞﾚﾘﾝｼﾛｯﾌﾟ５％ 9ml ３xN 30日分 4)ﾗﾐｸﾀｰﾙ錠小児用5mg 8T 2xMA 30日分 5)ﾘｵﾚｻｰﾙ錠10mg １T 20個 2g 2xMA 30日分 ４ｘN,vds 30日分 15)ｹﾝｴｰG浣腸液 50%(40ml) 15個 便秘時 1回1個 肛門へ注入 便秘時寝る前 1回 10滴 ＜痰：人工呼吸器装着＞ 20個 熱性けいれん予防 1回1個 8時間後に 肛門へ挿入 17)ｶﾙﾎﾞｼｽﾃｲﾝD.S. 540mg 1.5%ﾑｺｻｰﾙD.S. 20mg 10%ｵﾉﾝD.S. 140mg 2xMA 30日分 18)【般】ﾌﾞﾛﾑﾍｷｼﾝ塩酸演吸入液0.2% 1日3回 1回1ml ＜代謝異常＞ 8)ﾁﾗｰｼﾞﾝ50μg 1T 粉砕 1xM 30日分 9)ｴﾙｶﾙﾁﾝFF錠100mg 5T(2-1-2) N 30日分 10)ｱﾙﾌｧﾛｰﾙ内服液(10ml/瓶) 2瓶 1回0.4ml 1日1回 19)生理食塩液(吸入用 20ml/A) 30A 1日1回 吸入 20)注射用蒸留水 500ml/本 ＜塗布＞ ＜眠剤＞ 9)ﾛｾﾞﾚﾑ錠(8mg) 6mg 14)ﾗｯｸﾋﾞｰ微粒 粉砕 3xN 30日分 けいれん時 1回1個 6時間以上あけて 肛門へ挿入 7)ﾀﾞｲｱｯﾌﾟ坐剤(10mg) 13)【般】ファモチジン散2% 10mg 16)【般】ﾋﾞｺｽﾙﾌｧｰﾄNa経口液(10ml/瓶) 2瓶 ﾀﾞﾝﾄﾘｳﾑｶﾌﾟｾﾙ25mg 1C 6)ｴｽｸﾚ坐薬(500mg) ＜消化管＞ 粉砕 1日1回寝る前 30日分 12)エンシュア・H(250ml) ３缶 21)ﾋﾙﾛｲﾄﾞLotion0.3%(50g)2本 1日数回塗布 体 22)アクトシン軟膏３％(30g) 1本 1日1回塗布 お尻 ＜経管栄養＞ 11)ﾗｺｰﾙN配合液 200ml 3袋 75B ３xN 32日分 ３xN ８日分 23)テクスメテン軟膏 2本 ベナパスタ軟膏10g 混合 1日2回塗布 体・手足 入院 ⇔ 在宅（シームレスな移行のため） 病院薬剤師 ⇔ 薬局薬剤師 ・状況認識の共有(現状から予後まで) ・双方向の情報提供 患者背景 処方歴など薬剤情報 ・在宅に向けた薬物療法の再構築 薬剤師は 病院チーム と 在宅チーム のパイプ役 地域の健康・福祉の 情報ステーションとしての役割 薬局内での 健康教室 と 体組成測定会 ＜健康教室＞ ＜体組成測定会＞ テーマ：血液サラサラ 薬剤師：血液ドロドロの 原因や予防・治療について 栄養士：食生活のポイント PhysionXPを用いての 体組成測定の様子 テーマ：糖尿病 薬剤師（糖尿病指導療法士）： 疾患・ 治療合併症・薬の種類 について 栄養士：食生活のポイント、 予防のレシピについて テーマ：高血圧 薬剤師：疾患と薬について 心臓と血管の手作り模型を 用いて説明 栄養士：食生活のポイントに ついてアドバイス。 体組成を測定後、個別指導する ことで、健康維持・増進、転倒 予防に役立てていただく。 ＜実施店舗＞ 本店・船越店・高宮店・庚午店 薬局外での活動 地域に出向いて健康教室を開催 専門医とコラボして 認知症についての講演 テーマ：メタボリックシンドローム ＜地域包括支援センターからの依頼＞ テーマ：認知症 ＜社協主催のサロンからの依頼＞ テーマ：薬とサプリメントについて ＜生協ひろしまからの依頼＞ テーマ：薬とのじょうずな付き合い方 ＜地域包括支援センターからの依頼＞ コミュニティルーム｢ふないる｣の活動 ＜鍼灸整骨院とｺﾗﾎﾞﾚｰｼｮﾝの体操教室＞ ＜子供の料理教室＞ 体操しながら 薬や栄養・健康に 関する情報を提供。 朝食メニューを 子供たちと一緒に 作り、 朝食を摂ることの 大切さ・ 食事の楽しみを 知ってもらう 取り組み。 ≪メニュー≫ ・鮭サラダ ・たまご丼 ・味噌汁 ・牛乳寒天 地域包括ケアシステムの姿 地域における薬局・薬剤師の役割 薬局 薬局 薬局 地域包括ケアシステムにおける薬局の役割 • 薬局内での業務（調剤） • 入院治療 から 在宅療養移行時 のサポート • 在宅療養 における 薬物療法 のサポート • 医療・衛生材料 など 必要な物品の供給 • 健康サポート • 重症化予防 予防 医療 介護 ご静聴ありがとうございました