水 道 開 栓 申 込 書

水道を使い始める日をご記入ください。
この日が土・日・祝日・休業日の場合は、
受付者
水　道　開　栓　申　込　書
水道課より
牧　之　原　市　長
前日に開栓作業を行います。
平成
年
月
日より開栓して
いただきたく牧之原市水道事業給水条例承諾のうえ
申 し 込 み ま す 。
開栓する住所番地までご記入ください。(アパートならアパート名部屋番号まで)
平成
使用者（会社）の住所が開栓場所と違う場合、ご記入ください。
開　栓
場　所
年
月
水道課へ
日
牧之原市
氏名欄のお名前で御請求させていただきます。ふりがなもご記入ください。
使 用 者
住　所
必ずご記入ください(開栓内容をご承知いただいている方の電話番号)
《納付書について》送付先は開栓場所・使用者住所・その他の住所…具体的に番地まで
《口座振替について》口振可能な金融機関・静銀・スルガ・島信・掛信・焼信・労金
ゆうちょ銀行・ハイナン農協・信漁連
＊別途手続きが必要です。牧之原市内の各支店窓口で手続きできます。
市外の支店のお手続き希望でしたら事前に水道課へお問合せ下さい
この申込書を記入された方について記載してください
会社名の時は、担当者の方のお名前を（ ）で記入してください
お電話番号も必ずご記入ください。
※ご記入後、水道課まで（郵送・ＦＡＸ・ご持参）のい
ずれかでご提出ください。
この欄はご記入不要です
〒421-0495　牧之原市静波447-1
牧之原市水道課・業務係
電話　0548-23-0081
FAX　0548-23-0089
ふりがな
氏　名
電話番号
水道料金
納付方法
届
出
者
口 座 振 替
納 付 書
納付書の
送 付 先
氏名
住所
電話番号
給 水
番 号
お 客 様
番　号
検
針
順
路
開
栓
処
理
管路図頁
種
類
メーター
番
号
指
ベ　止
ツ　キ
示
入力処理
備考
一
営
般
業
口
径
φ　㎜