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在宅医療ってなーに？ - 大分市ホームページ
在宅医療ってなーに？ 在宅医療と介護に関する市民講演会 （大分市、大分市連合医師会） 在宅医療とは 入院や通院ではなく「家」にいながら受 ける医療（老人ホームも含む） 医師に加え、歯科医師、薬剤師、看護 師、リハビリ関係職種等多くの職種に よって提供される。これに介護関係職 種を加えた多職種による真に包括的 なケアのための協働・連携が必要 1 在宅医療の対象者 通院が困難になってきた患者 入院中で家での療養を希望しているが、 退院しても通院が困難な患者 保険診療上は「寝たきりまたはこれに準 ずる状態で通院困難な者」となっている が疾患の重症度や介護度による基準は 今のところ定められていない 在宅医療を受ける方の主な基礎疾患 １．脳血管障害後遺症 ２．認知症高齢者 ３．骨折後遺症、変形性脊椎症、関節リウマチなど の運動器疾患 ４．神経難病 （パーキンソン病、ALS、脊髄小脳変性症など） 、脊髄小脳変性症など） （パーキンソン病、 ５．がん末期 ６．慢性呼吸不全、慢性心不全 ７．老衰 2 在宅医療の変遷 急病に対する往診は以前から行われていた。 現在の訪問診療形態は1980年頃から開始 され、10数年前からにわかに注目 ５０年前は９割近くの人が自宅で亡くなって いたが現在は２割に満たない 急速に少子高齢化社会が到来、国や自治体 も在宅医療の重要性を強く認識、推奨 3 在宅医療の魅力（患者にとって） 何にも気兼ねしない場所であること （起床時間、就寝時間、入浴、食事、飲酒など） 家族、ペット、仏様（仏壇）、庭、趣味やコレクション、 アルバム、思い出の品等々が常に身近に存在する 病院では患者（家族）が来訪者であり、どうしても遠 慮しがち。家では医療者が来訪者であり、本音で悩 みを打ち明けやすい 心安らぐ自宅で自分らしく生きることができる 在宅医療の魅力（医療者にとって） 病院では見えてこない、患者のさまざまな背景（人 生観、家族関係、趣味など）が鮮明になりやすい ～これがとてもケアに重要 十分に傾聴することが可能 高度検査機器に頼らない、診断力、看護力の習得 が必要 医師として総合診療医であることが求められる 患者の人生ドラマの１ページに参加する喜びを得る 家で最期を迎えた方の顔はみな一様にとても穏や かである 4 在宅医療の必要条件（患者） 患者も家族も在宅医療を望んでいること 『家で暮らしたい。家で生きたい』 介護する家族が少なくとも一人（できれば複数） いること（介護者の心身の疲労） 介護保険を利用したサービスを受けることがで きる 24時間対応の在宅医・訪問看護師がいること 在宅医療の必要条件（医療者） ２４時間体制の診療（診療所の医師同士の連携） いざというときに入院できる病院があること （病院と診療所の連携） 患者の生き方を尊重し、全人的医療が行えること ２４時間体制の訪問看護との連携 基本的に医師の専門性は関係ない 5 訪問診療と往診の違い ■訪問診療 患者と医療機関が相談し予め計画 した日程で訪問し診療を行うこと ■往診 急病や病状の急変の際に患者の 求めに応じて医師が出向き診察を行 うこと 在宅で行われるおもな医療行為 診察 採血（血液検査） レントゲン撮影・エコー（腹部・心臓）、心電図 点滴、輸血、腹水除去、褥瘡の処置 薬の処方（配達） 末期がん患者への緩和ケア （モルヒネ等の使用） 在宅人工呼吸管理・気管切開管理 胃瘻管理、胃瘻交換 など ※医師により、行うことができる業務が異なります 6 在宅医療における多職種連携 訪問看護師：体調管理・相談、第一連絡先 訪問リハビリ：機能回復、拘縮予防、嚥下・言語リハ 薬剤師：飲み合わせ、残薬確認、服薬指導、一包化 歯科医師：歯科治療や口腔ケア 義歯作成等 ヘルパー：身体介護、家事援助、身近な存在 通所サービス、短期入所（ショートステイ）の利用 ：家族の介護疲労時 病院との連携：急病の際、入院への移行 在宅ケア連携(地域包括ケア） 歯科医師 在宅医師 医療面 薬剤師 理学療法士 作業療法士 栄養士 病院医師 病院看護師 連携室 訪問看護師 患者・家族 地域包括支援センター ケアマネジャー 生活面 ヘルパー 在宅療養 ご近所の方 友人 行政 施設スタッフ 福祉医療機器 (通所・入所） 業者 7 訪問看護師の役割 日常生活の援助 （体の清拭、食生活や排せつの援助、床ずれ予防など） 家族の援助 （在宅介護における相談、家族の健康管理、精神的ケア） 医師の指示による医療措置 （床ずれ処置、服薬指導、留置カテ管理、TPN管理 緩和ケア 緩和ケア （症状のコントロールやこころのケア、患者と家族の 症状のコントロールやこころのケア、患者と家族の精神的 症状のコントロールやこころのケア、患者と家族の精神的 ケア、死や看取りの教育、グリーフケアなど ケア、死や看取りの教育、グリーフケアなど） や看取りの教育、グリーフケアなど） 在宅における看取り 在宅における看取りは医療者ではなく家族が行うため平穏で あることが多い 在宅看取りの条件として①家族の理解 ②十分な緩和ケア ③医師・看護師の24時間体制 ④医療・看護・介護の三位一 体連携 在宅看取りの普及には①家族への看取り教育 ②ACP(アド バンスド・ケア・プランニング）が重要 命のリレー：愛する人が死に向かう過程を目の当たりにする ことにより命の尊さを知り、命のリレーを行うことができる 離別の悲しみも予期悲嘆により緩和でき残された家族のケア にもつながる 8 ＊死亡時の対応について＊ 家族中心の看取りもできることを伝え、家族が慌て ずに 看取れるように支援する ご家族（施設のスタッフ）が最後の呼吸を確認してか ら 連絡を頂くことでも良いことを先に伝えていると 慌てずに済む あわてない、救急車を呼ばずに、主治医や訪問看 護師を呼んでください そして、”ありがとう“と感謝の言葉を言って待ってい てください 在宅医療を受けたいとき どうすればいい？ 1.かかりつけ医に相談（かかりつけ医を持とう） 2.かかりつけ医が訪問診療に対応できない場 合は対応可能な医療機関を紹介してもらう、 または地域包括支援センターに相談 3.病院入院(通院）中の場合はその病院の地域 連携室に相談 4.在宅医療を行う医療機関に出向き詳細な説 明を聞き納得した上で契約 9 在宅医療の料金は？ 在宅医療は保険診療です。その医療費は入院 より安く、外来通院よりは高くなっています。 診療所別に交通費負担や強化型はさらに診療加算があり、 詳細は各診療所にお聞きください。 医療費のおおよその目安（自己負担金） 例）月2回訪問診療、夜間の往診を１回受けた場合 （1割負担の場合） 在宅時医学総合管理料 訪問診療料 833点×2回 夜間往診 1か月の合計 か月の合計 4,200円 1,666円 2.020円 約8,000円 円 1か月分のうち、保険の種類により１～３割が自己負担です。 ただし、医療行為（採血の検査費､注射費など）、薬代などが加 算されます いずれも、“高額療養制度”の利用ができます。 ※負担限度額：７０歳以上 12,000円/月 10 在宅医療の課題 ① 市民 市民への への啓蒙 への啓蒙 ② 病院医療者への への啓蒙 啓蒙 病院医療者への ③ かかりつけ医 かかりつけ医が在宅医療へ 在宅医療へ参入 医師ネットワーク 医師ネットワーク ④ 多職種連携の 多職種連携の強化 地域包括ケアの 地域包括ケアの充実 ケアの充実 （介護と 介護と医療の 医療の壁を崩す） ⑤ 施設職員への 施設職員への看取 への看取り 看取り教育 ⑥ 病院・ 病院・診療所連携（ 診療所連携（急変時の 急変時の迅速対応） 迅速対応） ⑦ 介護家族の 介護家族の休息や 休息や介護休職システム 介護休職システム ⑧ 若手医師・ 若手医師・看護師の 看護師の指導・ 指導・教育・ 教育・育成 たとえ高齢で病院へ通院ができなくなっても 病気で在宅へ戻りたくなっても 認知症や重い病気でも 大切な家族と共に 住み慣れた在宅で過ごしませんか そんな事ができる時代が 来ています 11 ご清聴ありがとうございました いかに生き、いかに最期を迎えるか、選択 肢はたくさんあります 在宅療養には困難を伴うこともありますが 社会資源の利用や支援によって実現可能 です。あなたらしく、その人らしく住み慣れた 家で療養することを考えてみませんか？ 今、在宅療養を支援するシステムを医療、 介護、行政が三位一体となり推し進めてい ます 12