個人情報利用停止請求書 - SEIBU PRINCE CLUB

Ｎｏ．
個人情報利用停止請求書
平成
年
月
日
株式会社西武ホールディングス
西武プリンスクラブデスク
個人情報お問合せ窓口 宛
私（開示請求者）は、西武プリンスクラブデスクが保有する「保有個人データ」で、開示対象者に関する
下記情報の利用停止を請求します。
＊開示請求者（お客さま・代理人の方）
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年
氏 名
印
住 所
（〒
－
）
開示対象者と
・本人
・親権者
開示請求者の関係
・その他本人の委任に基づく代理人（
月日
大正
昭和
年
月
日
平成
電話
自宅・勤務先・携帯
番号
（
）
－
・後見人
）
＊開示対象者
－
お客さま番号
（カード記載番号＝８ケタ＋４ケタの数字）
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
住
生年
名
所
月日
（〒
－
）
大正
昭和
年
月
日
平成
電話
自宅・勤務先・携帯
番号
（
）
－
・前住所、旧姓がある場合はご記入ください。
利用停止をご希望される理由を差し支えなければ、ご記入ください。
利用停止をご希望される当デスクのサービスを具体的にご記入ください。
（例）○○広告のダイレクトメール、××メール配信
など
ご記入いただいた内容により、利用停止すべき「保有個人データ」の特定のため、当デスクからご確認、ご連絡させ
ていただくことがあります。また、利用停止の内容もしくは利用停止を行わない旨の決定と理由について通知させてい
ただくこともあります。あらかじめご了承ください。
本請求書にご記入いただいた個人情報は利用停止手続のみに利用し、これ以外の目的では利用いたしません。
デスク使用欄