スノーマン - 医療のTQM推進協議会

調剤時の“ヒヤリハット”をなくそう
医療法人社団永生会 永生病院 薬剤科
サークル
名
スノーマン
活動期間
平成 12 年 8 月 4 日∼平成 13 年 3 月 3 日
会合状況
会合回数
20 回
１回当たりの会合時間 60 分
発表者
岩井 大
リーダー
畔柳 三恵子
畔柳 三恵子
内田 千恵子
メンバー
岩井 大
高橋 繭子
飯田 達能先生
アドバイザー
《テーマ選定理由》
日々、多くの医療現場において医療事故が多発しており、『安全な医療の提供』を実現するためには、医療
過誤の防止対策が必須であると思われる。当院においても、「くすり」に関連する過誤の占める割合は大きく、
薬剤師の職能が問われる事例も少なくない。
当院での薬剤関連過誤を防止する為に、私たち薬剤師が日常業務において経験するヒヤリとしたり､ハット
するような出来事“ヒヤリハット”をなくすことが重要と考え、今回『調剤時の“ヒヤリハット”をなくそう』
に取り組むことにした。
ヒヤリハット内容別件数パレート図
《
調剤ミス原因の現状把握 》
％
100
件数
調査期間
Ｈ１２.８.１４∼Ｈ１２.９.９
250
80
200
調査対象
薬剤科調剤業務担当薬剤師
60
150
計２８２件
40
100
調査内容
調剤薬監査時に発見された
32 23
22 16 14 14
平成１３年３月３日までに
どれくらい
６０％減の１１３件以内にする
そ の他
いつまでに
日数
調剤時の『ヒヤリハット』２８２件を
セ ット ミ ス
何を
調剤もれ
《目標設定》
包数
情報
分包機
錠数
0
57 55 49
薬袋
ヒヤリハットの内容と件数
50
20
0
【根拠】
《要因分析》
ヒヤリハットを０にするのは困難と考え、６０％減と設定した。
手順
マニュアル
が 徹 底 され
ていない
スタッフ
方法
電話の問い合わせが多い
長時間の同作業
知識不足
秤量
集中力
の低下
情報伝達の不徹底
休憩がない
２薬 集 め
体調不良
定時処方箋囲みの不備
確認不足 思い込み繁雑な処方
診 療 科 ・病 棟 に よ り 使 用
できる薬 剤が 異なる
病棟業務
見落とし
をする
繁雑な調剤
粉
on e-d ose
午前中に集中
曜 日により
外来が混雑
倍量処方
業務量が多い
他科受診における
薬 剤 の チ ェック 漏れ
番号札の渡し間違い
患者様
薬が遅い
分包誤差
疑義照会が多い
倍量処方 記載漏れ
外 来 ・入 院 調 剤 が
同 時進 行で混雑
薬袋の手書き
処方箋
の不備
窓口での
クレーム
副作用
飲み合わせ
分包機の故障
が多い
システム化され
ていない
希 望 した 薬と異 なる
問い合わせ
が多い
調剤の遅れ
併用禁忌
処方箋の書き方に
統 一性 がない
番 号 掲 示 板 が わ か らな い
公休
薬剤のダブり
繁雑
すい てい る日 が
わ からない
人員不足
焦り
文字が小さい
文字が薄い
処方箋が
読 みにくい
委 員 会 ・会 議 に 出 席
ゆとり
がない
忙しい
ゾンデ
疲労
長期投与の可否
当院採用薬でな
い薬剤の記載
な ぜ ヒ ヤ リ ハット は 発 生 す る の か
on e-d ose
ス ペ ース が 狭 くて スム ー ズ
に 仕事が できない
調剤台の不足
医師
施設
「な ぜ ヒ ヤ リ ハ ッ ト は 発 生 す る の か 」の 特 性 要 因 図 作 成 日 Ｈ １ ２ ． １ ０ ． ５
《対策立案》
合計
取 組 み易 さ
効果
ヒ ヤ リ ハット を な く す に は
集中力の低下
を防ぐ
実現性
※ ８点 以 上 を採 用
意 識 レベル を保 ち、疲 れ
に よ る ミス 誘 発 を防 ぐ
業務の流れを見ながら、
５分 以 内 の 休 憩 を取 る
△
○
○
８
本 人 に ミス 再 発 防 止 を 自
覚 させ 、緊 張 感 を 保 つ
監 査 で の ミス 発 見 時 に 、
ヒヤ リハ ットレ ポ ー トを 提 出 す る
○
○
○
９
薬 品 棚 ・錠 剤 自 動 分 包 機 の 全 て に
成分量を記入する
○
○
○
９
成 分 量 の 異 なる薬 剤 が ２種 類 以 上 ある場
合 、薬 品 棚 の 薬 品 名ラベ ル を黄 色 にす る
○
○
○
９
同 一 成 分 の 薬 剤 が ２種 類 あ る 場 合 、
保管場所を離す
○
○
○
９
散 薬 瓶 の 棚 に 薬 品 名を貼 り場 所 を明 確 化
○
△
○
８
使用量の少ない散剤を、
購入時の容器のまま使用する
○
○
○
９
事故 防止 対策 マニュアル を作 成する
○
○
△
８
当院採用薬での処方の徹底
×
○
△
６
記 載 漏 れ を な くす
×
○
△
６
倍 量 処 方 を な くす
×
○
△
６
薬剤の長期投与可否の徹底
×
○
△
６
力価の誤認を防ぐ
処方内容の見
落としを防ぐ
薬剤の誤認を防ぐ
マニュアルを
徹底 させ る
ミス を 防 ぐた め に
手順 を統一 させる
処方箋の不備
を な くす
医 師 の 意 識 の 向 上 を図
る為 、医 療 技 術 部 長 から
医 局 会 で説 明 してもらう
「ヒ ヤ リ ハ ッ ト を な くす に は 」の 系 統 図 作 成 日 Ｈ１２．１０．２０
○ ３点 △ ２点 × １点
《対策実施》
対策表
WHAT
WHY
WHO
W HEN
W HERE
HOW
5分 以 内 の
休憩を
意 識 レ ベ ル を 保 ち 、疲
れ に よ る ミス 誘 発 を 防
ぐ為
スタッフが
10／ 21～
調剤室で
業務の流 れを見なが
らとる
ヒヤ リハ ット
レポ ー トを
ミス 再 発 防 止 を 自 覚 さ
せ 、緊 張 感 を保 つ 為
スタッフが
12／ 2～
調剤室で
監 査 で の ミス発 見 時
に提出する
成分量を
力価の誤 認を防ぐ為
スタッフが
10／ 27迄 に
調剤室で
薬 品 棚 ･錠 剤 自 動 分
包機の全 てに記入す
る
薬品棚の薬品名
ラベルを
力価の誤 認を防ぐ為
スタッフが
10／ 27迄 に
調剤室で
成分量の異なる薬剤
が 2種 類 以 上 あ る 場
合 、黄 色 に す る
薬剤の保管場所
を
薬剤の誤 認を防ぐ為
スタッフが
10／ 27迄 に
調剤室で
同一成分の薬剤が2
種類 ある場 合、離す
散薬瓶の場所に
薬剤の誤 認を防ぐ為
スタッフが
10／ 27迄 に
調剤室で
薬 品 名 を貼 り明 確 に
する
使用量の 少ない
散剤を
薬剤の誤 認を防ぐ為
スタッフが
10／ 21～
調剤室で
購入時の容器のまま
使用する
事故防止対策
マニュアル を
手 順 を統 一 させ る為
QCメン バ ー
が
11／ 11迄 に
調剤室で
作成する
作 成 日 Ｈ１２ ．１０．２０
《効果確認》
％
【対 策 前 】
件数
【対 策 後 】
10 0
250
80
200
60
150
20
2 1
3
0
ス
3
ミ
報
ト
ッ
数
情
日
剤
調
分
6
れ
機
も
他
包
袋
の
そ
数
[ H 1 2 .8 .1 4 ～ 9 .9 ]
6
数
8
00
薬
0
包
1 1
錠
ト
計 ８２件
2 4
14
セ
ッ
14
他
れ
ス
16
ミ
数
も
剤
機
報
調
包
情
数
包
分
錠
袋
0
薬
4400
22
数
23
の
32
110 00 0
88 00
60
44 00
20
00
セ
49
そ
55
％％
件
件数
8800
日
57
50
目 標 ６０％ 減
40
計 ２８２件
100
[ H 1 3 .2 .5 ～ 3 .3 ]
作 成 日 Ｈ １ ３ .３ .５
【有形効果】 調剤時のヒヤリハットを 282 件から 82 件に減らし目標は達成された。
（達成率 118％）
【無形効果】 ヒヤリハットレポートを提出することにより､
・自分のミスの傾向がわかり、具体的な防止対策につながった。
・ミスのもたらす重大さを意識し、自己監査を徹底するようになった。
・心理状態を意識することで､常に適度な緊張感をもって仕事をするようになった。
【波及効果】 調剤事故報告書・調剤過誤報告書の件数が減った。
《標準化と管理の定着》
標準化と管理の定着
WHAT
WHY
WHO
W H EN
W H ERE
HOW
標準化
起こる可能性
の あ るミス を
未然に防
ぐ為に
スタッフが
朝礼時に
調剤室で
注意事項を
伝達する
標準化
ミス の 再 発 を
防止する
為に
スタッフが
朝礼時に
調剤室で
起こった
調 剤 ミス を
発表する
標準化
調 剤 ミス 防 止
の対策を
意識付け
する為に
QCメンバ ー
が
3／ 5～
調剤室に
標語を掲示
する
標準化
事故防止対策
マニュアルが
実行 され
ているか
スタッフが
調剤時に
調剤室で
注意 しあ う
管理
事故報告書・
インシデ ントレ
ポ ー トが
増えてい
ないか
QCメンバ ー
月初めに
が
調剤室で
確認する
作 成 日 Ｈ１３．３ ．５
《各ステップごとの反省》
各 ステップごとの 反 省
ステップ
テーマ選定
今 回 の 活 動 の 反 省 点 と良 か った点
医 療 の 安 全 に 対 す る 社 会 的 関 心 の 高 ま っ て い る 昨 今 、必 要 か つ 有
意義なテーマが選定できた。
現状把握
監 査 時 に ミスを 分 類 す るため 手 間 が か か った が 、スタッフの 協 力 に よ
り具 体 的に把 握 できた。
要因分析
問 題 点 を 分 析 検 証 す る こ と に よ り絞 り 込 み が で き 、対 策 立 案 に つ な
がった。
対 策 立 案 ･実 施
時 間 は か か ったが 、具 体 的 な 対 策 を 立 案 し実 施 す ることが で き た。
更 に 一 人 一 人 が 客 観 的 に ミス 発 生 時 の 自 分 の 心 理 状 態 を 分 析 す る
ことが できれ ば よか った。
効果確認
標 準 化と管 理
の定着
目 標 を達成 することができた。
標 準 化 す ることが できた。
管 理 の 定 着 に より効 果 は 持 続 され て い る ことが 確 認 で きた 。
作 成 日 Ｈ １３．３．３１
《まとめ》
今回の活動を通して､ミスを防止するためには個人の意識改革とともに、スタッフ間の情報の
共有化と手順の統一化が重要であると感じた。
「人間は必ずミスを犯す」ということを前提に、今後ともミス防止に取り組んでいきたい。