森林整備技術研修受講申込書 AE埼玉E AE太郎E

様式第１号
森林整備技術研修受講申込書
平成２３年 ○ 月 ○ 日
埼玉県林業労働力確保支援センター
様
ふ
A
E
氏
り
が
名
さいたま
な
EA
AE
たろう
埼玉 太郎
EA
AE
AE
㊞
生 年 月 日 １９６９年 1 月 1 日
郵 便 番 号 ３６８－００３４
住
所 秩父市日野田町１－１－４４
電 話 番 号 ○○○○－○○－○○○○
勤
務
先
郵 便 番 号
勤 務 先 住 所
勤務先電話番号
（有）埼玉農林会社
３６１－００１３
行田市大字真名板１９７５－１
○○○○－○○－○○○○
平成２２年度 第２回 森林整備技術研修を受講したいので、森林整備技術研修実施要領
に基づき下記を添えて申込みをします。
記
１ 履 歴 書 （様式第２号及び資格証の写し）
２ 実務経験証明書 （様式第３号）
但し、受講資格が森林整備技術研修実施要領３の（１）に該当する者は提出不要。
３ 写真１枚（たて 3.5cm×よこ 3cm、首から上、正面、無帽、無背景の証明写真）
（履歴書に貼付したもののほかで、写真の裏面に氏名を記入したもの）
様式第２号
履 歴 書
ふり
がな
A E
A E
氏
E
A
名
さいたま
生年月日
所属業者 （有）埼玉農林会社
最終学歴
AE
AE
1. 縦35mm
E
入社年月日
（西 暦）
林業技士
資格番号
横30mm
2. 本人単身胸から上
１９６９年 １月 １日（４１歳）
（西 暦）
資 格
写真を貼る位置
た ろ う
埼玉 太郎
AE
E
3. 裏面にのりづけ
１９８７年 ４月 １日
4. 裏面に氏名記入
○○○○○○○
○○○○ ○○高等学校卒
実施年度
実務経験の内容
職 責
平成18年度
地拵え、植栽、下刈り
業務課長
平成19年度
間伐、枝打ち
業務課長
平成20年度
間伐、施設の設置（シカ害防護柵）
業務課長
実務経験
※資格欄には、受講資格に該当する資格を記入すること。
上記のとおり相違ありません。
平成２3 年○月○日
さいたま
氏名
AE
たろう
埼玉 太郎
EA
AE
AE
印
様式第３号
実 務 経 験 証 明 書
森林整備技術研修に参加する者に必要な実務経験について、次のとおり事実と相違ない
ことを証明します。
平成２３年 ○ 月 ○ 日
郵 便 番 号 ３６１－００１３
住
所 行田市大字真名板１９７５－１
商号又は名称 （有）埼玉県農林会社
代表者・氏名 代表取締役社長 ○○ ○○ ㊞
ふりがな
氏
名
生年月日
連 絡 先
さいたま
A
E
埼玉
E
たろう
A
太郎
AE
証明者と被証明者
との関係
E
１９６９年 １月 １日（４１歳）
（〒３６８－００３４）
住所：秩父市日野田町１－１－４４
電話番号（自宅：○○○○－○○－○○○○）
実施年度
実務経験の内容
雇用関係
期間
職責
平成 18 年度
地拵え、植栽、下刈り
4 月～6 月
平成 19 年度
間伐、枝打ち
10 月～3 月 業務課長
平成 20 年度
間伐、施設の設置（シカ害防護柵） 9 月～11 月 業務課長
業務課長
実務経験
注 1 本書は、受講資格「森林整備の現場管理業務実務経験３年以上」に該当する者につ
いて記入する。
２ 証明者は、現在勤務する会社又は森林組合等が行ってください。
３ 実務経験欄には、実務経験の内容（記入例：治山事業、造林補助事業など）を記
入する。
４ 実務経験の期間の欄は、現場において従事した期間ではなく、担当者として担当
した期間を記入してください。