墓 地 使 用 権 承 継 届

様式第７号（第１０条関係）
墓　地　使　用　権　承　継　届
水戸市長
承継者
様
年
月
日
本籍
住所
フ　リ　ガ　ナ
氏名
印
電話番号
（自署の場合は，押印を省略できます。）
次のとおり墓地の使用権を承継したいので許可を願います。
帳票番号
MS
BCK００３
５
１ 名称
整理番号
霊園（特別霊域）
２ 位置
水戸市
許可年月日
３ 許可証番号
町
年
種別及び
４ 番号
第
番
月
種
５ 面積
公園墓地
日
第
区
第
号
番
区画
平方メートル
６ 使用料
円
７ 使用者
８ 承継者
９ 理由
規則第１０条の原因を証する書類は，別紙のとおりです。
⑮ 承継者コード
⑯ 承継年月日 (
)
．
．
摘要
※添付書類
（1）使用者との関係を証明する書類（承継の原因を証明する書類）
（2）承継者の住民票の写し
（3）使用者の許可証
上記の承継使用を承認してよろしいか。
承認
課長
第
番号
課長補佐
係長
係
号
承認
年
月
日
決裁
年
月
日
受付
番号
起案
年
月
日
受付
第
号
年
月
日
同 意 書
使用者氏名
墓　地
堀町公園墓地
・
浜見台霊園
種別及び番号
私は，上記墓地の使用権を
住　所
氏　名
が承継することに同意します。
平成
年
月
日
住所
氏名
※同意者の記入欄が足りないときは，適宜追加してください。
印
見　本
様式第７号（第１０条関係）
墓　地　使　用　権　承　継　届
水戸市長
承継者
様
年
本籍
水戸市中央１－４－１
住所
水戸市中央１－４－１
氏名
衛生　太郎
電話番号
029-○○○-○○○○
月
日
印
承継者(墓地を引き継ぐ方)の
本籍・住所・氏名・電話番号
を記入してください。
（自署の場合は，押印を省略できます。）
次のとおり墓地の使用権を承継したいので許可を願います。
１ 名称
水戸市浜見台
２ 位置
水戸市
３ 許可年月日
許可証番号
帳票番号
MS
BCK００３
５
霊園（特別霊域）
田野 町
第
○
５ 面積
種
公園墓地
1800 番 の１
昭和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
４ 種別及び
番号
整理番号
○
区
1 区画
第
○○○○
第
号
○
○
６ 使用料
番
平方メートル
○○○○○○
７ 使用者
水戸　太郎
８ 承継者
衛生　太郎
９ 理由
円
７　には，亡くなった使用者の氏名
を記入してください。
８　には，承継者の氏名を
を記入してください。
規則第１０条の原因を証する書類は，別紙のとおりです。
⑮ 承継者コード
⑯ 承継年月日
(
)
．
．
摘要
※添付書類
（1）使用者との関係を証明する書類（承継の原因を証明する書類）
（2）承継者の住民票の写し
（3）使用者の許可証
上記の承継使用を承認してよろしいか。
承認
課長
第
番号
課長補佐
係長
係
１ ～ ６ までは
墓地使用許可証を参考に
記入してください。
号
承認
年
月
日
決裁
年
月
日
受付
番号
起案
年
月
日
受付
第
号
年
月
日
同 意 書
【　見　本　】
使用者氏名
水戸　太郎（亡くなった使用者の氏名）
墓　地
堀町公園墓地
種別及び番号
第
○
種
・
浜見台霊園
○
区
○
番
私は，上記墓地の使用権を
住　所
水戸市中央１－４－１（墓地を引き継ぐ承継者の住所）
氏　名
衛生　太郎　（墓地を引き継ぐ承継者の氏名）
が承継することに同意します。
平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日
住所 水戸市堀町2085
氏名 衛生　次郎
印
平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日
住所 水戸市田野町1800-1
氏名 衛生　三郎
印
平成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日
住所 水戸市田野町1800-1
氏名 衛生　四郎
↑
同意書が必要な方の署名・押印を受けてください。
※同意者の記入欄が足りないときは，適宜追加してください。
印
墓 地 使 用 権 承 継 届 に 必 要 な も の
墓 地 使 用 者 が 死 亡 し た 場 合
① 使用者の死亡を証明する書類
必　要　な　書　類
1 使用者の死亡を証明する戸籍謄本(又は除籍謄本など)
どちらか1通
2
使用者の火葬許可証のコピー（納骨の手続きも同時にする場合は原本）
※死亡届・死亡診断書のコピーなどは不可。
② 同　意　書
■ 下の「表１｣をもとに関係者からの同意書を作成し，提出してください。
(参考様式を元に作成してください。)
【 補 足 】
1. 承継者本人(墓地を引き継ぐ方)の同意書は不要です。
2. 関係者が既に亡くなっているなどの理由により同意書を作成できない場合は，その旨
を同意書の余白に記入してください。
表１　（続柄は使用者から見たものです）
墓地を引き継ぐ方
同意書が必要な方
1 使用者の配偶者
A
配偶者 又は 子
使用者の子全員(養子縁組を含む)
2
※子がいない場合は不要
1 使用者の兄弟全員
使用者の配偶者
2
B
兄　弟
※配偶者がいない場合は不要
使用者の子全員(養子縁組を含む)
3
※子がいない場合は不要
C
D
子の配偶者
(例:長女の夫)
そ　の　他
1 使用者の配偶者
2 使用者の子全員(養子縁組を含む)
お手数ですが，衛生管理課までご連絡ください。個
別にご案内いたしますので，使用者と承継者の関係
，使用者の親族構成などをお伝えください。
5
③ 使用者の親族関係が確認できる戸籍謄本(又は改製原戸籍など)
■ ｢②同意書｣の『同意書が必要な方』の関係を戸籍で確認します。下の｢表２｣をもとに『使用
者』と『同意書が必要な方』の関係を証明する戸籍を提出してください。
【 重 要 】戸籍を申請する前に・・・
戸籍は，家族構成や婚姻，転籍などにより個人ごとに異なります。場合によっては，複数の
戸籍が必要になったり，従前の本籍地へさかのぼって申請が必要になります。申請をする際
は，この書類をもとに申請先の戸籍担当とご相談のうえ，戸籍の種類，必要数を確認して申
請してください。
表２　（続柄は使用者から見たものです）
墓地を引き継ぐ方
必　要　な　証　明　内　容
戸 籍 の 種 類
1 使用者 と その配偶者 の婚姻関係
A
配偶者 又は 子
使用者 と その子全員 の親子関係(養子縁組を含む)
2
戸籍謄本
※子がいない場合は不要
又は
1 使用者を含む兄弟全員の関係
使用者 と その配偶者 の婚姻関係
改製原戸籍謄本
2
B
兄　弟
又は
※配偶者がいない場合は不要
除籍謄本
使用者 と その子全員 の親子関係(養子縁組を含む)
3
など
※子がいない場合は不要
1 使用者 と その配偶者 の婚姻関係
C
D
子の配偶者
(例:長女の夫)
その他
2 使用者 と その子全員 の親子関係(養子縁組を含む)
※左の証明内容が確認でき
3 墓地を引き継ぐ方 と 使用者の子 の婚姻関係
れば種類は問いません。
お手数ですが，衛生管理課までご連絡ください。個
別にご案内いたしますので，使用者と承継者の関係
，使用者の親族構成などをお伝えください。
○改製原戸籍 ・・・ 法律改正前に作成された戸籍。戸籍は法律が改正されると新しい戸籍が
作成され，前の戸籍は改製原戸籍となります。
○除　籍
・・・ 戸籍に記載されている者が，転籍・死亡などによりすべて除かれた戸籍。
○謄　本
・・・ 戸籍等に記載されている事項のすべてを証明してあるもの。
○抄　本
・・・ 戸籍等に記載されている事項の一部を証明してあるもの。
6
④ 承 継 者 の 住 民 票 (本籍記載のもの)
■ 承継者本人のみの証明でも可。
⑤ 身　分　証
【身分証の例】・・・運転免許証，健康保険証，パスポートなど
窓口に来る方
必　要　な　も　の
A 承継者本人
承継者の身分証
代理の方の身分証
B 承継者の代理の方
承継者からの委任状
C 郵送の場合
承継者の身分証のコピー
⑥墓 地 使 用 許 可 証
（水戸市公園墓地使用許可証）
■ 表紙が濃い紫色の厚紙（交付された時期によって異なる場合があります。）
■ 墓地使用許可証が見当たらない場合は，手続きの際にその旨をお伝えください。
(墓地使用許可証が無くても手続きは可能です。)
①から⑥の書類を「墓地使用権承継届」とあわせて
衛生管理課まで提出してください。
【ご不明な点がございましたら，下記までご連絡ください。】
《 水戸市 市民環境部 衛生管理課 管理係 》
〒310-8610
茨城県水戸市中央1丁目4番1号　本庁舎南側臨時庁舎　1階　■０２９－２２４－１１１１（代表）　内線２８２
電話番号
■０２９－２３２－９１６０（直通）
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