休日夜間急患診療所などでの成人気管支喘息急性増悪（発作）初期診療

休日夜間急患診療所などでの成人気管支喘息急性増悪（発作）初期診療の手引き
基本方針：休日夜間急患診療所などで対応できるのは小発作・中発作まで。大発作は応急処置して、２～３次救急に搬送。
病歴聴取のポイント
・気管支喘息の通院歴・既往歴・入院歴の確認
・労作の可能な程度と睡眠障害の有無、今までの服薬状況
・増悪因子（気道感染、アスピリン（非ステロイド性抗炎症薬）喘息など）や薬物アレルギーの有無
胸部聴診のポイント
喘鳴：連続性ラ音（wheeze, rhonchi）の聴取
聴取しづらい例では努力性呼出させ、呼気終末に聴取できることあり
大発作では呼吸減弱のため連続性ラ音が聴取できない場合あり（サイレントアズマ＝危険な徴候のため要注意！！）
他疾患の鑑別
・うっ血性心不全（いわゆる心臓喘息）
心疾患の既往歴、治療歴の有無の確認
吸気時の断続性ラ音の混在や浮腫などその他の心不全徴候の有無
・高齢者ではＣＯＰＤに喘息発作を合併することがあり
・その他、肺炎、気胸、肺血栓塞栓症、間質性肺炎、気道閉塞、アナフィラキシーなどの鑑別が必要。
本当に喘息発作か？
重症度に応じた初期治療
・苦しいが横になれる
・動作やや困難
・SpO2＞95%
・苦しくて横になれない
・動作かなり困難
・かろうじて歩ける
・SpO2 91～95%
小発作
↓
症状改善
大発作・重篤
中発作
↓
β 2刺激薬吸入
↓
症状改善なし・増悪
↓
点滴＋β 2刺激薬吸入（２回目）
↓
↓
症状改善
症状改善なし・増悪
・意識障害
・チアノーゼ
・会話困難
・発汗著明
・SpO2 90%以下
↓
↓
β 2刺激薬吸入＋点滴静注
↓
↓
症状改善
症状改善なし・増悪
酸素吸入
ボスミン0.3mg皮下注の考慮
↓
・酸素吸入
・気管内挿管の準備
・ボスミン0.3mg皮下注の考慮
・点滴静注
２次救急病院に搬送
呼吸停止　急激な増悪の場合　３次救急へ
・酸素吸入なしでSpO2 90%以上、会話、移動で悪化がなければ帰宅可能
・長期管理薬（シムビコート2吸入×２やアドエア250 1吸入×２など）の処方および必要性の指導
・プレドニン20～30mg　分２の処方（ステロイド点滴静注の場合必須）
・発作治療薬＝短時間作用性β 2刺激薬（サルタノールやメプチンエアーなど）の処方および使用法の指導
・翌日必ず、かかりつけ医を受診するよう指導
β 2刺激薬吸入（例）
β 2刺激薬（ベネトリン0.3mlやメプチン吸入液ユニット0.3mlなど）
生理食塩水で希釈し、ネブライザー吸入
日本アレルギー学会「喘息予防・管理ガイドライン2009」を基に改変・加筆
神奈川県内科医学会呼吸器疾患対策委員会　2010年9月1日作成
点滴静注（例）
等張補液薬200～250mlなど（1時間かけて点滴静注）
＋
ステロイド　・ハイドロコルチゾン（サクシゾン、ハイドロコートン）200～500ｍｇ
（いずれか一つ） ・メチルプレドニン（ソル・メドロール）40～125mg
・アスピリン喘息がある場合はデカドロン（リンデロン）4～8mg
＋
必要に応じて、ネオフィリン250mg（6mg/kg）
（テオフィリンを内服している場合は半量）
（最初の半量を15分で、残りを45分で点滴静注）