情報交流センターネットワーク実習室 インターネット接続申請書

様式第４号
情報交流センターネットワーク実習室
インターネット接続申請書
申請日 平成
情報交流センターシステム管理者
年
月
日
様
申請者
住所
氏名
印
ネットワーク実習室の使用にあたり、県立情報交流センターが所有するネットワーク実習室
の端末を下記のとおりインターネットに接続したいので申請します。
記
１ 催しの名称
２
使用する日時
平成
３
年
月
日
時
分
～
平成
年
月
日
時
分
～
平成
年
月
日
時
分
インターネット接続日時（準備も含む）
平成
年
月
日
時
分
４
インターネット接続を必要とする理由
５
その他
システム管理者使用欄
ネットワーク実習室のインターネット接続を承認します。
平成
年
月
日
承
認
印
情報交流センターシステム管理者
注１
ネットワーク実習室でなければ実施できない内容で、インターネットに接続が必要となる催しに限り接続を許可します。
注２
システム管理者は、この申請に基づきインターネットに接続したことに起因する損害を賠償する責任を負いません。イン
ターネット利用記録も取りませんので、利用者で責任ある対応をおこなってください。