教育学部用（318KB）

学寮・国際学生宿舎 平成29年度入寮案内
教育学部
１．大泉寮（男子寮）の概要
所在地
及び電話
〒178-0063
練馬区東大泉5-22-1
℡ 03-3922-0623
概 要
入 寮 募集予定
定 員 人 数
鉄筋４階建 130名
S52年度築
男 子
3 2名
入寮期間
経費（月額）
４年以内
寄宿料 4,300円
最短修業年限
＋
終了の日まで 光熱費7,000円程度
通学方法
及び時間
バス又は電車
約70分
自転車 約50分
［主要設備等］
居室(約６畳)・・・机，椅子，ﾍﾞｯﾄﾞ，ｴｱｺﾝ（ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ回線契約可（有料）
）
共用設備・・・・・補食室（流し台，調理台，冷蔵庫，ｶﾞｽｺﾝﾛ，電子ﾚﾝｼﾞ，食器棚）
，浴室（ｼｬﾜｰあり）
，
洗濯室（洗濯機，乾燥機）
，ﾄｲﾚ，談話室，ﾋﾟｱﾉ，駐輪場
２．小平寮（女子寮）の概要
所在地
及び電話
〒187-0011
小平市鈴木町1-102
℡ 042-323-6978
概 要
入 寮 募集予定
定 員 人 数
鉄筋５階建 160名
S55年度築
女 子
4 1名
入寮期間
経費（月額）
４年以内
寄宿料 4,300円
最短修業年限
＋
終了の日まで 光熱費7,000円程度
通学方法
及び時間
バス
約15分
自転車 約10分
［主要設備等］
居室(約６畳)・・・机，椅子，本棚，ﾍﾞｯﾄﾞ，ｴｱｺﾝ（ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ回線契約可（有料）
）
共用設備・・・・・補食室（流し台，調理台，冷蔵庫，ｶﾞｽｺﾝﾛ，電子ﾚﾝｼﾞ，食器棚）
，浴室（ｼｬﾜｰあり）
，
洗濯室（洗濯機，乾燥機）
，ﾄｲﾚ，談話室，ﾋﾟｱﾉ，駐輪場
３．東久留米国際学生宿舎の概要
交換留学生が入寮しているので，国際交流に積極的な入寮者が望ましい。
（男女はフロア分けしています。
）
所在地
及び電話
概 要
入 寮 募集予定
定 員 人 数
入寮期間
経費（月額）
通学方法
及び時間
〒203-0004
鉄筋３階建 110名 男子15名 ２年以内
寄宿料 4,700円 バス又は電車
東久留米市氷川台
H８年度築
女子21名 最短修業年限
＋
約60分
1-22-2
※
終了の日まで 光熱費7,000円程度 自転車 約50分
℡ 042-471-6977
※募集予定人数には，大学院生等を含みます。
［主要設備等］
居室(約７畳）
・・・机，椅子，本棚，ﾍﾞｯﾄﾞ，ﾛｯｶｰ，ｴｱｺﾝ，ﾄｲﾚ（ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ回線契約可（有料）
）
共用設備・・・・・補食室（流し台，調理台，冷蔵庫，ｶﾞｽｺﾝﾛ，電子ﾚﾝｼﾞ，食器棚）
，浴室（ﾕﾆｯﾄﾊﾞｽ，ｼｬ
ﾜｰ）
，洗濯室（洗濯機，乾燥機）
，多目的ﾎｰﾙ，和室，ﾋﾟｱﾉ，駐輪場
４．対象者
教育学部の平成29年４月入学予定者（一般選抜，推薦入学特別選抜（推薦入試，ｽｰﾊﾟｰｱｽﾘｰﾄ推薦入試）
，高大接続プログラム，帰国生入試の各選抜で，外国人留学生を除く）
。
※編入学の方は編入学であることを申し添えのうえ，下記問合せ先までお問い合わせ下さい。
※募集予定人数は今後の退寮者の状況により変更する場合があります。
５．入寮選考
入寮の選考は，①経済的条件と，②自宅からの通学の困難さ等を総合的に判断して行います。
H29.4入寮案内 教育学部 P.1
６．応募書類等について
入寮希望者及び同一世帯内の家族全員について，下表の各区分に応じて必要な書類を提出してください。
※同一世帯内の家族とは，同一の住居に居住している家族を指しますが，以下の場合は同一の住居に居住
していなくとも同一世帯とみなします。
ア．主たる家計支持者が，勤務地の関係で別居しているとき。
イ．就学又は病気療養等のため一時別居している方がいるとき。
ウ．その他ア又はイのいずれかと同様の状態にあるとき。
※各種証明書はお早めにご準備ください。不足書類があると選考できませんのでご注意ください。
※応募書類は返却いたしません。
（写）と表示のある書類はコピーをお送りください。
※所得証明書について：主たる家計支持者と、所得のある方で主たる家計支持者等の扶養に入っていない
方は全員提出してください。例えば給与収入のある方は「所得証明書＋源泉徴収票等」を、自営業者等
事業所得のある方は、 「所得証明書＋確定申告書等」を提出してください。
区分
必要な書類
入寮希望者
入寮希望者
入寮希望者
所得のある方全員
発行元
入寮願
希望調書
申請書類チェック票
所得証明書（最新のもの）
※所得のない方と主たる家計支持者等の扶養に入っ
ている方は不要です。
給与収入のある方（パート 平成28年分給与所得の源泉徴収票（写）
，アルバイト含む）
平成29年１月以降に就職し 年収見込証明書又は給与明細書（写）
た方
退職（予定）者
退職(予定)証明書，辞令（写）又は離職票（写）
各種年金受給者
各種年金の源泉徴収票（写），最新の年金額改定通
知書（写），払込通知書（写）又は年金証書（写）
等，最新の年金額のわかるもの
自営業者等事業所得のある 平成28年分確定申告書（第一表・第二表）の控（写
方，配当，不動産所得，雑 ）又は平成29年度住民税申告書（写）で受付印のあ
所得等のある方
るもの
雇用保険受給（予定）者
雇用保険受給証明書（写）又は雇用保険受給資格者
証（写）
無職の方
無職証明書又は無職調査書（※扶養に入っている方
及び年金受給者は不要です。
）
主たる家計支持者が別居し 家賃，光熱費等，別居により特別に支出している金
ている場合
額が分かる領収書（写） 平成28年分
障害者等
障害者手帳（写）
，療育手帳（写）等
６ヵ月以上の長期療養者の 診断書（写）及び経常的に特別に支出している金額
いる世帯
を証明できるもの 平成28年分
火災や風水害を被った場合 被災証明書（被災額が記載されているもの）や各種
保険金支給証明書等
その他
（別紙１）
（別紙２）
（別紙３）
市区町村
勤務先
市区町村
社会保険庁等
税務署
市区町村
ハローワーク
民生委員
各事業者
都道府県
病院等
消防署，市区町
村
保険会社等
年収・月収・日給等金額がわかるもの
H29.4入寮案内 教育学部 P.2
７．応募期間
※封筒に「入寮願在中」と朱書し，速達簡易書留郵便により応募してください。
推薦入学特別選抜
平成29年２月13日（月）～ ２月24日（金）必着
一般選抜（前期日程）
平成29年３月６日（月）
（入試合格発表日）～ ３月10日（金）必着
帰国生入試
同上
一般選抜（後期日程）
平成29年３月20日（月）
（入試合格発表日）～ ３月23日（木）必着
８．入寮許可者発表
推薦入学特別選抜
平成29年３月17日（金）午前10時から順次
一般選抜（前期日程）
同上
帰国生入試
同上
一般選抜（後期日程）
平成29年３月27日（月）午前10時から順次
※順次，入寮選考の結果を申請者全員（本人）に電話連絡します。その際，許可者には入寮の意思確認を
行い，後日入寮許可書等の手続書類を速達で郵送します。なお，多数の申請者が見込まれるため，連絡
時間が遅くなることがありますのでご了承ください。
９．入寮期日
平成29年３月29日（水）～ ４月４日（火） （４月１日，２日除く。
）
※入寮の際，各寮の事務室に入寮許可書を提示するとともに入寮届を提出してください。
※管理人の対応のため，９時～16時（12時～13時除く）の時間に入寮してください。
※土日祝日の入寮はできませんのでご了承願います。
10．入寮許可の取消し
以下の場合には入寮許可を取り消します。
（１）入寮選考調書に事実と相違する記述があることが判明した場合
（２）正当な理由なく期限までに入寮手続きを行わなかった場合
（３）正当な理由なく入寮期日までに入寮しなかった場合
11．注意事項
・各寮は，寮生による自治会によって運営されています。自治会の定めた規則を守ってください。また
，寮生相互の交流に努め，自治会の企画する行事等にも積極的に参加するようにしてください。
・寄宿料及び光熱費等の経費は，所定の期日までに必ず納入してください。３ヶ月以上の滞納者は，退
寮処分の対象になります。
・各寮においては自炊となります。
・自動車及びオートバイの駐車スペースはありません。
・東久留米国際学生宿舎は，退寮時に居室清掃料を徴収します。
・寄宿料の額は，改定されることがあります。
12．問い合わせ及び応募書類送付先
〒184-8501 東京都小金井市貫井北町4-1-1 東京学芸大学
学生課 課外教育係 042-329-7185，7188（平日 ９時～17時）
13．その他
選考の結果，入寮できない場合もありますので，アパート等も考慮しておいてください。
※東京学芸大学生活協同組合では，学寮と併願できる物件も紹介しております。
東京学芸大学生活協同組合
http://www.gakugei-coop.or.jp/
電話 042-324-6225
H29.4入寮案内 教育学部 P.3
大学記入欄
別 紙 １
入
寮
願
平成
東 京 学 芸 大 学 長
年
月
日
殿
受験番号
学部 ・ 修士 ・ 博士 ・ 特別専攻科（いずれかに○）
専攻・選修
氏
私は，（
名
大泉寮 ・ 小平寮 ・ 東久留米国際学生宿舎 ※いずれかに○
）に入寮
したいので，別紙希望調書を添えて申請します。
※小平寮を希望する場合は併せていずれかに〇をして下さい
小平寮の入寮希望者が多く，入寮できなかった場合は，東久留米国際学生宿舎への
入寮を希望します。（
はい
・いいえ
）
※ただし，東久留米国際学生宿舎の入寮期間は２年間となります。
〒
住
所
氏
名（自署捺印）
H29.4入寮案内 教育学部 P.4
大学記入欄
平 成 29 年 度 希 望 調 書
別 紙 ２
入寮希望
※希望する寮いずれかひとつに○
[
受験番号
ふりがな
※いずれかに○
氏
学部・修士・博士・特別専攻科
専攻・選修
・大泉寮（男子）
・小平寮（女子）・東久留米国際学生宿舎 ]
性別
名
連絡先電話番号
男 自宅：
女 携帯：
生年月日
通学時間（※東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県・山梨県・茨城県・栃木県に居住している人のみ記入してください）
・所要時間
時間
分
（最寄駅
線
駅）
本人現住所（下宿等で家族住所と異なる場合記入）
ふりがな
住所
〒
家族住所（主たる家計支持者の住所を記入。ただし勤務の関係等で異なるときは，家族住所を記入）
ふりがな
住所
〒
希望理由
①家庭の事情
該当する人や
状況を記入
② ②-１ 続柄
本
非
人
就
以
学
外
者
の
同
一
世
帯
の
家
②-２ 続柄
族
就
学
者
1. 母子・父子
年
2. 障害者
3.六ヶ月以上療養者
4. 災害
5. その他
月
から
氏 名
氏
年齢
名
年齢
世帯
同 居
別 居
職業及び勤務先等（具体的に記入）
所得の有無
有 ・ 無
同 居
別 居
有 ・ 無
同 居
別 居
有 ・ 無
同 居
別 居
有 ・ 無
同 居
別 居
有 ・ 無
世帯
同 居
別 居
学校名（必ず国公立及び私学の別を記入） 学年
自宅・自宅外の別
自宅 ・ 自宅外
同 居
別 居
自宅 ・ 自宅外
同 居
別 居
自宅 ・ 自宅外
上記のとおり相違ありません。
平成
記入上の注意
大学記入欄
A 家計基準
人
年
月
日
本人署名
1. 在学校，勤務先，年齢等，申請日現在の状況を記入してください。
2. 本人と同一世帯の者全員について記入してください。
3. 入寮案内をよく読み，必要な証明書を添えて申し込んでください。
B 総所得金額
C 特別控除
D 通学状況
H29.4入寮案内 教育学部 P.5
別 紙 3
平 成 29年 度 申 請 書 類 チ ェ ッ ク 票
受験番号
学 部・修 士・博 士・特別専攻科
専攻・選修
氏
ふ
り
が
※いずれかに○
な
名
提出する書類の該当箇所に○をつけてください。
（写）とあるものはコピーで構いません。
提
出
書
類
本人
家族
父
母
必ず提出
するもの
入寮願（別紙１）
希望調書（別紙２）
申請書類チェック票（別紙３，本紙）
所得証明書
平成28年分給与所得の源泉徴収票（写）
年収見込証明書又は
給与明細書
退職(予定)証明書，辞令（写）又は離職票（写）
各種年金の源泉徴収票（写），
該 当 が あ る 場 合 に 提 出 す る も の
最新の年金額改定通知書（写），
払込通知書（写）
又は年金証書（写）等
平成28年分確定申告書（第一表・第二表）の控（写）又は
平成29年度住民税申告書（写）で受付印のあるもの
雇用保険受給証明書（写）又は
雇用保険受給資格者証（写）
無職証明書又は無職調査書
主たる家計支持者の別居にかかる領収書等 平成28年分
障害者手帳（写）
，療育手帳（写）等
診断書（写）及び
経常的に特別に支出している金額を証明できるもの 平成28年分
被災証明書
各種保険金支給証明書等
その他，年収・月収・日給等金額が分かるもの
※ 書類を揃えるにあたっては，入寮案内をよくお読みください。
H29.4入寮案内 教育学部 P.6