おたずねします。 あてはまるところに をつけてください

◆◇医療法人大里会
うらさと歯科
お名前
生年月日
問診表◇◆
お名前のふりがな
大・昭・平
ご住所 〒
年
月
日（
）歳
区
電話番号
携帯電話
メールアドレス
学校又は勤務先
紹介者名
様
おたずねします。 あてはまるところに ✔をつけてください
★ 今日はどうなさいましたか？
□むし歯がある □歯が痛い
□歯肉が痛い
□腫れた
□血が出る
□つめ物がとれた □入れ歯が合わない・破損した
□歯並びの相談□歯の清掃をしたい □検診
□その他（
）
★ 今まで歯科治療で異常はありませんか
□ない
□麻酔で気分が悪くなった
□血が止まりにくかった
□その他（
★現在・以前(
□ない
□脳梗塞
□その他（
□倒れた
）
年前) 病気はありませんか
□糖尿病
□貧血
）
□心臓・血管 □肝臓
□胃腸
□高血圧 □ぜんそく □結核
□現在通院中
病院
★ どのような治療を受けたいですか
□保険診療内で受けたい
□保険外の方法も聞いて選びたい
□最良の方法を選択したい
科
□ない□ある
★ 今飲んでいる薬はありますか
薬の名前
★ 薬の副作用・アレルギーはありますか □ない□ある 薬の名前
★ かかりつけの医師 または病・医院名を教えてください
（科名
病・医院名
）
★ 治療への要望に、あてはまるものを選んでください(複数可)
□治療期間をできるだけ短くしたい
□1 回の治療時間をできるだけ短くしたい
□治療期間にかかわらず徹底的に治したい
□治療ごとの内容について詳しく説明を受けたい
□様々な検査があるが、内容を聞いた上で現状をあらゆる角度から見て欲しい
□その他の要望（
）
★ 当歯科医院を、どのようにして知りましたか？
□知り合いから
□他の病院からの紹介(病院名
□その他（
□看板を見て・インターネット
) □歯科医師会からの紹介
★ 領収書についておたずねします
(但し、いずれの場合も領収書の再発行はいたしません)
□月末にまとめて領収書を発行して欲しい
□治療の最後にまとめて領収書を発行して欲しい
□毎回領収書を発行して欲しい
□必要ない
★ 撤去冠（はずしたかぶせ物）はどうなさいますか
□当院で処理をまかせる
□持ち帰る
）
★ 歯科の治療は怖い、痛いと思っていますか？
□怖い
□痛い
□何とも思わない
★ 痛い歯は、ひと思いに抜いた方がよいと思いますか
★ 歯ぎしりや、歯を食いしばるくせがありますか？
□はい
□はい
□いいえ
□いいえ
★ その他お伝えになりたいことがありましたらご記入ください
(
）
★女性の方へ
妊娠の可能性はありますか
□ない
□ある（妊娠
ヶ月）
ご協力ありがとうございました
上記問診表の結果は、治療に有効に使用いたします。
またご不明な点や変更点がありましたら お気軽にお申し出ください。
当院では インプラント(人工歯根)治療、歯列矯正、レーザーによる治療、
審美歯科治療、かみ合わせの修正による不定愁訴の治療、
子供のあごの成長発育誘導治療など、様々な治療を行っています。
詳しい説明をご希望される方は、お気軽にスタッフまでお尋ねください。
うらさと歯科