ダウンロード - 日本LPガス団体協議会

（様式第１１）
<記入例>
番　号
補助金交付番号
2
8
0
0
0
←交付決定通知書に記載
1
されている番号を記入
申請者の社内申請番号記入（空欄可）
申請日(記入日)
平 成
28
〇
年
〇
月
日
平成28年度石油製品利用促進対策事業費補助金
（石油ガス自動車導入促進対策事業に係るもの）実績報告書
日本ＬＰガス団体協議会　会　長 殿
石油製品利用促進対策事業費補助金（石油ガス自動車導入促進対策事業に係るもの）
業務方法書第１７条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１．申請者注１
ﾌﾘｶﾞﾅ ニホンエルピーガスジドウシャカブシキカイシャ
法 人 名
石
油
ガ
ス
自
動
車
の
所
有
者
印
漢字 日本ＬＰガス自動車株式会社
ﾌﾘｶﾞﾅ ガス　ハジメ
代表者名
漢字 瓦斯　一
交付申請時に押印した
印
役　職 代表取締役
住　所
郵便
1 0 5 - 0 0 0 1
番号
東京都港区虎ノ門2-5-5
東京都港区虎ノ門2
5 5
電話番号
03-1234-0000
FAX番号
03-0000-1234
災害等発生時においては、要請により人や物資の輸送手段確保のため、補助金交付の目的に従い、当該石
油ガス自動車の提供・運用協力することを誓約します。(業務細則第４条第３項）
暴力団排除に関する誓約事項を誓約します。（業務方法書別紙）
※１　石油ガス自動車の所有者は上段に記入し、使用者は下段に記入すること。
※１　石油ガス自動車の所有者と使用者が同一の場合は、下段の記入は不要。
※２　欠格事由に該当する者（法人にあっては、その役員を含む）の場合は、申請することができません。
ﾌﾘｶﾞﾅ ミナトエルピーガスジドウシャカブシキカイシャ
印
法 人 名
漢字 港ＬＰガス自動車株式会社
石
油
ガ
ス
自
動
車
の
使
用
者
ﾌﾘｶﾞﾅ ミナト　ジロウ
代表者名
漢字 港　二郎
交付申請時に押印した
印
役　職 代表取締役
住　所
郵便 1 0 5
- 0 0 0 1
番号
東京都港区虎ノ門1-14-1
電話番号
03-2345-0000
FAX番号
03-0000-2345
災害等発生時においては、要請により人や物資の輸送手段確保のため、補助金交付の目的に従い、当該石
油ガス自動車の提供・運用協力することを誓約します。(業務細則第４条第３項）
暴力団排除に関する誓約事項を誓約します。（業務方法書別紙）
２．導入した石油ガス自動車の内容
車検証の写しを添付及び車両の写真
（外観写真撮影：前方斜めより自動車登録番号及び架装の状態がわかるもの）
３．補助対象金額と交付申請額
購入又は改造に要した経費
※(1)
円
補助対象経費
500,000
円
補助金交付申請額
250,000
円
①メーカー仕様車の場合は
車両購入金額を記載
②改造車の場合は改造費用を記載
※(2)上記金額は全て税抜き表示のこと(小数点以下切り捨て）
４．補助事業の完了日（支払完了日を記入）
平成
28
年
〇
月
〇
日
５．補助金の振込先について
○○銀行
金融機関名
コード
コード
0
0
0
1
支店名
1
1
1
1
預金種別
○○支店
コード
0
0
1
１．普通　２．当座　９．別段
ニ ホ ン エ ル ピ ー ガ ス ジ ド ウ シ ャ カ ブ シ キ カ
口座名義
(カナ)
イ シ ャ
日 本 Ｌ Ｐ ガ ス 自 動 車 株 式 会 社
(漢字)
添
付
書
類
１．車検証の写し
２．車両の写真
３．支払が完了した事を証明できる書類
４．発注が交付決定日以降であることを証明できる書類
５．リース若しくは所有権留保付販売の場合は、契約書（覚書）の写し
※補助金が使用者に還元されていることを証明できるように
６．交付決定通知書の写し
７．取得財産等明細書
＊車両の写真は斜め前方から車両番号を入れ架装が判別可能な様撮影する事
＊架装は全体が判別できる様撮影の事