経直腸的前立腺針生検による敗血症性ショックの 1 死亡例

893
経直腸的前立腺針生検による敗血症性ショックの 1 死亡例
東京慈恵会医科大学泌尿器科学教室
長谷川太郎
加藤 伸樹
池本
庸
下村 達也
長谷川倫男
小野寺昭一
山田 裕紀
浅野 晃司
大石 幸彦
伊藤 博之
清田
浩
（平成 14 年 6 月 18 日受付）
（平成 14 年 9 月 11 日受理）
Key words：
序
transrectal needle biopsy, prostate cancer, septicemia
文
前立腺癌の増加と前立腺特異抗原（prostatic
2000 年 1 月 24 日 PSA を再検したが依然として
7.54ng!
ml と異常値を示していた．
specific antigen：以下 PSA）によるスクリーニン
画 像 診 断：前 立 腺 Magnetic resonance imag-
グが広く普及したことにより，超音波ガイド下の
ing（MRI）
；T2 強調画像において左 peripheral
経直腸的前立腺針生検がルーチンに行われてお
zone に 5×3mm 大 の low intensity area を 認 め
り，現在まで比較的安全な検査であると考えられ
た．
てきた1）∼3）．しかし，今回我々は経直腸的前立腺針
臨床経過：前立腺癌を疑い，入院のうえ 2000
生検後に発症した致死的敗血症性ショックの 1 例
年 2 月 9 日経直腸的前立腺針生検を行った．前処
を経験したので報告する．
置として生検前夜に緩下剤の内服，生検当日に浣
症
例
腸，および生検 1 時間前に予防投与として piper-
患者：46 歳，男性．
acillin（PIPC）1g の点滴静注を行った．MRI で認
主訴：血精液症．
められ た 左 peripheral zone の low intensity area
既往歴：糖尿病および高血圧など既往歴なし．
は経直腸超音波において hypoechoic area として
現病歴：1999 年 12 月はじめより血精液症を呈
認められなかった．生検針ガイドに不都合があり
し同年 12 月 20 日東京慈恵会医科大学泌尿器科を
用手的に前立腺生検を施行した．右葉 3 カ所およ
受診した．
び MRI で異常を認めた左葉は 4 カ所の計 7 カ所
現症：前立腺は直腸診上，クルミ大，弾性硬で
結節を触知せず，また圧痛を認めなかった．
HPF，
検 査 所 見：尿 所 見；VB2：RBC 0∼1!
を採取した．生検後も PIPC を 1g ずつ 12 時間毎
2 回点滴静注した．生検翌日の 2 月 10 日 39℃ 台
の発熱を認めたため PIPC 2g!
日の点滴静注を継
HPF，WBC：
WBC 0∼1!
HPF，VB3：RBC 5∼9!
続した．2 月 11 日早朝，血圧 74!
40mmHg，上下
5∼9!
HPF，糖（−）
，蛋白（−）
．尿定量培養；VB2
肢にチアノーゼが出現し無尿となった．このとき
および VB3 とも陰性．血液一般，血液生化学；特
µl，Ht 37.8％，Hb
WBC 1,500!
µl，RBC 4.06×107!
記すべき異常なし．腫瘍マーカー；1999 年 12 月
13.5g!
dl，Plt 1 万!
µl，FDP 72µg!
ml，AST 426IU!
20 日 の PSA は 7.04ng!
ml と 異 常 値 を 示 し た．
l ，ALT 265IU!
l ，T. Bil 9.7mg!
dl，UN 34mg!
dl，
別刷請求先：（〒105―8461）港区西新橋 3―25―8
東京慈恵会医科大学 大学 2 号館 7 階
泌尿器科医局
長谷川太郎
ショックによる DIC および多臓器不全と診断し，
平成14年10月20日
Cr 4.4mg!
dl，CRP 16.0mg!
dl であった．敗血症性
抗生剤を imipenem!
cilastatin（2g!
日）に変更する
894
長谷川太郎 他
Fig. 1 Clinical course
（ PMX ： direct hemoperfusion with the adsorbent column using polymyxin Bimmobilized fiber）
Table 1 Minimum inhibitory concentrations of antimicrobial agents against
isolated Escherichia coli
Ampicillin
Piperacillin
Imipenem
＞16
＞64
＜1
cefazolin
cefotiam
cefmetazole
4
＜8
＜4
Aztreonam
Sulbactam/cefoperazone
＜8
＜16
cefotaxime
ceftazidime
＜8
＜2
Amikacin
Gentamicin
Minocycline
＜4
＜1
8
fosfomycin
levofloxacin
sulfamethoxazole/trimetoprim
＜4
＜0.5
＜2
（µg/ml）
Fig. 2 Gross view of the prostate from autopsy；an
abscess was present（arrow）
.
とともに，ショックに対する治療を開始した．さ
らにポリミキシン B カラムによるエンドトキシ
ン吸着療法（PMX）を 1 回行った後 ICU 管理と
なった．同日夕方より呼吸困難となり人工呼吸管
理となった．各種検体の培養結果が判明せず起因
菌が不明であったため vancomycin（2g!
日）を追
加投与し，また真菌性眼内炎が強く疑われ fluconasole（400mg!
日）を追加したが，全身状態は
改善しなかった．そして，2 月 12 日および 14 日に
PMX を 2 回追加して行った結果，当初 829.8pg!
ml と高値であったエンドトキシンは 2 月 14 日に
は 44.9pg!
ml と低下した．しかし，2 月 13 日より
胸部 X 線写真上明らかになった肺出血による換
気不全は改善されず，2 月 15 日死亡した（Fig. 1）
．
感染症学雑誌
第76巻
第10号
前立腺針生検に合併した致死的敗血症の 1 例
895
Table 2 Review of fever and septisemia following transrectal prostate biopsy
Year
Author
Diagnosis
Malament8）
Clinical Isolates
1971
Davison &
unknown
E. coli
1975
Esposti et al.9）
BPH
E. coli
1978
Breslin et al.10）
Adenocarcinoma
Clostridium perfringens
1993
1999
Brewster et al.11）
Borer et al.12）
Malignant fibrous histiocytoma
Adenocarcinoma
Anaerobic gram-negative bacilli
Clostridium sordellii
Table 3 Drug-resistant rate of clinical isolates of
Escherichia coli（%）
様に注意を払うべきであると述べている．一方，
腸内細菌による感染がより低いと考えられる経会
陰的前立腺針生検において，発熱を伴う感染性合
Ministry of Hearth
& Welfare14）
Jikei
University15）
2000
1997
Ampicillin
26.5
37.8
Piperacillin
Cefazolin
15.2
7.8
27.1
21.6
Cefotiam
1.9
2.7
Cefmetazole
Imipenem
Gentamicin
Minocycline
1.5
0.5
3.8
9.1
2.7
0
21.6
29.7
Ofloxacin
7.2
21.6
められず，また基礎疾患として糖尿病や悪性腫瘍
4527
37
による悪液質など，易感染性状態でなかったこと
No. of strain
併症を 162 症例中 7 例（5.5％）に認めたと Packer
ら13）は報告している．
本症例では腸 処 置 お よ び 予 防 抗 菌 薬 と し て
PIPC を点滴静注後に経直腸的前立腺針生検を施
行した．経直腸超音波において MRI で認めた異常
所見は確認し得なかったが生検時に採取した前立
腺組織には 7 カ所いずれにおいても炎症所見は認
より敗血症性ショックが極めて急速に進行した原
因は剖検時の所見を考え合わせても不明である．
2 月 11 日の動脈血培養ではペニシリン耐性大腸
しかし血液培養からは ampicillin ならびに PIPC
菌が分離された．薬剤感受性結果を Table 1 に示
耐性の大腸菌が分離されたことより，予防抗菌薬
す．
として PIPC では不適切であったことが考えられ
病理組織所見：剖検では前立腺左葉全体に膿瘍
る．近年の本邦における臨床分離株の薬剤感受性
形成を認めた（Fig. 2）
．骨盤内出血は存在せず肺出
調査の代表的な報告と我々の施設の結果を Table
血をはじめとする多臓器不全の所見を認めた．な
3，4 に示した．報告により結果が多少異なるが，ペ
お前立腺針生検時に採取した前立腺組織には悪性
ニシリン系薬および第一世代セフェム系薬に対し
細胞を認めず，また炎症所見も認めなかった．
耐性菌が少なからず存在し，一方第二，第三世代
考
察
セフェムならびにカルバペネムに対する耐性株は
現在，泌尿器科領域では前立腺癌の診断に経直
非常に少ない傾向を認めている．また我々の施設
腸的針生検が日常的に行われている．経直腸的前
ではフルオロ・キノロンである OFLX に対する
立腺針生検の合併症には，一過性の血尿，直腸出
耐性株が少なからず存在している．経直腸的に前
血ならびに排尿障害などが知られている．しかし，
立腺針生検を施行するうえでは大腸菌感染症は常
発熱を伴う感染性合併症の発生頻度は 0.1∼4.2
に念頭においておかなければならず，上記の薬剤
％，また敗血症の発生頻度は 0∼0.6％ と低率であ
感受性の結果からは経直腸的前立腺針生検の予防
る1）∼7）．また，現在まで経直腸的前立腺針生検によ
的抗菌薬としては β-lactamase 阻害薬との配合剤
る致死的な敗血症性ショックは 5 例報告されてい
や第二第三セフェム系抗菌薬がより適していると
るのみである（Table 2）
．これらの中で Rodriguez
思われる．また，経直腸的前立腺針生検後に敗血
3）
ら は，生検後の嫌気性菌感染症に対し大腸菌と同
平成14年10月20日
症が疑われたときには，躊躇することなくカルバ
896
長谷川太郎 他
Table 4 Comparative antimicrobial activity of ciprofloxacin and other
parenteral agent against 306 strains of Escherichia coli isolates from
patients with severe infections16）
Antimicrobial agent
MIC50（µg/mL）
MIC90（µg/mL）
ciprofloxacin
≦0.063
≦0.063
pazufloxacin
≦0.063
≦0.063
imipenem
panipenem
0.125
0.125
0.25
0.125
meropenem
≦0.063
≦0.063
cefazolin
1
4
cefotiam
cefmetazole
≦0.063
0.5
0.25
2
flomoxef
ceftazidime
≦0.063
0.125
0.125
0.25
0.125
1
1
16
2
＞128
2
0.5
4
1
≦0.063
32
0.125
64
0.5
4
sulbactam/cefoperazone
piperacillin
ampicillin
amikacin
gentamicin
aztreonam
erythromycin
minocycline
ペネム系抗菌薬などへの変更を考慮すべきであろ
う．
前立腺癌の診断手技として日常行われている経
直腸的前立腺針生検には文献的に発生頻度が低い
とはいえ腸内細菌による感染を常に念頭におくべ
きであり，また様々な合併症を生ずる可能性があ
ることを我々泌尿器科医は再認識すべきであると
考えられた．
文
献
1）Desmond PM, Clark J, Thompson IM, Zeidman
EJ , Mueller EJ ： Morbidity with contemporary
prostate biopsy. J Urol 1993；150：1425―6.
2） Rietbergen JBW , Kruger AEB , Kranse R ,
Schroder FH ： Complications of transrectal
ultrasound-guided systematic sextant biopsies of
the prostate ： evaluation of complication rates
and risk factors within a population-based screening program. Urology 1997；49：875―80.
3）Rodriguez LV, Terris MK：Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate
needle biopsy：A prospective study and review
of the literature. J Urol 1998；160：2115―20.
4）Cooner WH, Mosley BR, Rutherford CLJr, Beard
JH, Pond HS, Terry WJ, et al .：Prostate cancer
detection in a clinical urological practice by ultra-
sonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J Urol 1990；143：1146―54.
5）Norberg M, Holmberg L, Haggman M, Magnusson A：Determinants of complications after multiple transrectal core biopsies of the prostate. Eur
Radiol 1996；6：457―61.
6）Sieber PR, Rommel FM, Agusta VE, Breslin JA,
Huffnagle HW, Harpster LE：Antibiotic prophylaxis in ultrasound guided transrectal prostate biopsy. J Urol 1997；157：2199―200.
7） Enlund AL , Varenhorst E ： Morbidity of
ultrasound-guided transrectal core biopsy of the
prostate without prophylactic antibiotic therapy.
A prospective study in 415 cases . BrJ Urol .
1997；79：777―80.
8）Davison P, Malament M：Urinary contamination
as a result of transrectal biopsy of the prostate. J
Urol 1971；105：545―6.
9）Esposti PL, Elman A, Norlen H：Complications of
transrectal aspiration biopsy of the prostate .
Scand. J Urol Nephrol 1975；9：208―13.
10）Breslin JA, Turner BI, Faber RB, Rhamy RK：
Anaerobic infection as a consequence of transrectal prostate biopsy. J Urol 1978；120：502―3.
11）Brewster SF, Roony N, Kabala J, Feneley RCL：
Fatal anaerobic infection following transrectal biopsy of a rare prostatic tumour. BrJ Urol 1993；
感染症学雑誌
第76巻
第10号
前立腺針生検に合併した致死的敗血症の 1 例
77：977―9.
12）Borer A, Gilad J, Sikuler E, Riesenberg K, Schlaeffer F , Buskila D ： Fatal Clostridium sordellii
ischio-rectal abscess with septicaemia complicating ultrasound-guided transrectal prostate biopsy. J Infect 1999；38：128―9.
13）Packer MG, Russo P, Fair WR：Prophylactic antibiotics and Foleycatheter use in transperineal
needle biopsy of the prostate. J Urol 1984；131：
897
687―9.
14）院内感染対策研究会．抗生物質感受性状況報告
2000．薬業時報社，東京，2000；p. 51―5.
15）清田 浩，小野寺昭一：細菌の薬剤耐性 8 大腸
菌．治療学．2000；34（3）：293―5.
16）一山 智，山口惠三，山中喜代治，上原信之，高
橋長一郎，金子陽子，他：重症感染症臨床分離菌
の各種抗菌薬に対する感受性サーベイランス．
Jpn J Antibiotics 2001；54（8）：401―47.
Fatal Septic Shock Caused by Transrectal Needle Biopsy of the Prostate ; A Case Report
Taro HASEGAWA, Tatuya SHIMOMURA, Hiroki YAMADA, Hiroyuki ITO,
Nobuki KATO, Norio HASEGAWA, Kouji ASANO, Hiroshi KIYOTA,
Isao IKEMOTO, Shouichi ONODERA & Yukihiko OISHI
Department of Urology, Jikei University, School of Medicine
A 46-year-old man refer to us because of hemospermia. The prostatic gland was normal in size
and consistency at rectal examination. Serum prostate specific antigen was 7.04ng!ml. Magnetic
resonance imaging showed an area of low signal intensity on T2-weighted images in the left peripheral gland, possibly indicative of carcinoma. Transrectal prostate biopsy was performed after intravenous administration of piperacillin. He developed chills and fever（39℃）the next morning following
biopsy. He was taken unconscious into the hospital where a diagnosis of septic shock caused by Escherichia coli was made. Five days later, he died. His general condition deteriorated notwithstanding
intensive treatment. Postmortem blood cultures were positive for a piperacillin resistant Escherichia
coli. Histological examination of the biopsies showed a benign prostatic hyperplasia. Autopsy showed
diffuse tissue damage in the heart, lung, liver and kidneys. The prostate had numerous microabscesses.
Currently, transrectal prostate biopsy is considered a generally reliable procedure to detect adenocarcinoma of the prostate. Our case seems to the sixth case report of fatal complications.
〔J.J.A. Inf. D. 76：893∼897, 2002〕
平成14年10月20日