介護保険住宅改修費支給及び事前申請確認書発行申請書（受領委任用

介護保険住宅改修費支給及び事前申請確認書発行申請書（受領委任用）
ﾌﾘｶﾞﾅ
０１２０７０
保険者番号
被保険者氏名
被保険者番号
生 年 月 日
明・大・昭
年
月
日
生
〒
住
所
電話番号
住宅の所有者
本人との関係（
）
業者名
改修の内容 ・
箇所及び規模
着工日
平成
年
月
日
完成日
平成
年
月
日
改 修 費 用
円
これまでの住宅改修費
有
平 成
支給申請の有無
無
支 給 額
帯 広 市 長
年
月
日 申 請
円
平 成
年
月
日 申 請
支 給 額
円
様
上記のとおり関係書 類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費 の支給及び事前申請確 認書の発行 を申
請します。なお、工事の内容・規模・費用等については事前に下記の改修事業者より説明を受けていることに相
違なく、上記内容に変更がある場合には再度、住宅改修費支給及び事前申請確認書発行申請を行います。
なお、事前申請に基づく改修工事の終了後、領収書その他の必要書類の提出により、支給決定された当該
改 修 工 事 にかかる居 宅 介 護 （介 護 予 防 ）住 宅 改 修 費 に係 る保 険 給 付 金 の受 領 を下 記 の者 に委 任 します。ま
た、適正な保険給付を受けるために私の介護保険に係る情報を受任者に提供することに同意します。
平成
年
申 請 者
（委任者）
月
住
所
氏
名
受任者（受領者）
住
所
事業者名
代表者名
受領者の
口座振込
依 頼 欄
日
〒
印
電話番号
〒
住 所
名 称
代表者名
電 話番号
印
銀
行
信用金庫
信用組合
農
協
金融機関コード
本 店
支 店
出張所
店舗コード
種目
口
座
番
号
１ 普通預金
２ 当座預金
３ その他
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人
注意
※住宅改修の着工の前に必ずこの申請書と必要書類を提出してください。
【事前申請に必要な書類】
・ 介護保険住宅改修費支給及び事前申請確認書発行申請書
・ 工事費見積書（工事内容の詳しくわかるもの）
・ 住宅改修が必要な理由書（介護支援専門員等が作成）
・ 工事箇所が確認できる写真（日付入り）
・ 所有者の承諾書（住宅の所有者が当該被保険者でない場合）
市記入欄
受付日
支給限度額
介護度 見積書 理由書
写真
前
承諾書 事前申請
確認書
写真
後
申請履歴
図面
図面
内訳書
領収証