胸部大動脈瘤スライド - 帝京大学 医学部心臓血管外科学講座

75 歳、男性。自覚症状なし。胸部CTで下行
大動脈に、57mmの動脈瘤を指摘された。
１． 破裂する危険性は？
２． 手術の危険性は？
３． 手術は勧められるか？
今日のお題
自然経過
•瘤径拡張速度
•破裂率
•イベント発生率
外科治療
•手術の危険性
•ガイドラインの手術適応
Ann Thorac Surg 2002;73:17–28
721例の胸部大動脈瘤患者の自然経過を最長9年間にわたって調査した。
自然経過
瘤径の拡大
破裂率
イベント発生率
瘤径拡張速度
動脈瘤の成長は1年どの位？
瘤径拡張速度
動脈瘤の成長は1年どの位？
昨年
今年
1年で何センチ大きくなったかを計測する。
瘤径拡張速度
平均すると
0.12 cm / 1年
瘤径拡張速度
瘤が大きいほど成長も早い。
0.1
4 ～ 5 cm
0.12
5 ～ 6 cm
0.14
6 ～ 7 cm
0.19
0.17
7 ～ 8 cm
動脈瘤の大きさ
8 ～ 9 cm
J Thorac Cardiovasc Surg
1997;113:476-491
瘤径拡張速度
非解離
瘤の種類によっても異なる。
解離
0.56
0.49
0.42
0.35
0.28
0.07
0.08
4 ～ 5 cm
5 ～ 6 cm
0.1
6 ～ 7 cm
0.14
0.12
7 ～ 8 cm
動脈瘤の大きさ
8 ～ 9 cm
J Thorac Cardiovasc Surg
1997;113:476-491
瘤径拡張速度
上行瘤
瘤の種類によっても異なる。
下行瘤
0.45
0.4
0.34
0.28
0.23
0.08
4 ～ 5 cm
0.1
5 ～ 6 cm
0.11
6 ～ 7 cm
0.15
0.13
7 ～ 8 cm
動脈瘤の大きさ
8 ～ 9 cm
J Thorac Cardiovasc Surg
1997;113:476-491
瘤径拡大速度
•
•
•
•
平均すると1年あたり0.1cmとかなり緩やかである。
瘤が大きくなるほど、成長も早い。
瘤の種類によって異なる（解離＞非解離）
瘤の場所によって異なる（下行＞上行）
破裂率
破裂の危険はどの位？
破裂率
どの位破裂していくのか？
Ann Thorac Surg
2002;73:17–28
破裂率
1年あたりの破裂の危険はどの位？
3.6%
1.7%
0.3%
0.0%
3.5 ～ 4 cm
4 ～ 5 cm
5 ～ 6 cm
動脈瘤の大きさ
6 cm～
Ann Thorac Surg
2002;73:17–28
自覚症状なし。胸部CTで下行大動脈に、
57mmの動脈瘤を指摘された。
１． 破裂する危険性は？
1年あたり1.7%
２． 手術の危険性は？
３． 手術は勧められるか？
解離率
1年あたりの解離の危険はどの位？
Ann Thorac Surg
2002;73:17–28
解離率
1年あたりの解離の危険はどの位？
3.7%
2.5%
2.2%
1.5%
3.5 ～ 4 cm
4 ～ 5 cm
5 ～ 6 cm
動脈瘤の大きさ
6 cm～
Ann Thorac Surg
2002;73:17–28
心血管イベント
＝ 破裂 ＋ 解離 ＋死亡
イベント発生率
1年あたりどの位？
生涯におけるイベント発生率
上行大動脈瘤における瘤径とイベント発生率の関係
動脈瘤の大きさ
6cmを超えたところでリスクは急激に増大する。
生涯におけるイベント発生率
下行大動脈瘤における瘤径とイベント発生率の関係
動脈瘤の大きさ
7cmを超えたところでリスクは急激に増大する。
大動脈瘤患者の遠隔期生存率
6cmを超えると、生存率は悪化。
心血管イベント（破裂、解離、死亡）
• 1年あたりの破裂率は1-3%程度と高くない。
• 解離、死亡も含めると、1年あたり4-15%程度と高くなる。
• 上行大動脈で6cm、下行大動脈で7cmを超えると急激にリスク増加。
では、瘤径が何ｃｍから手術を勧めるべきだろうか？
6cm、まで待つのか？
5.0cmの動脈瘤で6.0cmまで待っていると、
1年あたりの瘤径拡大速度 0.12cm/年
⇒ 6cmになるまで8.3年
1年あたりの破裂または解離 3.0%
8.3 X 3.0 = 24.9%
相当数の患者がイベントを発生させてしまう。
手術の適応は、イベント発生の危険と手術の危険性との兼ね合いで決定
手術の危険性
イベント発生の危険性
手術死亡率
手術の危険はどの位？
大動脈基部
上行大動脈
大動脈弓部
下行大動脈
胸腹部大動脈
自覚症状なし。胸部CTで下行大動脈に、
57mmの動脈瘤を指摘された。
１． 破裂する危険性は？
２． 手術の危険性は？
手術死亡率 4.0%
３． 手術は勧められるか？
待機手術の危険性
2-4%
イベント発生の危険性
2～4%の危険性
3cm～ 4cm～5cm～6cm～
上行大動脈瘤
Class I
• 症状のない5.5cm以上の胸部大動脈瘤では外科治療を考慮するべきである。
• 5.5cm以下であっても、1年あたりの瘤径拡大速度が0.5cm/年以上の場合に
は、外科治療を考慮するべきである。
弓部大動脈瘤
Class IIa
• 症状のない5.5cm以上の胸部大動脈瘤で、手術リスクが低いと考えられる場合
には、外科治療を考慮するべきである。
下行、胸腹部大動脈瘤
Class I
• 手術リスクの少ない慢性解離症例や、瘤径が5.5cmを超える動脈瘤症例には
手術が勧められる。
• 瘤径が5.5cmを超える下行大動脈瘤と、
嚢状動脈瘤、術後仮性瘤にはステント
グラフト留置が可能かどうか考慮するべ
きである。
• 瘤径が6.0cmを超える胸腹部大動脈瘤
には手術が勧められる。
自覚症状なし。胸部CTで下行大動脈に、
57mmの動脈瘤を指摘された。
１． 破裂する危険性は？
２． 手術の危険性は？
３． 手術は勧められるか？
手術適応だが、ステント留置を
積極的に考慮。
※このスライドは帝京大学で行っている CVS セミナーで使用しております。CVS セミナーは
心臓外科に関するレクチャーを毎月一回開催しています。心臓血管外科、麻酔科、循環器
内科を中心に、看護師、臨床工学技師、理学療法士など毎回 30 名前後のメンバーが参加
しています。下記のホームページより他のスライドもご覧いただけます。
帝京大学医学部心臓血管外科学講座ホームページ
http://www.teikyo-cvs.com/index.html